化脓性妇科疾病的发病机制

目前，盆腔器官的炎症性疾病具有多种微生物起源，并且基于协同感染因子之间的复杂相互作用。

女性身体与男性不同，腹腔开放，通过阴道、宫颈管、宫腔和输卵管与外界环境相通，在一定条件下，感染可渗入腹腔。

描述了两种发病机制：第一种是来自生殖道下部的菌群上行感染，第二种是来自生殖器外病灶（包括肠道）的微生物传播。

目前，流行的理论是关于上行（管内）感染途径。

受损组织（侵入性干预、手术、分娩等造成的微损伤和大损伤）是感染的入口。厌氧菌从阴道和宫颈黏膜的邻近生态位侵入，部分来自大肠、外生殖器和皮肤；它们繁殖、扩散并引发病理过程。其他微生物的感染途径也具有上行感染的特征。

即使放置了宫内节育器，微生物也能通过毛细管效应沿着悬挂在阴道内的线传播。已有文献描述了严格厌氧菌通过精子或滴虫传播的途径，在这种情况下，它们相对容易进入子宫、输卵管和腹腔。

据研究数据，衣原体可从宫颈管侵入子宫体黏膜，并通过子宫内膜经宫颈管内进入输卵管。宫颈炎患者中，41%的子宫内膜可检测到衣原体；输卵管炎患者中，21%的输卵管可检测到衣原体，而女性子宫内膜炎的临床表现则缺失或轻微。

根据超微结构研究，该实验表明严重的粘液积聚并伴有水肿和纤毛上皮的脱落是沙眼衣原体感染导致的输卵管损伤的主要原因。

在炎症复杂且病程不利的情况下，研究人员尤其经常从输卵管中分离出沙眼衣原体，并将其与大肠杆菌和流感嗜血杆菌一起分离，形成多种微生物感染。基于此，作者得出结论，沙眼衣原体可被视为复杂严重感染病例中的“传播途径”。

研究表明，输卵管卵巢脓肿的形成是由于淋病球菌对输卵管和卵巢造成原发性损害后，沙眼衣原体再次侵袭所致。输卵管卵巢脓肿的发生分为两个阶段：第一阶段为输卵管损害并导致输卵管阻塞；第二阶段为输卵管在原有病变基础上发生继发性感染。

特定的病原体随后可能会与下生殖道的内源性菌群（革兰氏阳性和革兰氏阴性需氧菌以及厌氧菌）结合，导致疾病的进展和化脓性过程并发症的出现。

实验表明，肿瘤坏死因子（TNF）是炎症发病机制的重要组成部分，主要由巨噬细胞在接触沙眼衣原体时释放。

FM Guerra-Infante 和 S. Flores-Medina (1999) 在急性炎症患者的腹膜液中发现了 TNF（细胞因子），其中最常分离的微生物是沙眼衣原体。

在淋球菌损伤输卵管内皮的机制中，PA Rice 等人（1996）认为脂寡糖和戊糖聚糖在其中发挥了重要作用。这些胺类物质还能刺激多形核白细胞的趋化作用，而多形核白细胞的代谢产物会损伤组织。作者强调，应更加重视炎症发展的免疫机制研究。LSvenson（1980）认为，淋病奈瑟菌会损伤上皮细胞，其毒性比沙眼衣原体更强。

炎症发展过程中的免疫病理紊乱是一个极其复杂且动态的过程。这些紊乱通常表现为：在急性细菌或病毒性炎症过程初期，主要由细胞因子（某些白细胞介素、干扰素、TNF-肿瘤坏死因子等）以及细菌壁的多糖和胞壁肽（它们是B淋巴细胞和浆细胞的非特异性激活剂）发挥作用。因此，在全身感染过程开始后的1-2周内，可观察到B细胞通路的多克隆激活，同时伴有血清中不同种类、抗原特异性差异很大的抗体含量增加，其中包括多种自身抗体的合成和分泌病理性增加。

发病后7-10天或更长时间，特异性免疫反应（产生针对病原体及其代谢产物的抗体）和抗原特异性T细胞开始发挥重要作用。随着急性感染过程的消退，异克隆抗体的产生通常逐渐减少，同时针对感染源特异性抗原的抗体产生（滴度）增加。起初，观察到特异性免疫球蛋白M（Ig M）类抗体合成增加，两周后，该合成被相同抗原方向的免疫球蛋白G（Ig G）类抗体的合成所取代。特异性抗体主要通过调理作用、补体系统激活和抗体依赖性裂解等机制，帮助病原体从体内清除。在同一阶段，抗原特异性细胞毒性T淋巴细胞被激活和分化，从而选择性地破坏体内含有病原体的细胞。后者是通过启动基因决定的细胞死亡程序（细胞凋亡）或通过 T 淋巴细胞和自然杀伤细胞释放细胞溶解因子来实现的，这些细胞会破坏体内呈现病原体抗原片段的细胞膜。

急性期结束后，疾病可能转为慢性、缓慢发展，症状消失，或出现临床恢复，同时感染因子被完全清除。然而，大多数情况下，病原体在宿主生物体中持续存在，而微生物与大生物之间则建立了新的、近乎中性的关系。后者几乎是所有人类病毒（极少数例外）以及许多非病毒形式的微生物群落（例如衣原体、支原体等）的典型特征。相应的现象表现为持续性或潜伏性感染，并且很少伴有感染性病理的复发。

在免疫监视系统持续运作的条件下，微生物要想生存，需要采用复杂的策略来逃避宿主免疫系统的控制。这种策略基于一系列适应性机制，这些机制首先可以进行普遍性的免疫抑制，使其强度不足以清除病原体；其次，可以采用一些额外的机制，使微生物对免疫效应机制保持“隐形”，或诱导其产生耐受性；第三，可以扭曲宿主生物体的免疫反应，降低其抗菌活性。微生物的持续生存策略必然包括：一方面，普遍性的免疫抑制（严重程度不一），这种抑制可能持续终生；另一方面，会导致免疫效应环节的扭曲。

输卵管内膜炎的形态学特征是存在炎性浸润，主要由多形核白细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、浆细胞组成，在脓肿形成的情况下，还有脓性小体。

输卵管粘膜的炎症过程（输卵管内膜炎）蔓延至肌膜，出现充血、微循环障碍、渗出、血管周围浸润和间质水肿。

接下来，输卵管的浆液性覆盖物（输卵管周围炎）和卵巢的覆盖上皮（卵巢周围炎）受到影响，然后炎症蔓延至小骨盆的腹膜。

卵巢并不总是参与炎症过程，因为覆盖卵巢的生殖上皮可以作为阻止感染（包括化脓性感染）扩散的相当强大的屏障。

然而，卵泡破裂后，其颗粒膜会受到感染，引发化脓性卵巢炎，进而发展为输卵管脓肿。由于输卵管伞毛粘连和输卵管壶腹部粘连，会形成囊状“肿瘤”，内容物为浆液性（输卵管积水）或化脓性（输卵管积脓）。卵巢内的炎症（囊肿、脓肿）以及与之融合的输卵管积水和输卵管积脓，形成所谓的输卵管卵巢“肿瘤”，或炎性输卵管卵巢结构。

炎症过程的慢性化、进展和周期性加重是在输卵管肌肉组织瓦解，子宫附件血管深层功能和结构变化直至腺瘤性增生发展的背景下发生的。

当输卵管积水形成时，输卵管不仅会出现深层的形态变化，而且功能性变化也同样严重，因此，在这种情况下进行的任何重建手术都注定会失败。

大多数患者的卵巢会出现各种性质的囊性改变，从小型单发囊肿到大型多发囊肿。部分患者的囊肿内壁未保存完整或由未分化上皮构成。这些囊肿大多为卵泡囊肿，以及黄体囊肿。

慢性期的特征是存在浸润物——输卵管卵巢结构——导致组织纤维化和硬化。在急性期，输卵管卵巢结构体积显著增大，因此在实践中可以将其与急性期等同起来。

慢性化脓性输卵管炎频繁复发时，囊性结构感染的风险显著增加。由于输卵管-卵巢囊肿形成，且通常具有共同的腔体，因此更容易发生囊性结构感染。卵巢损伤几乎总是以脓肿的形式出现，而脓肿是由于囊肿化脓而形成的。只有这种机制才有可能发展成大型、多发性卵巢脓肿。

我们的研究表明，现代抗菌疗法已导致化脓性炎症的临床表现和形态学发生显著变化。渗出性炎症越来越少见。对于慢性化脓性炎症患者，原发病原体的作用并不显著。形态学变化主要在于消除了由多种微生物因素引起的任何差异。形态学特异性很难通过输卵管壁的结构变化特征和炎性浸润物的细胞组成来确定。结核性输卵管炎是一个例外，其黏膜和输卵管壁中常出现特异性肉芽肿。

第二种途径——微生物从生殖器外病灶（包括肠道）传播——极为罕见，但有必要记住这种可能性。

TN Hung up 等人报道了一例由沙门氏菌引起的处女盆腔脓肿（双侧化脓性输卵管炎和道格拉斯囊脓肿），证实了一种罕见的盆腔感染类型，该类型感染发生在患有胃肠炎的患者中，并伴有胃肠道微生物。E. Kemmann 和 L. Cummins（1993）也报道了一例由沙门氏菌引起的输卵管卵巢脓肿。该病例在脓肿手术前九个月出现了明显的感染。

现代抗菌疗法限制了化脓性感染病原体通过血源性和淋巴源性途径传播的可能性，这些途径目前仅在感染过程的普遍性中才具有重要意义。

WJHueston (1992) 报告称，除上行感染途径外，还存在其他感染途径。他观察了一名子宫切除术后6年出现输卵管卵巢脓肿的患者，排除了最常见的上行感染途径。该患者未合并阑尾炎或憩室炎。作者认为脓肿形成的来源是手术前阑尾的亚急性炎症。

N.Behrendt 等人（1994 年）描述了一个类似的病例。一名患者因子宫肌瘤接受子宫切除术后 9 个月出现输卵管卵巢脓肿。手术前，患者已使用宫内节育器 11 年。脓肿的病原体是以色列放线菌。

因此，总而言之，可以说损伤因子的多样性、炎症过程病原体的变化、各种治疗干预方法的使用（其中尤其要注意抗生素治疗）导致了化脓性炎症的经典临床和病理形态学特征的变化。

需要强调的是，化脓性炎症几乎总是基于其不可逆性。其不可逆性不仅源于上述形态学改变、其深度和严重程度，还源于功能障碍，而对于这些障碍，唯一合理的治疗方法是手术。

化脓过程的进程很大程度上取决于免疫系统的状态。

免疫反应是化脓性炎症发病机制中最重要的环节，很大程度上决定了疾病病程和转归的个体特点。

根据免疫细胞生化研究，80%患有慢性子宫附件炎症（非急性加重期）的女性可诊断为持续性潜伏性炎症过程，四分之一的患者存在或存在免疫缺陷状态的风险，需要接受免疫矫正治疗。长期反复炎症过程的结局是子宫附件化脓性炎症性疾病。

因此，在讨论妇科化脓性疾病的病因病机概念时，可以得出一定的结论。

1. 目前，任何生殖器部位的化脓性微生物群落都以伴生性为主，其中革兰氏阴性菌和厌氧菌是主要的破坏因素。与此同时，淋球菌作为输卵管内化脓过程的病原体，以及较少见的子宫和卵巢内化脓过程的病原体，不仅没有失去其重要性，反而由于伴随的微生物群落（尤其是性传播感染）而加剧了其侵袭性。
2. 在现代条件下，在积极抗菌治疗的背景下化脓和随后的组织破坏的进展是特征性的，因此，随着生殖器一个或另一个定位的炎症过程，中毒的程度和严重程度，以及发生脓毒症并发症的可能性，由于微生物群落的毒力和抵抗力的增加而显着增加。
3. 盆腔器官化脓性疾病患者的免疫系统功能低下不仅是严重炎症过程和长期治疗的结果，而且在许多情况下也是新的复发、加重和术后病情更严重的原因。
4. 在不久的将来，我们不应指望生殖器化脓性病变和术后化脓性并发症的数量会减少。这不仅是因为患有免疫病理学和生殖器外病变（肥胖、贫血、糖尿病）的患者数量增加，也是因为妇产科手术数量的显著增加。尤其值得注意的是，剖腹产、内镜手术和普外科手术的数量显著增加。

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