多發性骨髓瘤

多發性骨髓瘤（骨髓瘤病;漿細胞骨髓瘤）是一種漿細胞瘤，可產生植入並破壞鄰近骨骼的單克隆免疫球蛋白。

該病的最常見表現是骨痛，腎衰竭，高鈣血症，貧血，反复感染。對於診斷需要一個M-蛋白（通常在可用的尿和血清不存在），在骨骼破壞性變化，在尿中輕鏈判定，在骨髓中增加的血漿細胞的含量。通常需要進行骨髓活檢。具體療法包括標準化療（通常使用的烷基化劑，皮質類固醇，蒽環黴素，沙利度胺）和高苯丙氨酸氮芥與自體外周血幹細胞。

多發性骨髓瘤的發病率為每10萬人2至4人。男女比例為6：1，大多數患者年齡大於40歲。黑人的發病率是白人的2倍。病因尚不清楚，儘管染色體和遺傳因素，輻射，化學化合物發揮了一定的作用。

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漿細胞瘤（漿細胞瘤）約55％產生IgG，約20％多發性骨髓瘤患者產生IgA。在這些患者中，有40％檢測到Bens-Jones蛋白尿，即尿中存在游離單克隆抗體或X輕鏈。在15-20％的患者中，漿細胞僅分泌Bence-Jones蛋白。與其他骨髓瘤患者相比，這些患者的骨質破壞，高鈣血症，腎衰竭和澱粉樣變性的發病率更高。大約1％的病例發生骨髓瘤IgD。

瀰漫性骨質疏鬆症或骨組織的局部破壞在盆骨，脊柱，肋骨和頭骨中更常發生。損傷是由擴散的漿細胞瘤替代骨組織或由惡性漿細胞分泌的細胞因子激活破骨細胞引起的。通常，溶骨性病變具有多重性質，但有時會發現孤立性骨內腫瘤。外源性漿細胞瘤很少見，但可以在任何組織中找到，特別是上呼吸道組織。

通常有高鈣血症和貧血症。通常存在腎功能衰竭（骨髓瘤腎），其由腎小管充滿蛋白質團，腎小管上皮細胞萎縮和間質纖維化發展引起。

對細菌感染的敏感性增加是由於正常免疫球蛋白的產生和其他因素的減少。10％的骨髓瘤患者發生繼發性澱粉樣變性，最常見的是Bence-Jones蛋白尿患者。

多發性骨髓瘤的症狀

骨骼（尤其是脊柱和胸腔）持續疼痛，腎功能衰竭，復發性細菌感染是多發性骨髓瘤最典型的表現。通常有病理性骨折。椎體破壞可導致脊髓壓迫和截癱。主要症狀通常是貧血，可以作為檢查患者的唯一原因，一些患者有高粘滯綜合徵的表現（見下文）。通常有周圍神經病變，腕管綜合症，異常出血，高鈣血症症狀（如多尿，多飲）。淋巴結病和肝脾腫大對於多發性骨髓瘤患者並不典型。

診斷多發性骨髓瘤

多發性骨髓瘤的患者超過40年，有不明原因的骨痛（尤其是在夜間或假日期間）存在舊的疑似或實驗室檢查異常的存在等典型症狀，如血和尿蛋白升高的水平，高鈣血症，腎功能衰竭或貧血。檢查包括標準血液指標，蛋白質電泳，X射線檢查和骨髓檢查的定義。

多發性骨髓瘤的表現變異

形狀	特點
髓外漿細胞瘤	漿細胞瘤在骨髓外發現
孤立性骨漿細胞瘤	漿細胞瘤的一個單獨的骨骼焦點，通常產生M蛋白
骨硬化性骨髓瘤（POEMS綜合徵）	神經病（慢性炎症性多發性神經病），臟器腫大（肝腫大，脾腫大，淋巴結腫大），內分泌病（例如，男子女性型乳房，睾丸萎縮），M-蛋白，皮膚改變（例如，色素沉著過度，毛髮生長增加）
非分泌性骨髓瘤	血清和尿液中沒有M蛋白，血漿細胞中存在M蛋白

標準血細胞計數包括一般血液檢測，ESR和生化血液檢測。80％的患者出現貧血，通常為正常紅細胞正常色素，形成大量凝集物，通常由3至12個紅細胞組成。

白細胞和血小板的數量通常是正常的。尿素，血清肌酸酐和尿酸水平通常會增加，ESR可能會超過100毫米/小時。陰離子間隔有時很低。10％的患者診斷時出現高鈣血症。

進行蛋白質電泳，並且在沒有確定結果的情況下，24小時尿液濃縮物的蛋白質進行電泳。在80-90％的乳清蛋白電泳患者中，確定了M蛋白。其餘10-20％的患者通常有免疫單克隆輕鏈（Bens-Jones蛋白）或IgD。在這些患者中，M蛋白幾乎總是通過尿蛋白的電泳來確定的。帶免疫固定的電泳鑑定M蛋白免疫球蛋白的類別，並且如果血清蛋白的免疫電泳是假陰性的，則通常確定輕鏈蛋白。建議在乳清蛋白電泳陰性的情況下進行免疫固定電泳，以便懷疑患有骨髓瘤的強鹼存在。

射線檢查包括對骨骼骨骼的調查。80％的病例有瀰漫性骨質疏鬆或圓形骨的溶解性改變。骨骼的放射性核素掃描通常無法提供信息。MRI可以提供更詳細的圖片，並建議在出現疼痛和神經系統症狀以及缺乏常規射線照相的數據時。

還進行抽吸和骨髓活檢，其中檢測到漿細胞的彌散分佈或積聚，這表明存在骨髓腫瘤。骨髓的失敗通常是不平衡的，具有不同程度成熟的漿細胞數量增加更多地被確定。有時候漿細胞的數量是正常的。漿細胞的形態不依賴於合成的免疫球蛋白的種類。

具有血清中M蛋白的患者，有理由懷疑骨髓瘤以蛋白尿本週氏超過300毫克/ 24小時，溶骨性病變的水平（無轉移性疾病或肉芽腫性疾病的證據）和骨髓中的漿細胞的高含量的存在。

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治療多發性骨髓瘤

患者需要嚴肅的維護治療。動態維持治療有助於保持骨密度。放療的鎮痛劑和姑息劑量（18-24 Gy）可緩解骨骼疼痛。然而，放療可能會干擾當然化療的進行。所有患者還應該接受雙膦酸鹽，這樣可以降低發生骨骼並發症的風險，減輕骨痛并具有抗腫瘤活性。

充足的補水是預防腎臟損傷。即使患有長期大量Bens-Jones蛋白尿（每天10-30克）的患者如果維持利尿超過2000毫升/天，仍可維持腎功能。在Bence-Jones蛋白尿患者中，伴隨著高滲透性靜脈造影劑給藥的脫水可能導致急性腎功能衰竭。

為了治療高鈣血症，使用了豐富的水合物和雙膦酸鹽，有時與每天口服潑尼松龍60-80mg一起使用。儘管大多數患者不需要服用別嘌呤醇，但如果出現腎功能衰竭或高尿酸血症症狀，則每天服用300毫克。

已顯示針對肺炎球菌感染和流感的預防性接種疫苗。抗生素的使用是在有記錄的細菌感染的情況下進行的，並且不建議常規預防性應用抗生素。對靜脈注射免疫球蛋白進行預防性應用可以降低傳染性並發症的風險，通常用於頻繁感染的患者。

重組促紅細胞生成素（每週3次皮下注射40,000單位）用於化療無法治癒的貧血患者。如果貧血導致心血管系統侵犯，則使用紅細胞質量的輸注。隨著高粘滯綜合徵的發展，血漿置換被執行。指示化療進行以減少血清或尿M蛋白。術後抑制性中性粒細胞減少症可能導致感染性並發症的發生。

標準化療通常包括口服美法崙的課程[0,15mg /（千克x天）向內]和潑尼松龍（每天20毫克3次），每6週，3-6個月後的估計響應。多化療可以通過靜脈注射藥物的各種方案進行。與美法崙和潑尼松的組合相比，這些模式不提高長期生存率，但能提供腎功能不全患者更快的響應。開展自體造血幹細胞移植的患者超過70歲，具有穩定的還是不錯的響應心臟，肝臟，肺和腎臟疾病的足夠功能後，年輕的常規化療的幾門課程來表示。這些患者接受長春新鹼，阿黴素和地塞米松或地塞米松沙利度胺初始化療。如果有必要開出骨髓生長因子，那麼抑制骨髓功能的藥物，烷化劑和亞硝基脲不會被開處方。與非清髓性異基因移植調節機制（例如，低劑量和氟達拉濱tsiklofosfomida或放射療法）進行，一些患者可提高5 - 10年無病生存由於較低的毒性和免疫同種異體抗骨髓瘤作用的存在。該方法適用於年齡小於55歲且生理儲備良好的患者。在復發性或難治性骨髓瘤應用新的藥物（沙利度胺，免疫調節劑，蛋白酶體抑製劑），這些藥物在治療的有效性作為第一線正在研究。

支持療法由非化療藥物提供，包括干擾素，其提供持久作用，但具有一些副作用。正在研究使用糖皮質激素作為維持治療。

預後多發性骨髓瘤

多發性骨髓瘤是不斷進步的，中位生存期與標準化療是3-4歲，造血幹細胞移植的大劑量化療-約4 - 5年。治療改善了60％患者的質量和壽命。在診斷不良預後標誌是高水平的M蛋白的血清或尿液中，β的血清水平升高₂ -微球蛋白（> 6毫克/毫升），瀰漫骨損傷，高鈣血症，貧血，和腎功能衰竭。