脓毒症休克的症状非常典型。个体症状的严重程度取决于休克的阶段、病程持续时间、各器官的损伤程度以及休克所针对的疾病。
感染性休克发生得很突然,最常见于手术或感染部位的任何操作之后,为微生物或其毒素“突破”进入患者血液创造了条件。
休克发生前通常出现高热。体温升高至39-41°C,持续1-3天,随后急剧下降2-4°C至低热、正常或低于正常体温,并伴有反复寒战。
脓毒症休克的主要症状是血压下降,与先前失血无关或与失血无关。在休克的高动力期或“热期”,收缩压降至10.6-12.0 kPa(80-90 mm Hg)。血压不会长时间维持在这个水平:从15-30分钟到1-2小时。因此,休克的高动力期有时会被医生忽视。脓毒症休克的低动力期或“冷期”的特点是血压下降幅度更大、持续时间更长(有时甚至低于临界值)。一些患者可能会出现短期缓解。这种情况持续数小时至数天。
随着血压下降,会出现明显的心动过速,心率最高可达每分钟120-140次。休克指数(脉搏率除以收缩压的商)通常超过1.5,正常值为0.5。这表明血细胞比容(BCC)下降较快。
脓毒症休克的症状早期表现为严重的呼吸困难,呼吸频率为每分钟30至60次。呼吸急促不仅表明组织酸中毒加重,也提示有“休克”肺形成。
以下症状通常出现在所有患者身上,是中枢神经系统最为多样的表现:欣快感、兴奋、定向障碍、谵妄、幻听,以及嗜睡和无力。中枢神经系统紊乱出现较早,通常在血压下降之前出现。
皮肤充血干燥很快会转为苍白、冰冷、出粘稠的冷汗。常伴有痱子疱疹。肝功能衰竭时,皮肤会出现黄疸。后期会出现面部、胸部、腹部和四肢屈肌表面的肢端红细胞增多症和瘀点性皮疹。
大多数女性报告的疼痛症状不规律,且疼痛部位各异:上腹部、下腹部、四肢、腰部、胸部、头痛。疼痛的发生与身体不同部位(肌肉、黏膜)的血液供应受损和出血有关。
近一半的患者会出现呕吐症状。随着休克的进展,由于胃黏膜局部坏死出血,呕吐物会呈现“咖啡渣”状。
脓毒症休克的临床表现常伴有急性肾衰竭和呼吸衰竭的症状,以及因DIC综合征进展而导致的出血。
休克最危险的并发症是急性肾衰竭。休克早期肾功能受损,表现为少尿:每小时尿量不足30毫升。在急性肾衰竭初期,由于皮质血管痉挛和全身低血压,肾小球的滤过能力受损。病理过程的进一步发展(血管痉挛、淤滞并发展为淤泥综合征、微血栓形成)导致局部缺氧加重和肾单位受损。肾单位受损程度决定了少尿或无尿的发生。最严重的急性肾衰竭伴有肾皮质坏死。
半数脓毒症休克患者会出现急性肾衰竭的临床症状。除了少尿之外,急性肾衰竭还表现为氮质血症迅速加重、电解质紊乱(主要表现为高钾血症)以及血液酸碱平衡(ABS)改变。患者会出现嗜睡、倦怠、压抑等症状。患者会出现心脏部位疼痛、呼吸急促加剧、心律失常,有时还会出现心动过缓。阵挛性癫痫发作也可能伴随出现。此阶段最大的危险是心脏骤停。如果预后良好,患者将进入利尿恢复的下一阶段,在此期间会出现电解质紊乱和低钾血症。
脓毒症休克的另一个同样严重的并发症是急性呼吸衰竭。所有患者在休克过程中都会出现肺部呼吸功能障碍。然而,间质性肺水肿并没有明显的临床表现。现有的呼吸困难通常被评估为代谢性酸中毒的代偿反应。物理方法只能诊断出肺泡内水肿这种晚期疾病,而这种疾病会立即危及患者的生命。
感染性休克的一个非常危险的并发症可能是子宫出血 - 这是消耗性凝血病阶段的 DIC 综合征的表现。
除了上述脓毒症休克的“热”期和“冷”期外,还存在第三个阶段——“不可逆性”或“继发性”休克。第三阶段表现为无尿、呼吸衰竭、心脏衰竭以及昏迷,这是细胞缺氧和无氧糖酵解延长的表现,表现为代谢性酸中毒和血液中乳酸水平升高。
感染性休克对患者而言具有致命危险,因此及时(即早期)诊断至关重要。时间因素在此类休克中起着决定性作用,因为体内不可逆的变化发生得非常早:通常在6-8小时内,少数情况下为10-12小时。诊断主要基于以下临床表现:
- 体内存在脓毒症病灶。
- 高烧并经常发冷,随后体温急剧下降。
- 血压下降与出血量不成比例。
- 心动过速。
- 呼吸急促。
- 意识障碍。
- 腹部、胸部、四肢、腰部疼痛,头痛。
- 尿量减少直至无尿。
- 瘀点皮疹,皮肤区域坏死。