儿童动脉低血压：症状和治疗

儿童动脉低血压是指血压低于其年龄和身高正常值的一种疾病，部分患者伴有症状（虚弱、头晕、昏厥、无法长时间站立）。通常被称为“低血压”，但在儿童中，评估血压并非“统一标准”，而是根据年龄、性别和身高进行。临床上，区分无症状的慢性“低正常”变异和伴有器官灌注受损的病理性低血压至关重要。[1]

在实践中，有两种互补的方法。第一种是百分位数法：低血压定义为血压低于相应年龄/身高的第5百分位数。第二种是阈值法，用于急诊：“症状性低血压”的定义是使用简单的收缩压公式（例如，10岁以下患者，收缩压<70毫米汞柱+2倍年龄；老年患者，收缩压<90毫米汞柱）。这些规则有助于快速识别低灌注的威胁并立即采取行动。[2]

直立性障碍构成一个单独的循环：真正的直立性低血压（站立3分钟内血压下降≥20/10 mmHg）、血管迷走性晕厥和直立性不耐受综合征。在青少年中，这是导致昏厥和先兆晕厥的常见原因，尤其是在脱水、快速生长、压力和长时间站立的情况下。[3]

虽然许多儿童的“低血压”无害，且会随着年龄增长而缓解，但医生的工作是排除继发性病因（脱水、感染、内分泌和心脏疾病、药物作用），教导家人自助措施，并在必要时开具治疗方案。及时评估和个性化治疗策略通常能确保良好的预后。[4]

根据 ICD-10 和 ICD-11 进行编码

在ICD-10中，低血压在I95区块中编码，具体如下：特发性（I95.0）、直立性（I95.1）、药物性（I95.2）、透析性低血压（I95.3）、其他（I95.8，包括术后I95.81等）和未特指（I95.9）。对于不适用的低血压，则使用R03.1“非特异性低血压（测量）”。这些代码也适用于儿科。[5]

在 ICD-11 中，低血压被归类于“循环系统疾病”部分，代码如下：BA20“特发性低血压”，BA21“直立性低血压”，BA2Y“其他特指性低血压”，BA2Z“未特指性低血压”。ICD-11 强调需要注明临床背景（例如，药物引起的疾病 - 后处理）。[6]

表 1. 动脉低血压的 ICD 代码

系统	代码	标题/注释
ICD-10	I95.0	特发性低血压
ICD-10	I95.1	直立性低血压
ICD-10	I95.2 / I95.3	药物引起的/透析性低血压
ICD-10	I95.8 / I95.9	其他/未明确的低血压
ICD-11	BA20-BA2Z	特发性、直立性、其他、未指明

流行病学

很少有“普通人群”儿童低血压被单独定义为一种疾病；在许多儿童中，低血压是一种正常现象。在科学文献中，直立性障碍和晕厥的分析更为常见。多达15-40%的人一生中至少会失去一次意识，其中一半发生在青春期（高峰期在15岁左右）。在儿童和青少年时期，70-80%的晕厥是神经源性（血管迷走神经性/直立性）。[7]

真正的直立性低血压在健康儿童中较少见，但在青少年中，长时间躺下后突然站立时血压短暂下降的情况相当常见。压力时期（学习、高温、运动）会增加发作的几率。[8]

直立不耐受综合征（包括头晕、虚弱，有时甚至晕厥）的患病率估计约为儿童和青少年人群的 10%-15%，但由于诊断标准和检测方法不同，患病率也存在差异。在特殊人群中（例如脑震荡后），出现直立反应的自主神经失调比例为 3% 至 73%。[9]

性别和年龄影响晕厥风险：青春期女孩更容易发生晕厥，尤其是在活跃生长期。季节性因素和诱发因素（例如高温、脱水和快速起身）具有统计学意义。[10]

表 2. 估计的频率和比例

指标	分数/范围
晕厥的终生患病率	15-40%，13-17岁时达到峰值
儿童神经源性晕厥的患病率	67-85%
直立不耐受的估计患病率	10-15%（根据标准而变化）
健康青少年的暂时性直立性低血压	经常在躺下很长时间后

原因

原发性（特发性）变异与反复出现的自主神经调节失衡有关：突然站立时血管反应不足、循环血量减少，以及快速生长的青少年出现压力反射弧特征。许多患者这种情况是偶发性的，无需药物治疗。[11]

次要原因包括低血容量（脱水、失血）、急性感染和中毒、内分泌紊乱（肾上腺功能不全、甲状腺功能减退）、药物作用（抗高血压药物、利尿剂、精神药物）以及心脏疾病（心律失常、心肌病、先天性缺陷）。识别这些原因可以改变治疗策略。[12]

直立性低血压（3分钟内血压下降≥20/10 mmHg——“真性”OH）、血管迷走性晕厥（反射性血管扩张/心动过缓）和体位性心动过速（青少年POTS——不伴低血压的心动过速）需要分别进行区分。这些机制需要不同的预防和治疗。[13]

最后，低血压读数可能是“健康正常”儿童的个体特征。在这种情况下，它不是一种疾病，而是一种正常的变异；然而，进行基本筛查有助于避免遗漏次要原因。[14]

风险因素

主要因素包括脱水（高温、运动、感染）、快速生长、睡眠不足和压力。这些因素也常常会引发血管迷走神经反应和短暂性直立性发作。控制这些因素是预防的基础。[15]

某些药物（利尿剂、α受体阻滞剂、镇静剂/精神药物），以及营养不良、体重突然下降、盐分和水分摄入不足，都会增加低血压的风险。因此，务必定期检查您的用药情况和饮食习惯。[16]

晕厥和直立性症状在青春期女孩中更为常见；高峰期包括学业负担重和气候温暖的月份。血管迷走性晕厥也存在家族性易感性。[17]

结构性心脏病、先天性缺陷、心律失常或内分泌病变不再是危险因素，而是继发性低血压的可能原因，需要深入诊断。[18]

发病

从仰卧位转为站立位时，血液会转移到腿部和腹部静脉，导致静脉回流和心输出量减少。健康儿童的压力反射会迅速增加心率和血管张力，从而维持血压。如果压力反射延迟或不足，就会导致血压下降并出现症状。[19]

真正的直立性低血压是指血压无法维持：站立3分钟内收缩压下降≥20 mmHg或舒张压下降≥10 mmHg。在儿童中，功能性（非神经源性）机制——低血容量、血管扩张和失调——更为常见。[20]

血管迷走性晕厥是由反射性因素诱发的：诱因（例如热、恐惧、疼痛）会激活迷走神经，导致血管张力下降和心率下降。脑血流量会短暂减少，导致患儿“关闭”状态，但躺下后会迅速恢复正常。学会识别前驱症状（例如恶心、出汗、“飞蚊症”）有助于中止晕厥发作。[21]

一些青少年在没有明显低血压的情况下出现直立性不耐受（例如 POTS），其中血管植物性失调和低血容量起主要作用；治疗方法略有不同（强调容量、盐、运动，有时根据需要使用药物）。[22]

症状

典型症状包括头晕、视力模糊、虚弱、耳鸣、恶心、手脚冰冷、耐力下降，以及在血压严重下降的情况下昏厥。这些症状通常由站立、炎热、鼻塞、快速站立和脱水诱发。[23]

在学龄儿童中，晕厥前兆更为常见，而在青少年中，则会出现完全性晕厥，但不会引起神经系统后果。大多数晕厥发作持续时间短，完全可逆，且不会留下任何后遗症。[24]

危险信号：用力或躺下时晕厥、猝死家族史、心悸、胸痛、严重呼吸困难、体重显著下降、晨吐、多尿/多饮、神经功能缺损。这些情况需要及时、全面的评估。[25]

发作间期，患儿通常感觉良好。症状通常在平躺或饮水或生理盐水后有所改善——这是一个重要的诊断线索。[26]

分类、形式和阶段

低血压可分为以下几种：1）无器质性原因的特发性（体质性）低血压；2）有症状的继发性低血压（脱水、内分泌、心脏、药物原因）；3）真性直立性低血压；4）神经源性低血压（血管迷走神经反应、直立性不耐受、POTS）。[27]

在儿科，严重程度评估采用百分位数法（低于第5百分位数）和紧急干预阈值（PALS公式和年龄较大儿童的固定阈值）。发作频率和严重程度，以及其对学业成绩和运动的影响，均采用动态评估。[28]

直立性低血压的诊断标准是站立（或在倾斜台上）3分钟内血压下降≥20/10 mmHg。青少年中常出现血压不下降的直立性症状（例如，POTS），其诊断标准是12-19岁青少年的心率增加≥40次/分，且无低血压。[29]

对于护理计划而言，区分“罕见、轻度且无限制的发作”和“频繁/严重且活动受限的发作”很有用，这决定了非药物和药物措施的强度。[30]

表 3. 儿童诊断阈值

情况	阈值/标准
“低血压”指血压低	低于相应年龄/身高的第 5 百分位数
紧急地标（1-10年）	收缩压<70+2×年龄（mmHg）
紧急基准（>10年）	收缩压<90毫米汞柱
真性直立性低血压	站立 3 分钟内收缩压下降≥20 或舒张压下降≥10
青少年 POTS	心率增加≥40次/分，无低血压

并发症和后果

对大多数儿童来说，低血压的主要代价是生活质量下降：害怕晕厥、运动受限以及缺课。跌倒受伤的风险很小，但确实存在，尤其是在突发晕厥的情况下。适当的教育和预防措施可以大大降低这种风险。[31]

继发性低血压的危险原因包括器官低灌注脱水、脓毒症、严重内分泌衰竭和心律失常。延误治疗非常危险，低血压只是冰山一角。[32]

在一小部分青少年中，频繁的直立性症状会导致体能减退、焦虑和逃避活动。体育训练、认知策略和医疗支持相结合，有助于打破这种恶性循环。[33]

儿童期“低正常”低血压不会引起长期血管损伤；如果处理得当，预后良好。[34]

何时就医

如果您反复出现晕厥前兆、昏厥、耐力下降、无法长时间站立、频繁头痛以及晨起严重乏力，则应就医。医生会评估您的情况是仅需要调整生活方式/补水，还是需要进行更全面的检查。[35]

立即就诊——出现劳力性晕厥、平卧时晕厥、胸痛、心悸、呼吸急促、猝死家族史、神经功能缺损或脱水/感染体征。这些都是需要进一步评估的危险信号。[36]

如果孩子已经被诊断患有直立不耐受/血管迷走性晕厥，则需要进行不定期就诊的原因包括发作频率增加、跌倒受伤、基本措施无效以及生活质量下降。[37]

调整药物/治疗方案后，通常由儿科医生或儿科心脏病专家进行随访观察并定期重新评估就足够了。[38]

诊断

第一步是病史采集和体格检查：诱因（高热、脱水、应激）、发作频率和持续时间、前驱症状（恶心、“漂浮感”）以及晕厥时的姿势。测量平卧和站立时（1分钟和3分钟后）的血压和心率，并寻找骨科体征（血压下降≥20/10 mmHg）。所有晕厥儿童均需进行心电图检查。[39]

第二步是根据“危险信号”进行风险分层。如果怀疑是心脏病因，则进行超声心动图、动态心电图/事件记录仪检查，有时还需进行运动心电图检查。如果出现神经系统症状，则考虑进行神经系统检查。[40]

第三步是根据需要进行实验室检查：全血细胞计数（贫血）、电解质、血糖、铁蛋白/铁、甲状腺功能，如果怀疑肾上腺功能不全，则需进行清晨皮质醇/促肾上腺皮质激素检查。如果出现药物性低血压，则需要回顾治疗方案。[41]

第四步是直立耐受测试：主动直立测试；如果结果不明，则进行倾斜台试验以验证机制（血管迷走神经性、直立性、心动过速）。该测试根据适应症进行，并非适用于所有人。[42]

表 4. 怀疑低血压时应做什么以及何时做

阶段	它能带来什么？	评论
直立性生命体征（躺下→站立1分钟和3分钟）	跌倒检测≥20/10 mmHg	简单且信息丰富的测试
所有晕厥儿童的心电图	排除心律失常/通道病	ACC/AHA/HRS 推荐
根据需要进行心电图/动态心电图检查	心脏结构/节律	在红旗
实验室	贫血、内分泌原因、电解质	诊所周围
倾斜台	晕厥/OI的机制	根据读数

鉴别诊断

神经源性晕厥和直立性障碍必须与心源性晕厥（心律失常、流出道阻塞）、癫痫发作、心因性发作和代谢性原因（低血糖）相鉴别。发作史、体格检查和心电图是鉴别诊断的基础。[43]

直立性低血压的诊断依据是血压下降，而POTS的诊断依据是血压无下降，但心率过度增加。血管迷走性晕厥的确诊依据是典型的前驱症状和诱发因素；如有疑问，倾斜台检查会有所帮助。[44]

如果晕厥发生在运动时、夜间/睡眠中，或无前驱症状，则应首先排除心脏原因。若有心脏性猝死家族史，则应优先进行心脏评估。[45]

新生儿和婴儿的低血压通常是继发性的（败血症、脱水、内分泌危机），而学龄儿童/青少年的低血压则由功能性或直立性因素决定。治疗策略和紧急程度各不相同。[46]

表5. 儿童低血压与什么混淆以及如何区分？

状态	尖端	确认
心源性晕厥	负荷/睡眠，无前驱症状，心动过速/心动过缓	ECG、Holter、超声心动图、心电图测试
血管迷走性晕厥	前驱症状、诱因、躺下时快速恢复	根据指征进行病史、倾斜试验
真性直立性低血压	3分钟内下降≥20/10 mmHg	直立活力，倾斜
盆栽	心率增加≥40次/分，血压不下降	直立测试/倾斜

治疗

大多数学龄儿童和青少年的基本策略是非药物干预：每天饮水2.0-2.5升（考虑体重/气候因素），每日补充3-5克盐（根据个人建议），规律饮食，保证睡眠，避免长时间站立和鼻塞。长时间站立或运动前快速饮水300-500毫升，可短期内升高血压，并可中断前驱症状。应教授身体对抗动作（交叉双腿、绷紧肌肉、下蹲）以及“通过坐姿”起床。这些措施可降低大多数青少年的发作频率。[47]

压力袜和腹带可减少静脉血积聚，并有助于缓解直立性症状。它们在长时间站立（集会、音乐会、博物馆）和炎热天气下尤其有效。建议定期使用，并配合补水和补充盐分。[48]

体力锻炼是第二种“无需药物的良药”。建议每周进行4-5次中等强度的有氧运动，并进行腿部和核心肌肉的力量训练。从水平运动（游泳、骑自行车）开始，逐渐过渡到垂直运动。这可以增加血浆容量、血管张力和肌肉泵效率。[49]

如果儿童正在服用可能引发低血压的药物（利尿剂、α受体阻滞剂、某些精神药物），医生会尽可能减少剂量或选择其他药物。对于贫血、缺铁、甲状腺功能减退或肾上腺功能不全的患者，治疗潜在病因可以完全消除低血压症状。[50]

尽管有严格的非药物治疗方案，但对于频繁/严重的发作，仍考虑使用药物。研究最多的是盐皮质激素氟氢可的松（增加血浆容量）和α-激动剂米多君（增加血管张力）。儿童中的证据基础有限且异质性较高；应在专门的观察下进行个体化决策。[51]

氟氢可的松用于青少年，剂量通常为小剂量（通常为0.05-0.1毫克/天），并需滴定剂量并监测钾/血压（存在高血压和低钾血症的风险）。一些研究已观察到氟氢可的松对血管迷走性晕厥和直立性不耐受的疗效，但尚无通用的“灵丹妙药”。只有在基本治疗措施无效后，才可加用该药。[52]

米多君（青少年每日2-3次，每次2.5-10毫克，需在医生监督下服用）可增加血管张力，并可能降低神经源性晕厥的发生率；其主要风险是躺下时出现高血压，因此应避免睡前服用，并监测血压。在儿科人群中，注册适应症有限，安全性和剂量需要个体化。[53]

其他治疗方法的选择则根据具体情况而定：对于POTS和严重心动过速，可考虑使用β受体阻滞剂或其他方案；对于神经源性变异型，有时可使用吡斯的明，尽管在儿童中该药的高质量数据较少。口服补液盐有助于快速缓解青少年直立性不耐受的前驱症状。决策将以多学科方式进行。[54]

在急性情况下（中暑晕厥/站立后晕厥），急救很简单：让患者平躺并抬高双腿，松开衣服，并给予水/生理盐水；苏醒后缓慢起身。如出现“危险信号”或受伤，请呼叫救护车；在急诊室，使用紧急低血压阈值（公式为70 + 2 × 年龄，老年患者血压<90 mmHg）。[55]

频繁发作的患儿会收到一份书面计划，内容包括：诱因及避免方法、液体疗法、断水、应对措施、前驱症状期间的应对流程，以及治疗期间的教育性放松计划。定期随访、重新评估症状并调整计划是成功的关键。[56]

表 6. 非药物疗法——有效的方法

措施	细节
水合物	2.0-2.5 升/天，考虑体重/气候因素；长时间站立前“快速喝一杯”
盐	根据个人建议并在监督下每天服用 3-5 克
压缩	膝盖高的长袜/袜子，腹部绷带用于明显的静脉积液
反制措施	肌肉紧张，交叉双腿，下蹲；缓慢起身
锻炼	有氧+力量，从水平运动开始

表 7. 药物治疗（当基本措施失败时）

准备	机制/目的	评论
氟氢可的松	血浆量增加	0.05-0.1毫克/天；监测血压和钾
米多君	α激动剂，血管张力增加	白天；避免晚上（躺下时有高血压的风险）
此外，根据迹象	β受体阻滞剂、吡斯的明等	仅限个人，并监测效果
口服补液盐/水	快速音量	缓解前驱症状/准备站立

预防

日常“直立稳定性卫生”：摄入液体、充足的盐分、规律饮食、睡眠、锻炼以及避免过热是最有效的措施。在学校，提供饮水和在前驱症状期间坐下的机会很有帮助。家长们会学习应对措施和缓慢起身的规则。[57]

在感染、中暑和剧烈运动期间，应增加液体和含盐饮料的摄入量，并增加休息时间。如需使用刺激性药物，请咨询医生。[58]

为频繁复发的儿童提供个性化治疗方案（包括及时告知学校和教练）。这可以减少焦虑和受伤风险。[59]

对于继发性低血压，预防包括监测和治疗潜在病因（贫血、内分泌失调、心脏病理），包括制定定期随访计划和实验室监测。[60]

预报

大多数儿童和青少年的预后良好：随着他们的成长，自主神经调节逐渐稳定，基本措施使他们能够过上充实的生活。在坚持治疗方案和训练后，发作频率通常会在数月内减少。[61]

即使复发，精心设计的治疗方案，以及必要时有限的药物疗程，也能显著改善生活质量。大多数患者无需持续药物治疗。[62]

预后不良并非源于“低血压本身”，而是由于严重的继发性病因（败血症、心脏/内分泌疾病）。这些病因的早期诊断和治疗至关重要。[63]

向成人服务（17-18 岁）的过渡是有组织地进行的：他们教授自我控制、回顾触发因素、讨论压力和运动——这降低了复发和不必要检查的风险。[64]

常问问题

儿童血压多少才算“过低”？
根据定义，低于同年龄/身高对应的第5百分位数即为低血压；紧急情况下，计算公式为<70毫米汞柱+2×年龄（1-10岁），年龄较大儿童的计算公式为<90毫米汞柱。重要的是要考虑自己的感受和潜在原因，而不仅仅是数字。[65]

直立性低血压和POTS有什么区别？
直立性低血压的特征是血压下降（≥20/10 mmHg），而POTS的特征是心率显著增加（青少年期≥40次/分），但血压没有下降。两者的预防措施部分重叠，但药物选择取决于潜在机制。[66]

含盐饮料和水有帮助吗？
是的，快速补液和生理盐水可以减轻直立性不耐受的症状，并能预防长时间站立引起的发作。这是药物治疗前的基本方案之一。[67]

何时需要药物治疗？
如果严格的非药物措施无效，且发作频繁/严重，可考虑在专科医生指导下（个体化治疗，并进行监测）使用氟氢可的松或米多君。对于儿童，相关证据有限，因此重点在于治疗方案和培训。[68]