尘肺病人在门诊治疗阶段的社会心理康复

制定了尘肺病患者门诊阶段心理社会康复的组织总体要求。开发了一套综合治疗方案，包括现代心理治疗方法与信息和生物疗法相结合，有助于患者形成社会可接受的生活模式并纠正精神障碍。已证实，在门诊阶段采用最佳剂量药物进行充分的系统治疗，可使46.3%的患者在6-12个月后病情稳定缓解。

关键词：尘肺病、生活质量、心理社会康复、门诊阶段、心理矫正、初级治疗、缓解。

近几十年来，心理学研究在躯体医学领域一直活跃开展。这是因为人们认识到心理因素在各种躯体疾病的发生、发展和治疗中的作用，并越来越关注患者在患病状态下的心理和身体素质。

疾病状况会极大地改变一个人与周围世界关系的性质。因此，全面审视疾病与人格之间的关系，我们不仅会谈论患者生理和/或心理状态的变化，还会谈论患者与世界以及与世界之间关系的整个系统的变化。

国内临床心理学中该方向的理论基础是VM Myasishchev的人格概念，该概念认为，人是一个单一的生物心理社会系统，而人格则是一个与社会环境和自身之间充满情感联系的系统。在这个系统中，疾病作为一种不确定的情境和不可预测的结果，可以作为一种独立的心理创伤因素，扰乱世界观，摧毁自尊、正常的事件秩序、人际交往的本质，以及总体而言，个人的社会功能。

近年来，大量研究致力于探讨肺部疾病患者心理特征和生活质量（QOL）与健康状况的关系。尤其，尘肺病（PnC）患者生活质量的研究兴趣显著增加。国内外尘肺病患者的增多，使得人们越来越重视该病，将其视为现代医疗保健领域一个重要的医学、生物学和社会问题。

在当今医学发展阶段，越来越明显的是，只有了解患者心理变化的内在心理模式，才能科学有效地实施心理预防和心理矫正工作。获取关于慢性病对心理影响的完整科学数据，有助于更有效地进行治疗干预，帮助医生选择个性化的治疗策略和方法，并在必要时提供心理支持。这完全适用于伴有显著心理变化和生活质量变化的严重慢性病，包括尘肺病。

我们的研究目的是制定门诊尘肺病患者的心理社会康复计划，并通过研究尘肺病患者的生活质量来证实其有效性。

该研究于 2008 年至 2011 年期间在顿涅茨克地区职业病临床医院第 3 治疗科进行。研究对象包括 146 名年龄在 40 至 60 岁之间的尘肺病患者（1.41 名（95.13%）男性和 5 名（4.87%）女性）。

使用了临床流行病学、临床精神病理学、心理诊断和统计方法。

对每位患者进行全面检查，包括临床检查（收集患者主诉、了解疾病和生活经历）。为了研究生活质量，采用了国际上通用的生活质量问卷WHO100。为了评估所提康复方案的有效性，对112例尘肺病患者进行了3个月的动态观察，并控制所采取措施的有效性。他们组成了动态观察的主要组。为了比较所提方案的有效性，设立了对照组——34例接受门诊观察的尘肺病患者，但未接受任何康复措施。

康复计划分为三个阶段：住院、门诊和再适应。住院期间，根据每位患者的病情严重程度，制定一套最佳的康复措施：个性化选择治疗药物剂量、物理治疗程序、呼吸练习和按摩、教育计划以及心理治疗干预。门诊观察6个月，并在8、16和24周后监测治疗效果，一年后再次进行动态监测。

康复的主要阶段包括医学心理康复治疗。医学心理康复计划的目标是提高患者的主观幸福感并恢复完整的社会功能，主要任务是改变患者对疾病的态度，并在此基础上纠正不良反应和行为模式。

通过对文献资料的分析和我们第一阶段的研究成果，为尘肺病患者采用信息治疗、心理治疗和心理矫正等进行长期门诊观察和抗复发治疗奠定了基础。

第二阶段康复治疗在综合诊所、药房或专科中心的专家指导下，以门诊形式进行。此阶段的主要目标是使患者恢复患病前的社会地位，或使其适应门诊生活和可能的工作。在此阶段，生物疗法仍占主导地位。然而，患者从第一阶段过渡到第二阶段，从住院到居家，会伴随对疾病有害影响的外源性因素的数量和质量的增加。因此，在此阶段，需要继续开展进一步的研究，以优化治疗方案。

对患者及其亲属进行心理治疗、信息治疗和教育工作至关重要，这包括寻找方法减少患者对疾病、工作、社会环境和治疗的态度体系中出现的变化。必须强调积极的治疗视角，即所谓的预期治疗结果模型，其他主题可单独讨论。劳动重新定向是康复第二阶段的主要特征。

生物治疗的充分性和优化在康复的第二阶段和第三阶段都占据着重要的地位。患者及其家属有责任确保药物治疗方案得到正确遵循。为了理解遵循医生建议治疗的复杂性，需要记住的是，大多数患者目前服用的药物不止一种。值得注意的是，针对临床相关综合征的药物治疗方案多种多样，这是康复这一阶段的一个不利因素。所有这些导致，一旦患者转入长期门诊治疗，已获得的潜在疾病缓解就会被打乱。因此，我们在与患者会面时首先关注的是能够提供高疗效的药物剂量。其次，我们确定了致病治疗的剂量和性质；第三，确定了生物学上合理的药物治疗持续时间。

门诊维持治疗的主要原则是：个体化、一致性、持续时间和持续性治疗。尘肺病治疗的特点是全面贯彻“医患”伙伴关系原则。

康复的主要阶段包括有针对性的心理矫正、信息支持以及提升内在储备的方法。心理矫正包括一般性（包括无冲突行为、自信、情绪自我调节和充分的情绪自我表达方面的训练）和致病性心理矫正。针对个人对疾病的反应进行有针对性的心理矫正，可以防止因痛苦而导致的失代偿。

有针对性的心理病因矫正的意义在于，患者必须认识到自身对疾病的态度是矛盾的，这种矛盾是由人际冲突所形成的，从而能够建设性地解决它。这可以通过形成一种新的、恰当的疾病态度，并清晰地理解其病因、后果以及病情加重和并发症的原因来实现。消除对疾病不恰当的、矛盾的态度可以阻止所有继发性疾病的进一步发展。通过消除与生活中一个具有重大意义的事件——伴有通气障碍的慢性肺部疾病——相关的担忧，可以恢复自我调节能力。有必要重建患者的态度，这是心因性失代偿的根源。

患者必须追溯疾病的起源和发展史，病情加重和并发症的原因，以及自身失误，例如忽视了计划的基础治疗。在与医生共同分析疾病和症状的原因时，患者能够清楚地了解疾病的起因以及自身行为的变化。

进行系统的基础治疗和规范执行医嘱的前提是，为患者找到令人信服的疾病发生和发展原因，并制定治疗原则。对原因的清晰理解会成为患者的深层信念，也是证明能够以某种方式消除这些原因的必要条件。

我们门诊培训项目的主要原则是：简洁明了的方案，不包含医学术语；最大限度地根据患者的能力、学习动机和个人经验进行个性化培训；包含旨在最大程度恢复健康的实际行动内容；运用“操作化”元素，即展示实现目标的方法和方法；以及掌握在家应对疾病的技能。评估患者是否准备好接受治疗也是成功培训的标准。

尘肺病患者医疗和心理康复计划的主要阶段包括10节专题课程和心理矫正课程。每节课时长1小时，包括40分钟的信息环节和20分钟的心理矫正。每组8-10名患者参加。男女患者的信息环节相同，但心理矫正有所不同，因此患者应为同一性别，年龄可以不同。康复计划必须考虑就业、再培训（向患者讲解病假发放程序，提供法定职业清单，如需转行，提供个性化建议）以及在病情预后不良和残疾情况下的社会保障（向患者讲解残疾人权利，告知其获得社会救助的可能性、社会保障中心和法律支持）。

治疗策略也最大限度地追求个性化，培训的必要组成部分是建立伙伴关系并营造相互理解和信任的氛围，这与个性化患者培训的需求直接相关。为了提高尘肺病患者的治疗质量，家属也参与了培训过程，他们有机会决定患者的生活方式。

该项目在谈话中提供了预防措施的建议。患者有机会表达自己的担忧并进行讨论。在此基础上，医生和患者就治疗目标达成了一致。

在第二阶段的心理矫正中，我们特别关注那些对疾病自身反应不足、对疾病内部形象不佳的患者。心理矫正工作根据我们制定的方案进行，影响患者的情绪领域，在患者清醒、放松、自信的状态下进行暗示，通过自生训练的方法，进行平和放松状态的自我暗示训练，以表达愤怒和烦躁等负面情绪，并改变患者回忆心理创伤情境时的情绪反应。

在这一阶段，理性心理治疗在综合治疗措施中比其他心理治疗方法应用得更为广泛。这种方法以逻辑为基础，注重对患者心智的理解，前提是对患者人格有深入的了解，并对疾病的性质和机制进行深入研究。

人格改变矫正是在治疗的第一阶段，患者做好了接受心理矫正工作的准备，此时患者本人在与医生和心理学家交谈的过程中，在一定程度上意识到了自己某些行为形式的不良性，部分或全部地认识到，这些行为是导致其工作活动混乱和家庭人际关系紧张的原因。

论据、理由、例子的选择以及情感交流的程度与患者的个体类型特征相关。对于智力中语言逻辑功能尚存的患者，建议进行语言训练和各种形式的语言疗法。对于抽象逻辑思维水平下降、知识量有限以及个人沟通能力减弱的患者，最佳的训练方式是运用动作实践的非语言训练。心理矫正工作的原则在于选择最有效、最镇静的训练方法。

心理检查的结果以及对患者的临床研究的结果，是制定心理治疗工作的致病基础，这不仅对疾病的个别症状产生了影响，而且还旨在消除患者与疾病的关系系统的变化。

该项目更加广泛地考虑了如何纠正患者与其社会和劳动地位变化相关的态度问题。同时，该项目还涵盖了积极的治疗观念、劳动适应以及恢复患病期间丧失的工作技能的可能性等问题。

对83例尘肺病患者进行了为期一年的门诊观察。观察期前三个月每月检查一次，观察第一年每两至三个月检查一次，之后每年至少检查四次。长期治疗效果也根据临床数据、电生理、社会功能心理指标和生活质量进行评估。

主治组患者各方面的生活质量指标均显著高于对照组。同时，生活质量指标“正常化”的综合评估与临床疗效具有高度显著相关性。这一观点与对长期稳定缓解期、康复末期患者生活质量的研究结果相符。主治组患者在大多数指标上将生活质量评定为“良好”，部分患者在个别指标上评定为“非常好”。临床经验表明，病情得到控制的患者，尤其是长期缓解的患者，会非常认真地遵循医生的建议。他们在很大程度上将治疗的成功与正确选择的药物、信息疗法以及心理疗法联系在一起，这使得他们能够显著拓展社交机会。

通过第二阶段的医疗康复研究，可以确定三类患者：尘肺病所有临床表现完全缓解的患者、部分缓解的患者和迟钝型尘肺病患者。

完全缓解是指疾病所有临床表现稳定消失（持续一年）。尘肺病不完全缓解或临床缓解是指疾病所有临床表现稳定消失（持续数月），但疾病进展的体征仍然存在。

影响缓解时间的主要因素之一是及时且充分的治疗。研究证实，采用最佳剂量的药物进行充分的系统治疗，可使46.3%的患者在6-12个月后获得稳定的疾病缓解。对于不定期治疗的患者，缓解时间延长至34年。

针对尘肺病第二阶段康复的研究表明，对尘肺病患者进行充分、系统的治疗有助于很大比例的患者病情稳定缓解，尤其是在配合信息疗法和心理治疗的情况下，缓解效果更为显著。患者的社会功能和生活质量得到提高。这显著拓展了患者职业和家庭康复的可能性。

因此，及时进行临床精神病理学、心理诊断、社会心理诊断，采用分步生物治疗、心理治疗和信息技术，可以显著提高病情稳定缓解和缓解的患者比例，有助于改善尘肺病患者的社会功能和生活质量。

博士 LA Vasyakina。//国际医学杂志 2012 年第 4 期

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