多胎妊娠 - 诊断

在超声检查引入产科实践之前，多胎妊娠的诊断通常是在后期甚至分娩时才确定的。

如果患者的子宫大小超过妊娠标准，则在阴道检查（早期）和产科外部检查（晚期）时，应怀疑多胎妊娠。在妊娠后半期，有时可以触诊到胎儿的许多小部分以及两个（或更多）较大的胎头。多胎妊娠的听诊体征是在子宫不同部位听到胎心音，且胎心率相差至少10次/分钟。多胎妊娠的胎儿心脏活动可以使用专门为双胞胎设计的心脏监护仪（配备两个传感器）同时记录。

在现代产科中，超声检查被认为是诊断多胎妊娠的基础。多胎妊娠的超声诊断从妊娠早期（4-5周）即可进行，其基础是宫腔内可见的多个胎卵和胚胎。

为了制定正确的多胎妊娠妊娠和分娩管理策略，早期（妊娠前三个月）确定绒毛膜性（胎盘数量）至关重要。

绒毛膜性（而非合子性）决定了妊娠过程、结局、围产期发病率和死亡率。单绒毛膜多胎妊娠在同卵双胞胎中的发生率高达65%，是围产期并发症最严重的妊娠类型。单绒毛膜双胞胎（无论合子性如何）的围产期死亡率是双绒毛膜双胞胎的3-4倍。

两个胎盘分别位于不同位置，且胎盘间隔较厚（超过2毫米）是双绒毛膜双胞胎的可靠诊断标准。如果检测到单个“胎盘肿块”，则需要区分“单胎盘”（单绒毛膜双胞胎）和两个融合胎盘（双绒毛膜双胞胎）。在胎盘间隔底部形成的Ti λ征（高度可靠的）超声诊断标准，使我们能够诊断单绒毛膜双胞胎或双绒毛膜双胞胎。在任何孕周的超声检查中检测到λ征均提示双绒毛膜胎盘，而T征则提示单绒毛膜胎盘。需要注意的是，孕16周后，λ征的诊断难度会加大。

在妊娠晚期（孕中至孕晚期），只有存在两个独立胎盘的情况下才能准确诊断绒毛膜性。如果存在单个胎盘肿块（单胎盘或融合胎盘），超声检查通常会过度诊断单绒毛膜胎盘。

从妊娠早期开始，进行胎儿超声测量对比检查，以预测妊娠晚期胎儿宫内生长迟缓也十分必要。根据胎儿超声测量数据，在多胎妊娠中，两个胎儿的生理发育存在差异；胎儿发育分离（不一致）（体重差异20%或以上）；两个胎儿均生长迟缓。

除了胎儿测量外，与单胎妊娠一样，还应注意评估胎盘的结构和成熟度，以及双侧羊水中的羊水量。考虑到多胎妊娠中常观察到脐带帆状插入及其他发育异常，有必要检查脐带脱离胎盘胎儿表面的部位。

应特别注意评估胎儿的解剖结构，以排除先天性异常，对于单羊膜双胞胎，还要排除连体双胞胎。

鉴于多胎妊娠产前生化筛查效果不佳（与单胎妊娠相比，甲胎蛋白、3-hCG、胎盘催乳素和雌三醇水平较高），因此，识别先天性发育异常的超声标记，包括检查胎儿颈部透明带，尤为重要。同卵双胞胎中一个胎儿出现颈部水肿不应被视为染色体病变风险高的绝对指标，因为它可能是严重形式的胎儿-胎儿输血 (FFT) 的早期超声征象之一。

在多胎妊娠中，选择最佳分娩方式的关键之一在于妊娠末期确定胎位和胎位。最常见的情况是两个胎儿均呈纵位（80%）：头位-头位、臀位-臀位、头位-臀位、臀位-头位。不太常见的胎位选择如下：一个胎儿呈纵位，另一个胎儿呈横位；两个胎儿均呈横位。

为了评估多胎妊娠中胎儿的状况，使用普遍接受的功能诊断方法：胎心监护、母亲-胎盘-胎儿系统血管血流的多普勒超声。

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