如何治疗地中海贫血症？

输血治疗

开始输血治疗的指征：

• β-地中海贫血的主要形式，血红蛋白病 H，血红蛋白水平低于 70 g/l；
• 中型和重型β-地中海贫血，血红蛋白病H，血红蛋白水平为70-90克/升，身体发育明显延迟，骨骼变化，脾脏明显增大。

地中海贫血患者需要输注红细胞，以维持约120克/升的血红蛋白水平，从而防止继发性脾功能亢进、骨骼变形以及因无效红细胞生成抑制而导致的血容量过高。输血间隔平均为2-6周，取决于患者是否能按时到诊所就诊，以及患者可用的红细胞量。

在没有并发疾病的情况下，输血后血红蛋白浓度下降的速度约为每周10g/l。输注红细胞的量取决于输血间隔时间和可用红细胞的浓度。

平均而言，要使患者的血红蛋白水平提高10克/升，需要每公斤体重3毫升红细胞，红细胞饱和度（Ht）为70%。铁在体内积累最慢，输血前血红蛋白水平为90-100克/升，输血间隔超过2周。

螯合疗法治疗继发性（输血后）铁超负荷

铁超载可以通过输注红细胞的量、转铁蛋白的铁饱和度或SF水平来估算。这些参数与全身铁储备量和肝脏铁含量（通过原子吸收光谱法直接测量肝活检干物质中的铁含量）相关。大型β-甲状腺素患者平均每年摄入165（140）毫克/公斤红细胞质量，相当于每年180（160）毫克/公斤铁或每天0.49（0.44）毫克/公斤铁（脾切除患者的数值在括号中）。过量的铁会积聚在吞噬巨噬细胞系统的细胞中，巨噬细胞系统的细胞容量约为10-15克铁；然后，铁沉积在所有实质器官和皮肤中，导致危及生命的并发症：

• 肝硬化；
• 心肌病；
• 糖尿病；
• 甲状腺功能减退症；
• 甲状旁腺功能减退症；
• 性腺功能低下。

预防器官和组织损伤的唯一方法是长期服用螯合剂。对于输血依赖患者，为了达到负铁平衡，每日需排出0.4-0.5毫克/千克铁。

标准螯合疗法采用药物去铁胺（Desferal - DF）进行皮下注射，儿童剂量为每天20-40 mg / kg，成人剂量为每天40-50 mg / kg，每周5-7天，8-12小时持续或静脉内连续注射24小时，持续7天，然后过渡到皮下给药。

当血清铁蛋白 (SF) 水平超过 100 ng/ml 或肝铁含量超过 3.2 mg/g 干物质时，应开始使用地斯芬。儿童地斯芬的起始剂量为每周 5 晚，每次 25-30 mg/kg。治疗应在治疗指数的控制下进行，该指数应至少维持在 0.025。对于 5 岁以下儿童，地斯芬的剂量不宜超过 35 mg/kg，在生长期结束前不宜超过 50 mg/kg。如果在 3 岁之前开始螯合疗法，则需要密切监测骨骼的生长发育过程。

治疗指数=平均日剂量（mg/kg）/SF（ng/ml）

去铁胺静脉给药的适应症：

绝对：

• 铁严重超负荷：
  • SF 持续超过 2500 mcg/l；
  • 肝脏中铁含量超过15毫克/克干物质；
• 严重心脏损害：
  • 心律失常；
  • 心脏衰竭;

额外的：

• 定期皮下输液困难；
• 怀孕期；
• 计划骨髓移植；
• 活动性病毒性肝炎。

地拉罗司是另一种口服螯合剂，目前作为地中海贫血患者输血诱发铁超载的一线单药疗法。重型地中海贫血患者的推荐起始剂量为每日一次，每次20毫克/千克，可增至40毫克/千克。

脾切除术

地中海贫血综合征脾切除术的适应症：

• 每年红细胞输注需求增加超过 200-220 ml/kg（其 Ht 75%）；
• 脾肿大，伴有左腹部疼痛和/或脾脏破裂的威胁;
• 脾功能亢进现象。

地中海贫血综合征患者的脾切除术应根据非常严格的适应症在完成预防性疫苗接种后不早于 5 岁时进行，包括脑膜炎球菌、肺炎球菌、乙型流感嗜血杆菌和乙肝疫苗（不早于接种疫苗后 2 周）。

鉴于地中海贫血患者容易出现高凝状态，因此需要在手术前立即研究止血情况，并在术后早期开出预防剂量的乙酰水杨酸（每天 80 毫克/千克）或直接作用的抗凝剂。

门诊观察

每月一次——一般临床血液检查。

每季度一次——铁代谢测试、生化血液测试（葡萄糖浓度、尿酸、尿素、肌酐、碱性磷酸酶活性、γ-GTP、ALT、AST、LDH）。

每 6 个月一次 - 心电图、超声心动图（测量心室容积、心肌收缩力、射血分数、收缩和舒张指数）。

每年一次-病毒学检查：

• 乙肝、丙肝、艾滋病毒标志物；
• 肝活检并测定干物质铁含量；
• 内分泌腺功能评估：测定游离T4 _、 TSH、甲状旁腺激素、促卵泡激素、黄体生成素、睾酮、雌二醇、皮质醇的浓度；葡萄糖耐量试验、密度测定、测定血液中总钙和离子钙的水平。

如果发现偏离正常值，则应进行适当的治疗。

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