巴雷特食道的诊断

诊断方法

1. 诊断巴雷特食管的主要方法之一是纤维食管胃十二指肠镜检查(FEGDS)。该方法可以直观地评估食管和食管胃连接处，并采集活检样本进行组织学检查，必要时还可以进行免疫组织化学检查。

在儿科实践中，内窥镜检查期间必须进行活检：

1. 任何年龄且有巴雷特食管内镜图像的患者；
2. 经放射学或内镜检查确诊为食管狭窄的患者；
3. 乳头状瘤位于Z线以上2cm处的患者；
4. 食道较短的患者，
5. 经放射学确诊为高度胃食管反流的患者；
6. 有食道和胃部手术史的患者，如果出现或持续存在临床 GERD。

上皮异位的内镜标记包括：

• 外来柱状上皮“岛”，
• 所谓的高纵向缝隙状侵蚀，
• 距 Z 线 2 cm 或更远的各种乳头状瘤。

P.Spinelli 及其合著者提出了以下巴雷特食管的内镜变体：

• “火焰舌头”是食道下部胃粘膜的延伸，
• 圆形袖口，Z 线偏移，
• 袖口不明显，带有“马尔皮基岛”图案。

模拟切片的长度至关重要，因为已知长段（长度超过3厘米）罹患食管腺癌的风险是短段（长度小于3厘米）的10倍。Barrett食管短段的发病率是长段的10倍。

色素食管胃镜检查可用于诊断巴雷特上皮。甲苯胺蓝、靛蓝胭脂红或亚甲蓝可选择性染色化生黏膜，而食管上皮则不染色。卢戈氏液可选择性染色食管复层鳞状上皮，而柱状上皮则保持完整。

具有数字配准和图像分析功能的视频信息内窥镜系统投入实践，能够检测出微小的病理变化，前景广阔。尤其是荧光内窥镜的应用，将有望实现对巴雷特食管和食管腺癌的早期诊断。

2. 诊断巴雷特食管的“金标准”是食管活检组织学检查。如果怀疑患有巴雷特食管，遵循活检取材的程序至关重要：活检取材范围包括四个象限：从胃食管连接处开始，然后每隔1-2厘米向近端取材，以及任何可疑区域。

有建议指出，有必要对 Barrett 食管粘膜的整个段以 2 秒或 1 厘米的间隔沿可见段的整个长度以及所有可疑区域进行活检。

同时，需要注意的是，食管胃交界处的解剖区域与内镜下观察到的区域并不重合。因此，为了准确诊断食管状态，需要在距离Z线2 cm或更远的地方进行活检。

上皮改变有多种分类。国外学者将Barrett上皮分为三类：

1. 基本的;
2. 过渡或最低点；
3. 圆柱形细胞。

还可以区分出第四种变体——中间类型的上皮。

还有一种分类，提供四种化生上皮的组织学形式，每种形式都有特定的形态学参数：

1. 一种特征性形式，其特征是粘膜表面呈绒毛状凹陷，外皮上皮中有带粘液的圆柱形细胞和杯状细胞，腺体上皮中有壁细胞（不稳定）和所有神经内分泌细胞（NEC）；
2. 心脏型的特点是外皮上没有杯状细胞，腺体上皮上也没有主细胞、壁细胞和杯状细胞，但保留了所有类型的神经内分泌细胞；
3. 胃底型与心脏型的主要区别在于腺体上皮中存在主细胞和壁细胞；
4. 中性形式或“杂色”形式包括上述所有形式的焦点特征。

根据研究数据，在成人中，最常见的类型是特征性类型（65％）和一般类型（25％），较少见的是心脏类型（6.5％）和胃底类型（3.5％）。

在儿童中，巴雷特食管的贲门型（占50%）和特征型（占38%）更为常见，而胃底型（占3.5%）和中等型（占2.5%）则不太常见。

尤其需要注意的是化生上皮中异型增生的检测及其程度的确定，因为已知异型增生，尤其是“高度”异型增生，是潜在恶性肿瘤的形态学标志。目前，形态学家已熟知一些用于验证异型增生程度的标准。通常，异型增生分为三种程度。有时，异型增生分为两种：高度异型增生和低度异型增生。根据不同作者的说法，巴雷特食管异型增生的检出率在12.9%至45%之间波动。巴雷特食管异型增生上皮的恶性肿瘤最常发生在既往无显著病变的患者中，占77.2%。

基于上述情况，不难想象巴雷特食管发展为恶性肿瘤的风险情况：具有 3 级（高度）发育不良的中性类型。

在分析获得的形态学数据时，应注意巴雷特食管可能被过度诊断，并可能夸大罹患食管腺癌的风险。一项研究发现，95% 的胃食管反流患者在 Z 线以上 3 cm 或以上处可检测到圆柱形上皮。这些数据促使我们提出一个合乎逻辑的问题：在食管中检测到胃底（尤其是贲门）型胃上皮是否应该始终在癌变方面对我们进行预后预警？

多位作者认为，圆柱形细胞类型的粘膜最不易发生恶性肿瘤，而肠上皮化生不完全（即食管上皮出现杯状细胞）时，恶性肿瘤发生的可能性最高。目前，这一观点在巴雷特食管的专家中占主导地位。

3. 此外，在许多病例中进行的免疫组织化学和组织化学研究方法也有助于诊断，可作为恶性肿瘤的预后指标。例如，在86.3%的食管腺癌患者的实质中发现了磺粘蛋白，一项回顾性研究也记录了3级发育不良患者也存在磺粘蛋白的产生。此外，已证实在恶性肿瘤中，神经内分泌细胞系会被肿瘤细胞取代（或抑制）。

巴雷特上皮的特定标记还包括蔗糖酶异麦芽糖酶。

MacLennan AJ 等人的研究显示，绒毛蛋白 (villin) 在 Barrett 食管患者中 100% 表达。绒毛蛋白是小肠细胞分化的标志物，其研究在诊断 Barrett 食管肠型化生方面非常有前景。

利用组织化学和免疫组织化学方法可以观察到在化生-腺癌进展过程中腺体增生/凋亡比率的显著增加，这也可以作为肿瘤标志物。

4. X 射线检查可以对“经典”巴雷特食管变异型做出相当肯定的诊断，该变异型包括食管中段狭窄、巴雷特溃疡和大型食管裂孔疝。“短”食管变异型有其明确的 X 射线诊断标准。双重造影可区分两种类型的黏膜浮雕：网状和光滑。然而，许多作者指出该发现的敏感性和特异性较低，并指出每三名巴雷特食管患者中就有一名在 X 射线上未发现异常。

X射线检查仍然是诊断胃食管反流病（GERD）的关键方法之一，因为它可以相当准确地诊断反流本身、反流性食管炎以及膈肌食管开口疝。胃食管反流的间接体征可能包括胃泡缩小和希氏角变直。在正常情况下，建议进行水虹吸试验。

5. 目前，每日pH值监测被认为是诊断GER最可靠的方法之一。该方法不仅可以记录食管的变化（pH值降至4.0以下），还可以确定GER的严重程度，并找出各种诱发因素对其发生的影响。尽管该方法无法“直接”诊断巴雷特食管，但它仍然是GERD患儿诊疗方案的组成部分之一，GERD是GERD的并发症之一。
6. 放射性同位素方法在临床实践中的应用比上面列出的方法要少得多。
7. 基因筛查。过去二十年，国外文献发表的论文表明巴雷特食管可能具有家族遗传性，特别是描述了几个家族中多个成员在超过一代人中罹患巴雷特食管的情况。V. Jochem等人观察到一个家族三代中有6名成员罹患巴雷特食管。作者提出了巴雷特食管的遗传易感性理论。推测其遗传机制符合常染色体显性遗传模型。

目前已有食管腺癌的基因筛查方法。巴雷特食管上皮的癌变与一系列基因异常有关，这些异常会激活致癌基因，并使抑癌基因失效。巴雷特食管发生此类病变的标志之一是多个基因（主要是抑癌基因 p53、p21 和 erbB-2）的异质性缺失。食管上皮细胞 DNA 结构异常（非整倍体）是可能致癌的第二大标志。

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