宫外孕

宫外孕无法足月妊娠，最终会破裂或退化。宫外孕是指胚胎着床于宫腔外，例如输卵管（其壁内部分）、宫颈、卵巢、腹部或骨盆。早期症状和体征包括盆腔疼痛、阴道出血和宫颈活动时压痛。如果输卵管破裂，可能会出现晕厥或出血性休克。诊断依据β-hCG水平和超声检查。治疗方法包括腹腔镜手术、开腹手术或肌注甲氨蝶呤。[ 1 ]

流行病學

宫外孕的发生率（总体而言，每100例确诊妊娠中发生2例）随孕妇年龄增长而增加。其他危险因素包括盆腔炎病史（尤其是沙眼衣原体感染）、输卵管手术、既往宫外孕（复发风险为10%）、吸烟、接触己烯雌酚以及既往人工流产。使用宫内节育器 (IUD) 的妊娠率较低，但其中约5%为宫外孕。宫外孕和宫内妊娠的发生率仅为每10,000-30,000例妊娠中1例，但在接受过促排卵或辅助生殖技术（如体外受精和输卵管内配子移植 (GIFT)）的女性中更为常见；在这种情况下，发生宫外孕的概率为1%或更低。

根据现有数据，95%的宫外孕发生在输卵管壶腹部、漏斗部和峡部。罕见情况下，胚胎着床于宫颈、剖宫产疤痕、卵巢、腹腔和小骨盆。宫外孕破裂会导致出血，出血量可能缓慢，也可能剧烈，足以引发失血性休克。腹腔内出血可导致腹膜炎。

据估计，普通人群中异位妊娠的发生率为 1% 至 2%，而使用辅助生殖技术的患者中则为 2% 至 5%。[ 2 ] 输卵管外着床的异位妊娠占所有异位妊娠的不到 10%。[1] 剖宫产疤痕处异位妊娠占所有异位妊娠的 4%，在至少进行过一次剖宫产的女性中，每 500 例妊娠中就有 1 例发生该情况。[ 3 ] 间质部异位妊娠占所有异位着床部位的约 4%，其发病率和死亡率比其他异位着床部位高出 7 倍。

風險因素

与宫外孕相关的危险因素包括孕妇年龄较大、吸烟、宫外孕史、输卵管损伤或输卵管手术、既往盆腔感染、DES 暴露、宫内节育器使用和辅助生殖技术。

高龄会增加异位妊娠的风险。年龄较大的输卵管功能可能相对较弱，导致卵母细胞运输延迟。有过异位妊娠史的女性，其风险比一般人群高出十倍。计划进行体外受精的女性，如果同时发生宫内妊娠（即所谓的异位妊娠），则发生异位妊娠的风险更高。对于计划进行体外受精的女性，发生异位妊娠的风险估计为1:100。对于寻求体外受精的女性，发生异位妊娠的风险估计为1:100。

症狀 宫外孕

宫外孕的症状多种多样。大多数患者报告有盆腔疼痛，有时伴有痉挛、阴道出血或两者兼有。月经可能闭经，也可能准时来潮。子宫破裂的特点是突然剧烈疼痛，伴有昏厥或出血性休克或腹膜炎的症状和体征。子宫残角异位妊娠更容易出现快速出血。

可出现宫颈举痛、单侧或双侧附件压痛或附件肿胀。子宫可轻度增大，但增大程度低于根据末次月经日期估计的程度。

並發症和後果

妊娠早期出现症状且检查提示有宫外孕的女性，接受甲氨蝶呤治疗时存在胎儿活力受损的风险。[ 4 ] 对于接受单剂量甲氨蝶呤治疗的女性，如果 hCG 水平在第 4 至 7 天没有下降 15%，则治疗失败的风险很高，需要进行第二疗程。如果宫外孕位于宫颈，出现阴道出血和盆腔疼痛的女性可能被诊断为流产。患者可能有宫颈宫外孕，因此在进行扩张和刮宫时会有出血和潜在血流动力学不稳定的风险。治疗并发症会导致治疗失败，因为女性可能出现或发展为血流动力学不稳定，即使早期进行手术干预，也可能导致死亡。

診斷 宫外孕

经阴道超声是诊断疑似宫外孕的关键。确诊需要进行一系列经阴道超声检查、血清hCG测定或两者联合检查。宫内妊娠在超声上的第一个标志是位于蜕膜内的偏心小腔。腔周围会形成两圈组织，形成“双蜕膜征”。该征象通常在妊娠5周时通过腹部超声检查可见。此时卵黄已可见，但需要经阴道超声检查才能识别。胚胎极在妊娠约6周时可通过经阴道检查可见。子宫肌瘤或高体重指数可能会限制超声检测早期宫内妊娠的准确性。MRI在极端情况下可能有用，例如存在较大的阻塞性子宫肌瘤；然而，其敏感性和特异性需要进一步研究，并且需要注意钆造影剂暴露的潜在风险。

确诊宫外孕的最佳方法是通过超声检查检测到宫腔外的胎儿心跳。检测不到胎儿心跳可能会产生误导，但并非所有宫外孕病例都能出现胎儿心跳。宫外孕的其他特征包括在宫外检测到有或无卵黄囊，或检测到复杂的附件肿块（除了典型的出血性黄体外观）。当放射学检查不能充分证实宫外孕的存在时，可以通过诊断性腹腔镜检查直接观察可疑肿块。直接腹腔镜检查可能会漏诊非常小的宫外孕、宫颈妊娠或位于剖宫产疤痕内的妊娠。

任何育龄妇女，无论其性生活史、避孕史和月经史如何，出现盆腔疼痛、阴道出血、不明原因晕厥或出血性休克等症状，都应怀疑为宫外孕。临床检查（包括盆腔检查）无法提供足够的信息。诊断需要检测尿液中的 hCG，这种方法对 99% 的妊娠（宫外孕和宫内妊娠）检测灵敏度高。如果尿液 hCG 检测为阴性，且临床数据无法确诊宫外孕，并且症状没有复发或恶化，则无需进行进一步检查。如果尿液检测为阳性或临床检查提示宫外孕，则应进行血清 hCG 定量测定和盆腔超声检查。如果定量指标低于 5 mIU/ml，则可以排除宫外孕。提示宫外孕的超声检查结果（报告率为16-32%）包括：复杂（实性囊性混合）肿块，尤其见于附件；子宫直肠陷窝内有游离液体；经阴道检查子宫内未见妊娠囊，尤其当hCG水平高于1000-2000 mIU/mL时。宫内未见妊娠囊且hCG水平高于2000 mIU/mL提示存在宫外孕。经阴道超声和彩色多普勒超声检查可提高诊断准确性。

如果异位妊娠可能性不大且患者情况良好，可在门诊连续测量hCG。hCG水平通常每1.4-2.1天翻一番，直至第41天；对于异位妊娠（以及人工流产），此时hCG水平可能低于预期，且通常翻倍速度较慢。如果初步评估或连续hCG测量提示异位妊娠，可能需要进行诊断性腹腔镜检查以确诊。如果诊断不明，可以测量孕酮水平；如果孕酮水平为5 ng/mL，则不太可能存在宫内妊娠。

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鑑別診斷

异位妊娠需要考虑的重要鉴别诊断包括卵巢内扭转、输卵管卵巢脓肿、阑尾炎、黄体出血、卵巢囊肿破裂、先兆流产、不全流产、盆腔炎和泌尿系结石。患者的病史和临床表现时的血流动力学状态将影响这些鉴别诊断的顺序以及排除这些诊断所需的检查。

治療 宫外孕

对于血流动力学稳定的异位妊娠女性，肌肉注射或腹腔镜下注射甲氨蝶呤是安全有效的治疗方法。具体治疗方法取决于患者的临床表现、实验室和放射学数据，以及患者在权衡每种手术的风险和益处后做出的知情选择。hCG 水平相对较低的患者可能适合单剂量甲氨蝶呤治疗方案。hCG 水平较高的患者可能需要双剂量方案。有文献表明，甲氨蝶呤治疗不会对卵巢储备或生育能力产生不利影响。应监测 HCG 水平，直至甲氨蝶呤给药后达到无妊娠水平。

也会进行失血性休克的治疗；血流动力学不稳定的患者需要立即进行剖腹手术。对于代偿期患者，通常进行腹腔镜手术；但有时也需要进行剖腹手术。如果可能，通常会使用电外科设备或激光进行输卵管切开术以保留输卵管并取出受精卵。输卵管切除术适用于复发性异位妊娠以及妊娠长度超过 5 厘米、输卵管严重受损且不打算将来生育的情况。仅切除输卵管无法修复的受损部分可增加输卵管修复恢复生育能力的机会。输卵管可以在手术中修复，也可以不修复。在残角子宫妊娠后，输卵管和受累卵巢通常可以保留，但有时无法修复，需要进行子宫切除术。

当无法使用甲氨蝶呤（例如，当 hCG 水平 > 15,000 mIU/mL 时）或甲氨蝶呤治疗无效时，需要手术治疗异位妊娠。当患者出现以下任何情况时，均需手术治疗：腹腔内出血的征象、提示存在持续可分离异位肿块的症状，或血流动力学不稳定。

手术治疗，包括输卵管造口术或输卵管切除术，应根据临床情况、输卵管受损程度以及保留未来生育功能的意愿进行。简而言之，输卵管切除术是指部分或全部切除输卵管。输卵管造口术或输卵管切开术是指通过切开输卵管切除异位妊娠，并使其保留在原位。

預測

宫外孕对胎儿来说是致命的，但如果在破裂前得到治疗，产妇死亡率非常低。在美国，宫外孕占妊娠相关产妇死亡的9%。

β-hCG 水平相对较低的患者，单剂量甲氨蝶呤治疗的成功率可能更高。[ 9 ] 异位妊娠的进展程度越高，单剂量甲氨蝶呤治疗的有效性就越低。急诊就诊或血流动力学不稳定的患者，在围手术期发生病情恶化（例如出血性休克或其他并发症）的风险更高。预后取决于早期识别和及时干预。输卵管保留的生育结局仍存在争议，一些数据显示，输卵管切除术和输卵管保守治疗的宫内妊娠率并无显著差异。[ 10 ]

来源

1. Panelli DM，Phillips CH，Brady PC。输卵管和非输卵管异位妊娠的发病率、诊断及治疗：综述。《生育研究与实践》2015；1：15。
2. Carusi D. 不明部位妊娠：评估与处理。《围产期医学杂志》2019年3月;43(2):95-100。
3. Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E, Nesbitt-Hawes E, Deans R, Abbott J. 剖宫产瘢痕妊娠：治疗方案的系统评价。《微创妇科杂志》2017年9月-10月;24(6):915-925。
4. Chukus A, Tirada N, Restrepo R, Reddy NI. 异位妊娠罕见着床部位：超越复杂附件肿块的思考。Radiographics。2015年5月-6月;35(3):946-59。
5. Boots CE, Hill MJ, Feinberg EC, Lathi RB, Fowler SA, Jungheim ES. 甲氨蝶呤不影响卵巢储备或后续辅助生殖技术结局。《辅助生殖与遗传学杂志》，2016年5月；33(5):647-656。
6. 美国妇产科医师学会实践公报委员会——妇科。ACOG实践公报第193号：输卵管异位妊娠。《妇产科杂志》2018年3月;131(3):e91-e103。
7. Hsu JY，Chen L，Gumer AR，Tergas AI，Hou JY，Burke WM，Ananth CV，Hershman DL，Wright JD。异位妊娠的处理存在差异。 Am J Obstet Gynecol。 2017 年 7 月；217(1)：49.e1-49.e10。
8. Bobdiwala S, Saso S, Verbakel JY, Al-Memar M, Van Calster B, Timmerman D, Bourne T. 不明位置妊娠的诊断方案：系统评价与荟萃分析。BJOG。2019年1月;126(2):190-198。
9. 产科：国家指南/编辑。GM Savelyeva、GT Sukhikh、VN Serov、VE Radzinsky。- 第二版，修订版。和附加 - 莫斯科：GEOTAR-Media，2022 年。