宫内肺炎

宫内肺炎是胎儿和新生儿的急性传染病；它是由于宫内感染而发生的，影响肺的呼吸部分，包括肺泡腔和间质。

该疾病可能是先天性全身感染过程的表现之一，伴随肝脾肿大、皮肤和粘膜皮疹、中枢神经系统损害以及先天性感染的其他症状：脉络膜视网膜炎（风疹和弓形虫病）；骨骼变化（梅毒）等。宫内肺炎可能作为一种独立的疾病发生，由胎儿肺部的宫内感染引起。

宫内肺炎的发病率为每1000个活产婴儿1.79个。

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什么原因导致宫内肺炎？

宫内肺炎的发生原因取决于感染途径。

在胎儿血源性胎盘感染中，肺炎最常由TORCH感染病原体引起：弓形虫、风疹病毒、人型巨细胞病毒、单纯疱疹病毒以及梅毒螺旋体和单核细胞增生李斯特菌。通常，在这种情况下，宫内肺炎是先天性全身感染过程的一部分，并在出生后72小时内发生。

宫内肺炎（由产前感染引起）的主要病原体被认为是定植于母亲生殖道的微生物：B组链球菌、沙眼衣原体、革兰氏阴性肠道细菌（大肠杆菌、克雷伯菌属）。较少见的病原体包括支原体和解脲脲原体。

B组链球菌是先天性肺炎最常见的病因（约占50%）。据国外研究人员统计，15%-25%的孕妇（主要定植于胃肠道和泌尿生殖系统）感染B组链球菌，约1%的病例会导致胎儿在母体内感染。分娩期间长时间缺水、母亲发热、绒毛膜羊膜炎以及早产都会显著增加感染风险。宫内肺炎主要由I型和II型血清型引起。III型B组链球菌很少引起宫内肺炎，通常在出生后第二周发病，且为后天获得性感染。

单核细胞增生李斯特菌可导致宫内肺炎。它们常见于未经高温消毒的牛奶和乳制品中，尤其是酸奶油和软奶酪。在几乎健康的人群中，它们通常不会引起疾病。李斯特菌病主要见于免疫缺陷的孕妇及其胎儿和新生儿。由于李斯特菌病、绒毛膜羊膜炎、呼吸道（流感样）或肠道李斯特菌病的感染，后代会通过母体垂直传播而感染。

革兰氏阴性菌（大肠杆菌、克雷伯氏菌、葡萄球菌）很少是宫内肺炎的病原体。

沙眼衣原体是一种通过性传播的专性细胞内寄生虫。据俄罗斯研究人员称，近26%的产妇出现活动性感染的症状，这可能导致胎儿感染。感染后，13%-33.3%的病例会发展为呼吸系统衣原体感染，10%-20%的病例会发展为宫内肺炎。

解脲脲原体在宫内肺炎病因学中的作用长期以来一直存在争议。然而，近年来积累的数据表明，该病原体能够导致新生儿疾病。

生殖器支原体（M. hominis）仅会导致特殊群体患者患肺炎：接受免疫抑制治疗的极度早产儿和新生儿。

大多数宫内肺炎发生在出生后的最初 3-6 天内，但支原体肺炎（7 天）和衣原体肺炎（3-6 周）除外。

对于体重不足1500克的早产儿，肺炎可由人巨细胞病毒（cytomegalovirus）、单纯疱疹病毒（herpes simplex virus）、水痘带状疱疹病毒（chickenpox virus）和肠道病毒（enteroviruses）引起。

风险因素

• 母亲怀孕期间的感染性疾病（泌尿系统损害，肠道损害，阴道炎，外阴阴道炎等）。
• 产妇发烧。
• 临产妇女的绒毛膜羊膜炎、宫颈炎、阴道炎、子宫内膜炎。
• 胎儿宫内缺氧，分娩时窒息。
• 吸入综合征（尤其是新生儿胎粪吸入综合征）。
• 早产、呼吸窘迫综合征（RDS）、心肺适应受损。

宫内肺炎是如何发生的？

以下因素在宫内肺炎的发展中起着重要作用：

• 母亲泌尿和生殖系统的感染性和炎症性疾病（子宫内膜炎等）；
• 胎儿的妊娠成熟度、表面活性物质系统和支气管肺器官的状态、支气管树的畸形、先前的宫内缺氧、分娩时窒息、胎粪、羊水吸入等。该疾病是由于在怀孕的最后几天或几周内病原体通过血源性进入胎儿体内，或由于羊水进入肺部而感染肺部（感染子宫内膜炎、绒毛膜羊膜炎等），或当产道中的感染性内容物被吸入时而发展而来的。

由于肺组织的功能、形态和免疫学不成熟，早产、SDR、心肺适应受损和胎儿缺氧促进了感染过程的发展。

所有病例均可见双侧肺损伤（肺泡和肺间质）。出生后可出现高碳酸血症、低氧血症、混合性酸中毒和缺氧，表面活性物质合成障碍导致肺不张、肺实质水肿和肺内压升高。由于缺氧、酸中毒和微循环障碍的进展，多器官衰竭进展迅速（首先是心肺，然后是其他器官）。

B组链球菌引起的宫内肺炎的特征是呼吸系统疾病和透明膜病的结合。两种机制被认为是其形成的主要因素：

• 微生物影响肺泡肺细胞和毛细血管内皮细胞，导致血浆蛋白渗出到肺泡，随后形成纤维蛋白沉积和透明膜形成；
• 由补体成分 C3 和纤维蛋白团块组成的免疫复合物会损害肺组织。

通常，在出生后的最初 24 小时内，肺间质组织会发生炎症反应，并形成多个小的、弥漫分布的肺不张。

宫内肺炎的症状

新生儿出生后数小时内即可出现呼吸短促、呼吸时胸部辅助呼吸肌参与、呼吸暂停和紫绀发作、口腔分泌泡沫样分泌物等症状。Silverman评分为4-6分。嗜睡加重、皮肤苍白（常呈紫绀色）、心动过速、肝脏增大。常出现硬肿和出血。肺炎会伴随全身状况明显恶化：患儿变得嗜睡或不安，食欲下降，出现反流、呕吐、胀气、肠道紊乱，并伴有心血管功能不全和中枢神经系统功能障碍的症状。

对于早产儿，临床表现的特点是中枢神经系统抑制症状明显，呼吸衰竭加重（眶周和口周发绀，出现呼吸暂停发作）；体重下降。

B组链球菌引起的肺炎主要见于早产儿，最常发生于出生后24-72小时内。患者可观察到呼吸困难加重和呼吸节律紊乱（呼吸暂停、喘息）。其特征性表现为喘息、呼气声嘈杂、胸腔积液、弹性下降、弥漫性紫绀和进行性低氧血症。X线检查可发现支气管充气造影、网状结节（由多个小肺不张引起）以及间质炎性浸润。

非阴性菌引起的肺炎症状严重：伴有发热、呼吸暂停、血流动力学紊乱、呼吸窘迫综合征、肺动脉高压、感染性中毒性休克。X线检查可发现类似透明膜综合征的体征——网状结节状结构。

李斯特菌病宫内肺炎没有任何临床或放射学特征。

衣原体宫内肺炎通常在出生后3-6周发病。半数病例在发病前出现结膜炎（通常在出生后5-15天发现）。其特征为无发热、亚急性低症状起病、干咳（断续性咳嗽）和支气管阻塞综合征。

无中毒症状。体格检查发现肺部轻微改变。X线片显示双侧弥漫性不均匀浸润，以间质成分为主。外周血常规分析有时可发现中度嗜酸性粒细胞增多。

解脲支原体宫内肺炎通常发生在出生后第二周，其母亲患有特定感染。临床表现发展缓慢是其特征。可能唯一典型症状是持续干咳。放射学特征亦不典型，仅显示双侧肺损伤，伴有浸润性不均匀局灶阴影。外周血常规检查可能无异常。

宫内肺炎的诊断

诊断依据如下：确定母亲病史中发生宫内肺炎的危险因素、出生后几个小时内呼吸困难加重（每分钟 > 50 次）、体温升高 > 38.5°C、典型的放射学发现。

体格检查。叩诊有时可见肺根区鼓膜炎，肺下部、下外侧叩诊音缩短；听诊可闻及捻发音和细小的泡音。但需要注意的是，上述听诊现象最常发生在发病第4-7天，幼儿叩诊音缩短有时完全消失。

胸部X光检查。通过检测以下变化可以确诊：

• 散在的支气管周围局灶性浸润；
• 在增强的支气管血管模式和肺气肿膨胀的肺野背景下出现局部阴影。

外周血常规检查。宫内肺炎常表现为白细胞增多（>10-12x10 ⁹ /l）或减少（<3x10 ⁹ /l）；中性粒细胞增多，中性粒细胞指数（未成熟细胞数与中性粒细胞总数之比，正常值<0.2）增高，白细胞公式左移；血小板减少。

生化分析及血液酸碱平衡研究。该疾病的特征是混合性酸中毒、血氧饱和度降低。生化血液检查结果显示肝酶活性、肌酐和尿素浓度中度升高，以及血液电解质成分改变。

细菌学（支气管吸出物培养、IFI、PCR）、病毒学（IFI、PCR）和血清学研究（检测病毒、细菌、衣原体、支原体的抗体）。有时可从患儿的血液和脑脊液中分离出B组链球菌（如果宫内肺炎伴有链球菌性脑膜炎，则可能出现后者）。一种更快速、更准确、更灵敏的方法是检测血液和脑脊液中的链球菌抗原。在尿液和粪便中检测细菌或其抗原无诊断价值。

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鉴别诊断

一旦怀疑是宫内肺炎，应立即进行鉴别诊断，因为其临床表现与其他疾病相似，只是治疗策略不同：

• 由于表面活性剂缺乏而导致的 SDR；
• 胎粪吸入；
• 气胸;
• 肺部和胸部其他器官的先天性畸形（肺叶气肿，Wilson-Mikity综合征，肺缺损，膈疝）；
• 胸腺瘤。

对于鉴别诊断，既往病史至关重要（例如早产、产程不顺、出生窒息、阿普伽评分低、Silverman评分高）。然而，胸部X光检查结果起着决定性作用，有助于高度可靠地鉴别上述情况。如有必要（例如，合并肺炎的胎粪吸入），应每1-3天动态进行一次胸部X光检查。对于重症病例，例如使用机械通气的患儿，除进行X光检查外，建议对气管支气管抽吸物进行细胞学和微生物学检查。

外周血检查结果起辅助作用，但白细胞数量的增加或减少、中性粒细胞指数>0.3 表明存在感染过程。

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宫内肺炎的治疗

一般原则 - 建立保护制度：必须将早产儿放置在医疗孵化器（孵化器）中，并提供额外的氧气混合物（15-40％），温度和湿度根据孩子的成熟度确定。

喂养方法（喂养量、频率和方法）的选择应根据病情严重程度、伴随疾病、机体成熟度以及吸吮和吞咽反射的严重程度进行。母乳喂养是绝对首选。如果无法自然喂养，则建议进行肠外营养。混合喂养的量应根据发烧、呼吸急促、呕吐和腹泻造成的损失进行调整。

氧疗是宫内肺炎治疗的必需组成部分；它是根据孩子的呼吸功能状况进行的。

抗菌处理

尽早（在推定诊断阶段）开出经验性抗菌治疗是宫内肺炎的主要治疗类型。

该病病原体的特殊性使其在出生后6天内出现症状，因此首选药物为氨苄西林与氨基糖苷类（奈替米星或阿米卡星）的组合。如果治疗开始后48小时没有起效，则可使用第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松），并可能与氨基糖苷类药物联合使用。

B组链球菌对氨基青霉素和大多数头孢菌素类药物敏感（头孢西丁除外：有时会检测到耐药性）。β-内酰胺类药物的作用会被氨基糖苷类药物增强。鉴于上述情况，对于疑似B组链球菌引起的肺炎，最常见的治疗方案是氨苄西林与阿米卡星或奈替米星联合使用（头孢噻肟或头孢呋辛可代替β-内酰胺类药物）。

治疗宫内肺炎的主要药物，根据患者的年龄和体重确定剂量和给药频率

抗生素	给药途径	0-4周，体重<1200克	第一周		7天及以上儿童
			体重1200-2000克	体重>2000克	体重1200-2000克	体重>2000克
氨基糖苷类
阿米卡星	静脉注射、 肌肉注射	每 48 小时 18 mg/kg，持续 1 周，然后每 36 小时 15 mg/kg	18 mg/kg 每36小时一次	每24小时15 mg/kg	每24小时15 mg/kg	每24小时15 mg/kg
庆大霉素 妥布霉素 奈替米星	静脉注射、 肌肉注射	每 48 小时服用 5 毫克，持续 1 周，然后每 36 小时服用 4 毫克	每36小时4.5毫克	每24小时4毫克	每24小时4毫克	每24小时4毫克
糖肽
万古霉素	静脉注射	每24小时15 mg/kg	每12-18小时10-15毫克/千克	每8-12小时10-15毫克/千克	每8-12小时10-15毫克/千克	每6-8小时10-15 毫克/千克
大环内酯类
红霉素	雷戈斯	10 mg/kg 每12小时一次	10 mg/kg 每12小时一次	10 mg/kg 每12小时一次	10 mg/kg 每8小时一次	10 mg/kg 每8小时一次
噁唑烷酮
利奈唑胺	静脉注射	每8-12小时10毫克/千克	每8-12小时10毫克/千克	每8-12小时10毫克/千克	10 mg/kg 每8小时一次	10 mg/kg 每8小时一次

青霉素
氨苄西林	静脉注射、 肌肉注射	每12小时25-50毫克/千克	每12小时25-50毫克/千克	每8小时25-50毫克/千克	每8小时25-50毫克/千克	每6小时25-50毫克/千克
苯唑西林	静脉注射、 肌肉注射	25 mg/kg 每12小时一次	每12小时25-50毫克/千克	每8小时25-50毫克/千克	每8小时25-50毫克/千克	每6小时25-50毫克/千克
第二代头孢菌素
头孢呋辛	静脉注射、 肌肉注射	每12小时25-50毫克/千克	每12小时25-50毫克/千克	每8或12小时25-50 mg/kg	每8小时25-50毫克/千克	每8小时25-50毫克/千克
第三代头孢菌素
头孢噻肟	静脉注射、 肌肉注射	50 mg/kg 每12小时一次	50 mg/kg 每12小时一次	每8或12小时50mg/kg	50 mg/kg 每8小时一次	50 mg/kg，每6或8小时一次
头孢他啶	静脉注射、 肌肉注射	每12小时30-50毫克/千克	每12小时30-50毫克/千克	每8或12小时30-50毫克/千克	50 mg/kg 每8小时一次	50 mg/kg 每8小时一次
头孢曲松	静脉注射、 肌肉注射	每24小时50 mg/kg	每24小时50 mg/kg	每24小时50 mg/kg	每24小时50 mg/kg	每24小时50-75毫克/千克

治疗李斯特菌病宫内肺炎——氨苄西林联合氨基糖苷类（奈替米星、阿米卡星）。

如果肺炎是由其他病原体引起的（最好通过其他研究方法证明），则可使用其他抗菌药物组：

• 革兰氏阴性细菌——第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶）单独使用或与氨基糖苷类药物联合使用；
• 葡萄球菌-单独使用苯唑西林、万古霉素或利奈唑胺，或与氨基糖苷类（阿米卡星、奈替米星）联合使用。

支原体、脲原体和衣原体对氨苄西林和氨基糖苷类不敏感；在这种情况下，需要口服大环内酯类药物（螺旋霉素、阿奇霉素）或静脉注射大环内酯类药物（红霉素）。

不幸的是，识别病原体需要一定的时间，因此，在治疗具有发生肺部非典型炎症过程的高风险因素（流产；慢性输卵管卵巢炎，诊断为母亲泌尿生殖系统感染）的早产儿时，建议除了使用β-内酰胺类和氨基糖苷类药物外，还应立即使用大环内酯类抗生素。

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免疫疗法

宫内肺炎，尤其是早产儿的宫内肺炎，总是在短暂性体液免疫缺陷的背景下发展，因此，在严重的情况下，必须进行免疫治疗（与抗生素一起使用） - 尽早（在治疗的第 1-3 天）注射人免疫球蛋白（最好是五球蛋白）。

药物每日或隔日服用，标准剂量（500-800毫克/公斤体重），最低疗程为2-3次，必要时可增至5次。治疗目标是使患者血药浓度达到800毫克以上。Intraglobin和Octagam对重症院内肺炎有良好疗效。国产静脉注射免疫球蛋白的疗效与国外类似物并无显著差异，但副作用（过敏性皮疹、高热）更常见。

许多研究人员建议在急性中毒症状消退期间开出利可匹德处方。

对症治疗

对症治疗药物的选择取决于疾病的表现，但几乎总是使用粘液溶解剂，其中氨溴索被认为是最佳选择。它能溶解支气管分泌物，还能促进二级肺泡细胞合成表面活性剂，并减缓其分解。根据患儿的具体情况，该药物可口服或通过雾化器或储雾罐吸入。

参考

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