儿童自闭症

儿童自闭症（同义词：自闭症、婴儿自闭症、婴儿精神病、坎纳综合征）是一种普遍的发育障碍，在三岁之前表现为所有类型的社交互动、沟通和有限的重复行为的功能异常。

自闭症的症状在出生后的最初几年出现。大多数儿童的病因不明，但一些迹象表明存在遗传因素；部分儿童的自闭症可能是由器质性病变引起的。诊断基于儿童的发育史和对儿童发育的观察。治疗包括行为疗法，有时也包括药物治疗。

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流行病學

自闭症是一种发育障碍，是广泛性发育障碍中最常见的一种，每10,000名儿童中约有4-5例。男孩患自闭症的几率约为男孩的2-4倍，且病情更为严重，通常有家族病史。

鉴于这类疾病的临床表现差异巨大，许多人也将对立违抗性障碍（ODD）称为自闭症谱系障碍。过去十年，自闭症谱系障碍的认知度迅速提升，部分原因是诊断标准的改变。

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原因 儿童自闭症

大多数自闭症谱系障碍病例与脑损伤疾病无关。然而，有些病例的发生与先天性风疹、巨细胞病毒感染、苯丙酮尿症和脆性X染色体综合征有关。

强有力的证据已经发现，支持遗传因素在自闭症发展中的作用。患有 ASD 儿童的父母生育出患有 ASD 的孩子的风险要高出 50-100 倍。同卵双胞胎患自闭症的几率很高。涉及自闭症患者家属的研究表明，几个基因区域是潜在的目标，包括与神经递质受体（GABA）编码和中枢神经系统结构控制（HOX 基因）相关的区域。也有人认为外部因素（包括疫苗接种和各种饮食）也起着作用，尽管这尚未得到证实。大脑结构和功能异常很可能是自闭症发病机制的主要基础。一些自闭症儿童脑室扩大，一些儿童小脑蚓部发育不全，还有一些儿童脑干核异常。

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發病

自闭症最早由利奥·坎纳（Leo Kanner）于1943年在一群儿童中发现，这些儿童的特征是孤独感，这种孤独感并非与退缩到幻想世界有关，而是社会意识发育障碍。坎纳还描述了其他病理表现，例如言语发育迟缓、兴趣有限和刻板印象。目前，自闭症被认为是一种中枢神经系统发育障碍的疾病，其表现通常在儿童早期（通常在3岁之前）开始。目前，自闭症与罕见的儿童精神分裂症有明确的区分，但自闭症的关键缺陷尚未确定。基于智力、符号或认知执行功能缺陷理论的各种假设随着时间的推移仅得到部分证实。

1961年，自闭症患者被发现血液中血清素（5-羟色胺）水平升高。后来发现，这是由于血小板中血清素水平升高所致。最近的研究表明，使用选择性血清素再摄取抑制剂治疗可以降低部分患者的刻板行为和攻击性，而大脑血清素水平下降则会增加刻板行为。因此，血清素代谢调节紊乱或许可以解释自闭症的某些表现。

自闭症被认为是一系列障碍，最严重的病例会表现出一些典型的症状，例如言语发育迟缓、沟通障碍以及早年形成的刻板行为。75% 的自闭症病例伴有智力障碍。与之相反的自闭症包括阿斯伯格综合征、高功能自闭症和非典型自闭症。

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症狀 儿童自闭症

自闭症通常在出生后第一年发病，且通常在3岁前就已显现。该障碍的特征包括：与他人互动异常（例如，缺乏依恋、无法与人亲密接触、对他人的情绪缺乏反应、回避目光接触）；坚持常规行为（例如，持续厌恶改变、仪式性行为、持续依恋熟悉的物品、重复性动作）；言语障碍（范围从完全失语到言语发育迟缓，再到语言使用方面有明显的异常）；以及智力发育不均衡。有些儿童会自残。约25%的患者会丧失已获得的技能。

根据目前公认的理论，自闭症的根本问题被认为是“心盲症”，即无法想象他人的想法。人们认为，这会导致与他人互动的障碍，进而导致语言发育异常。自闭症最早、最敏感的标志之一是一岁儿童在交流时无法指向物体。人们认为，孩子无法想象别人能够理解他所指的东西；相反，孩子只能通过身体接触或借助成人的手来指向他需要的东西。

自闭症的非局灶性神经系统特征包括步态不协调和刻板动作。20%-40% 的自闭症儿童（尤其是智商低于 50 的儿童）会出现癫痫发作。

临床上，社会交往中总是存在着质的障碍，主要表现为三种形式。

• 拒绝运用现有的言语技能进行社交沟通。在这种情况下，言语发育迟缓或完全不发育。非言语交流（眼神交流、面部表情、手势、身体姿势）几乎无法进行。约三分之一的病例，言语发育迟缓会在6-8岁时得到克服；在大多数情况下，言语发育迟缓，尤其是表达性言语，仍然处于发育迟缓状态。
• 选择性社会依恋或互惠性社会互动发展受阻。儿童无法与人建立温暖的情感关系。他们对待人的方式与对待无生命物体的方式相同。他们对父母没有特别的反应，尽管孩子可能与母亲之间存在某种特殊的共生依恋关系。他们不愿与其他孩子交流。他们不会自发地寻求共同的快乐和兴趣（例如，孩子不会向他人展示自己感兴趣的物品，也不会引起他人的注意）。儿童缺乏社会情感互惠性，表现为对他人情感的反应紊乱，或缺乏根据社会情境调整行为的能力。
• 在角色扮演和社交模仿游戏中，出现刻板、功能失调和非社交性的障碍。观察到对不寻常的、通常是坚硬的物体产生依恋，并利用这些物体进行非典型的刻板操作；以非结构化材料（沙子、水）的游戏为典型。观察到对物体个体属性（例如，气味、表面触觉等）的兴趣。
• 行为、兴趣和活动有限、重复且刻板，并带有对单调乏味的执念。这些孩子对日常生活模式的改变，以及新人的出现，都会引起回避、焦虑、恐惧等反应，并伴有哭闹、尖叫、攻击性和自我攻击行为。孩子们抗拒一切新事物——新衣服、新食物、改变日常行走路线等等。
• 除了这些特定的诊断症状外，还可以观察到一些非特定的精神病理现象，如恐惧症、睡眠和饮食失调、兴奋和攻击性。

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F84.1 非典型自闭症。

同义词：具有自闭症特征的中度智力障碍、非典型儿童精神病。

一种广泛性心理发育精神障碍，与儿童自闭症的区别在于发病年龄或缺乏三个诊断标准中的至少一个（社交互动、沟通、限制性重复行为的定性异常）。

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形式

阿斯伯格综合征的特征是社交孤立，并伴有异常、古怪的行为，被称为“自闭症精神病”。其特征是无法理解他人的情绪状态，也无法与同龄人互动。据推测，这些儿童会发展出一种人格障碍，但会在特定领域（通常与智力追求相关）取得特殊成就。超过35%的阿斯伯格综合征患者同时伴有其他精神障碍，包括情感障碍、强迫症和精神分裂症。

高功能自闭症与阿斯伯格综合征难以明确区分。然而，与高功能自闭症不同，阿斯伯格综合征的神经心理学特征表现为认知功能“强”和“弱”，且存在非语言学习障碍。投射测试表明，阿斯伯格综合征患者比高功能自闭症患者拥有更丰富的内心世界、更复杂、更精妙的幻想，并且更专注于内在体验。最近一项针对两组患者的研究表明，阿斯伯格综合征患者更常出现迂腐的言语，这可能有助于区分这两种情况。

“非典型自闭症”是指不符合发病年龄标准和/或其他三项自闭症诊断标准的疾病。“广泛性发育障碍”一词在官方命名中被广泛使用，但其含义尚无精确定义。它应被视为本节讨论的所有疾病的总称。“未另作规定的广泛性发育障碍”（PDNOS）是用于描述非典型自闭症儿童的术语。

雷特综合征。雷特综合征和儿童瓦解性障碍在现象学上与自闭症相似，但在发病机制上可能有所不同。雷特综合征最初由安德烈亚斯·雷特（A. Rett）于1966年描述为一种神经系统疾病，主要影响女孩。这种遗传性疾病的儿童在6至18个月大时发育正常，但随后会出现严重的智力障碍、小头畸形、无法进行有目的的双手运动，并伴有刻板行为，例如搓手、躯干和四肢颤抖、步态不稳、过度换气、呼吸暂停、吞气症、癫痫发作（80%的病例）、磨牙、咀嚼困难、活动减少。与自闭症不同，雷特综合征通常在出生后的头几个月表现出正常的社会性发展，儿童能够与他人充分互动，并依附父母。神经影像学显示弥漫性皮质萎缩和/或尾状核发育不全，体积减小。

儿童瓦解性障碍 (CDD)，又称海勒综合征，是一种罕见疾病，预后不良。1908 年，海勒描述了一组患有后天性痴呆症（“婴儿痴呆”）的儿童。这些儿童在 3-4 岁之前智力发育正常，但随后出现行为改变、言语丧失和智力障碍。目前，该疾病的诊断标准要求儿童在 2 岁之前发育正常，之后会显著丧失先前获得的技能，例如言语、社交技能、大小便控制、游戏和运动技能。此外，自闭症的三个特征性表现中至少需要出现两个：言语障碍、社交技能丧失和刻板行为。一般而言，儿童瓦解性障碍是一种排除性诊断。

診斷 儿童自闭症

诊断通常基于临床表现，基于社交互动和沟通障碍，以及限制性、重复性、刻板行为或兴趣的证据。筛查测试包括社交沟通量表 (SNAT)、M-SNAT 等。一些诊断测试被认为是诊断自闭症的“金标准”，例如基于 DSM-IV 标准的自闭症诊断观察量表 (ADOS)，通常由心理学家进行。自闭症儿童的测试较为困难；他们在非语言智商测试中的表现通常优于语言智商测试，尽管在大多数方面存在发育迟缓，但他们在某些非语言测试中的表现可能与年龄相符。然而，由经验丰富的心理学家进行的智商测试通常可以提供有用的数据来判断预后。

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自闭症的诊断标准

A. 总共有来自第 1、2 和 3 部分的至少六种症状，其中来自第 1 部分的至少两种症状以及来自第 2 和 3 部分的至少一种症状。

1. 社交互动的质性损害，表现为以下症状中的至少两种：
   • 在使用各种非语言方式（目光接触、面部表情、手势、姿势）来调节社交互动方面存在明显障碍；
   • 无法与同龄人建立与其发展水平相适应的关系；
   • 缺乏与他人共同参与活动、产生共同兴趣和取得共同成就的自发愿望（例如，不向他人滚动、指出或带来感兴趣的物品）；
   • 缺乏社会和情感联系。
2. 定性沟通障碍，表现为以下至少一种症状：
   • 口语发展缓慢或完全缺失（不尝试通过其他交流方式（例如手势和面部表情）来弥补缺陷）；
   • 对于具有正常语言能力的个体而言，发起和维持与他人对话的能力明显受损；
   • 刻板、重复地使用语言或使用特殊语言；
   • 缺乏适合其发展水平的各种自发性信仰游戏或社交角色扮演游戏。
3. 重复和刻板的行为和兴趣受到限制，至少有以下一种症状可以证明这一点：
   • 过度关注一种或多种刻板且有限的兴趣，这些兴趣由于其强度或方向而变得病态；
   • 重复同样毫无意义的行为或仪式——无论情况如何；
   • 刻板的重复性动作（例如挥动或旋转手臂、整个身体的复杂动作）；
   • 对物体的某些部分持续的兴趣。

B. 3岁前出现下列任一方面发育迟缓或重要功能受损：

1. 社交互动，
2. 言语作为社会交往的工具，
3. 象征性或角色扮演游戏。

B. 这种情况无法用雷特综合征或儿童去整合障碍来更好地解释。

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自闭症诊断标准和诊断量表

目前有多种标准化量表用于评估和诊断自闭症。目前的研究方案主要基于修订版自闭症诊断访谈量表（ADI-R）。然而，这种方法对于日常临床实践来说过于繁琐。在这方面，儿童自闭症评定量表（CARS）更为便捷。用于评估智障儿童行为障碍的量表也适用于自闭症。此外，对于多动症和注意力缺陷症，最好使用异常行为检查表社区版（ABC-CV）和Connors量表。

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治療 儿童自闭症

治疗通常由专家团队提供，近期研究表明，鼓励互动和富有表现力沟通的强化行为疗法对某些患者有益。心理学家和教育工作者通常专注于行为分析，然后根据家庭和学校的具体行为问题制定行为治疗策略。言语治疗应尽早开始，并采用一系列活动，例如唱歌、图片分享和交谈。物理治疗师和职业治疗师会制定并实施策略，帮助儿童弥补特定的运动缺陷和运动计划。选择性血清素再摄取抑制剂 (SSRI) 可以改善对仪式性和重复性行为的控制。抗精神病药物和丙戊酸等情绪稳定剂可能有助于控制自残行为。

自闭症的治疗，如同智力障碍的治疗，需要一系列干预措施，旨在矫正患者生活的各个方面：社交、教育、精神和行为。一些专家认为行为疗法是自闭症治疗的主要组成部分。迄今为止，已有超过250项研究评估了各种行为疗法的有效性。行为疗法应针对的“目标”可分为几类：不良行为、社交技能、言语、日常技能和学习技能。针对每个问题，我们都会采用专门的方法。例如，可以对不良行为进行功能分析，以确定应作为心理治疗干预目标的外部诱因。行为疗法可以基于正强化或负强化，并具有抑制作用。其他治疗方法，例如功能性沟通和职业疗法，可以减轻自闭症儿童的症状并提高他们的生活质量。然而，我们经常观察到一些与外部因素无直接关系或相对独立于外部条件的症状。此类症状可能对药物治疗干预反应更好。在自闭症患者中使用精神药物时，需要仔细评估患者的临床状况，并在综合多模式治疗框架内明确其与其他治疗方法的相互作用。

在决定使用精神药物时，应考虑到家庭中自闭症患者可能带来的诸多心理和家庭问题。用药时，必须及时处理可能出现的心理问题，例如针对孩子的潜在攻击性、父母未解决的内疚感、药物治疗初期的不切实际的期望以及对神奇治愈的渴望。此外，务必牢记，只有少数用于治疗自闭症儿童的药物经过了对照试验。在为自闭症患者开具精神药物时，应考虑到由于沟通障碍，患者通常无法报告副作用，而他们所经历的不适感可能会表现为治疗所针对的病理行为的增加。因此，在使用药物控制自闭症儿童的行为时，有必要使用定量或半定量方法评估初始状态并随后动态监测症状，并仔细监测可能出现的副作用。由于自闭症常常与智力障碍同时发生，因此大多数用于智力障碍的量表也可用于自闭症。

自闭症和自残行为/攻击行为

• 神经安定剂。虽然神经安定剂对多动、激动和刻板行为有积极作用，但在自闭症患者中，它们应该只用于最严重的失控行为——这些行为具有明显的自残和攻击倾向，且对其他干预措施无效。这是因为长期使用存在较高的副作用风险。在对三氟拉嗪（Stelazine）、匹莫齐特（Orap）和氟哌啶醇治疗自闭症儿童的疗效进行对照研究中，研究人员发现这三种药物均会导致这类患者出现锥体外系综合征，包括迟发性运动障碍。非典型神经安定剂利培酮（Rispolept）和苯甲酰胺衍生物异舒必利也曾用于治疗自闭症儿童，但疗效有限。

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自闭症和情感障碍

自闭症儿童通常会发展出严重的情感障碍。这类障碍在自闭症和广泛性发育障碍患者中更为常见，他们的智商相当于智力低下。这类患者占儿童期情感障碍病例的35%。其中约一半患者有情感障碍或自杀倾向的家族史。最近一项针对自闭症患者亲属的研究发现，情感障碍和社交恐惧症的发病率很高。有研究表明，在自闭症患者尸检中发现的边缘系统变化可能导致情感状态调节紊乱。

• 心境调节剂。锂已被用于治疗自闭症患者出现的周期性躁狂样症状，例如睡眠需求减少、性欲亢进、运动活动增加和易激惹。此前关于锂在自闭症中的应用的对照研究尚无定论。然而，大量报告表明，锂对自闭症患者的情感症状有积极作用，尤其是在有情感障碍家族史的情况下。
• 抗惊厥药。丙戊酸（德巴金）、丙戊酸钠（德巴金）和卡马西平（泰格利妥）可有效缓解反复发作的烦躁、失眠和多动症状。一项开放性丙戊酸研究表明，它对自闭症儿童的行为障碍和脑电图变化有益。卡马西平和丙戊酸的治疗血药浓度处于癫痫有效浓度的上限：卡马西平为8-12 μg/ml，丙戊酸为80-100 μg/ml。两种药物在治疗前和治疗期间均需进行临床血液检查和肝功能检查。拉莫三嗪（拉莫三嗪）是一种新一代抗惊厥药，目前正在进行临床试验，用于治疗自闭症儿童的行为障碍。由于大约 33% 的自闭症患者患有癫痫发作，因此在出现脑电图变化和癫痫样发作时开抗惊厥药物似乎是合理的。

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自闭症和焦虑症

自闭症患者常常会表现出焦虑，表现为精神运动性激动、自我刺激行为以及痛苦的迹象。有趣的是，一项针对自闭症患者近亲属的研究发现，社交恐惧症的发病率很高。

• 苯二氮卓类药物。苯二氮卓类药物在自闭症中的应用尚未得到系统性研究，或许是因为担心其可能引起过度镇静、反常性觉醒、耐受性和药物依赖性。氯硝西泮（Antelepsin）与其他苯二氮卓类药物不同，它能够增敏5-羟色胺受体，已被用于治疗自闭症患者的焦虑、躁狂和刻板行为。劳拉西泮（Merlite）通常仅用于急性觉醒发作。该药物可以口服或肠外给药。

丁螺环酮（Buspar）是一种5-羟色胺1受体部分激动剂，具有抗焦虑作用。然而，其在自闭症治疗中的应用经验有限。

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自闭症与刻板印象

• 选择性血清素再摄取抑制剂。氟西汀（百忧解）、舍曲林（左洛复）、氟伏沙明（费瓦林）、帕罗西汀（帕罗西汀）、西酞普兰（西帕米）和非选择性抑制剂氯米帕明等选择性血清素再摄取抑制剂可能对自闭症患者的某些行为问题产生有益作用。据报道，氟西汀对自闭症有效。一项对成年自闭症患者的对照研究表明，氟伏沙明减少了重复性思维和行为、不当行为和攻击性，并改善了部分社交沟通能力，尤其是语言能力。氟伏沙明的疗效与年龄、自闭症严重程度或智商无关。氟伏沙明耐受性良好，仅少数患者报告出现轻度镇静和恶心。儿童使用氯米帕明存在危险，因为它可能产生心脏毒性，甚至可能导致致命后果。神经安定剂（例如氟哌啶醇）可减轻自闭症患者的多动症、刻板行为、情绪不稳定性和社会孤立程度，并使其与他人的关系恢复正常。然而，潜在的副作用限制了这些药物的使用。多巴胺受体拮抗剂氨磺必利可减轻精神分裂症患者的阴性症状，并可能对自闭症患者产生一些积极作用，尽管需要进行对照研究来证实这种作用。尽管氯氮平对儿童精神分裂症的疗效和良好的耐受性已被证实，但这类患者与自闭症儿童存在显著差异，因此氯氮平对自闭症的疗效仍未得到证实。

自闭症和注意力缺陷多动障碍

• 精神兴奋剂。精神兴奋剂对自闭症患者多动症的影响不如对非自闭症儿童那样可预测。通常情况下，精神兴奋剂会减少自闭症患者的病理性活动，但同时也会增加刻板行为和仪式性行为。在某些情况下，精神兴奋剂会引起兴奋，并加剧病理性行为。这种情况通常发生在患者将对对话者的注意力缺陷误认为是注意力缺陷多动症（ADHD）的常见注意力障碍，并试图进行相应的治疗时。
• α-肾上腺素能激动剂。α-肾上腺素能激动剂，例如可乐定（可乐定）和胍法辛（Estulic），可降低蓝斑中去甲肾上腺素能神经元的活性，从而减轻焦虑和多动。在对照研究中，片剂或贴剂形式的可乐定可有效治疗自闭症儿童的多动和冲动。然而，该药物的镇静作用和潜在的耐受性限制了其应用。
• β受体阻滞剂。普萘洛尔（安那普林）可能有助于减少自闭症儿童的冲动和攻击行为。治疗期间，应密切监测心血管系统（脉搏、血压），尤其是在剂量增加到可能引起降压作用的程度时。
• 阿片类受体拮抗剂。纳曲酮可能对自闭症儿童的多动症有一定作用，但不会影响沟通和认知缺陷。

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預測

儿童自闭症的预后取决于发病时间、规律性以及治疗和康复措施的个体有效性。统计数据表明，3/4 的病例存在明显的智力障碍。[根据 Klin A、Saulnier C、Tsatsanis K 和 Volkmar F 的研究。自闭症谱系障碍的临床评估：跨学科框架内的心理评估。载于：Volkmar F、Paul R、Klin A 和 Cohen D 编。《自闭症和广泛性发育障碍手册》。第 3 版。纽约：Wiley；2005 年。第 2 卷，第五部分，第 29 章，第 272-298 页]。

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