如何治疗儿童巴雷特食道？

巴雷特食管儿童的治疗方案通常结合非药物疗法、药物疗法，有时还会结合手术治疗。制定此类方案的初衷是为了了解胃食管反流在此类患者中最重要的致病机制。换句话说，巴雷特食管和胃食管反流病（GERD）的基本治疗方案几乎相同。

巴雷特食管的非药物治疗。巴雷特食管的非药物治疗措施已标准化，包括传统的治疗方案和饮食建议。需要注意的是，体位疗法对患者至关重要，尤其是在夜间。这项简单的措施可以防止胃内容物（或胃肠道内容物）在卧位时反流至食管。为此，必须建议抬高患儿床头。试图通过增加枕头数量或尺寸来达到这一目的的做法是错误的。最佳做法是在床腿下方放置高度不超过 15 厘米的栏杆。

还需遵循其他具体的抗反流措施：睡前禁食，饭后不要躺下，避免穿紧身裤，不要吸烟。饮食应低脂肪、富含蛋白质；避免刺激性食物、碳酸饮料、辛辣刺激性食物等。

在制定GERD患儿的饮食治疗方案时，应考虑到该疾病通常伴有胃炎、胃十二指肠炎、胆道系统疾病以及胰腺和肠道疾病。因此，作为“基础”饮食，应推荐以下饮食表：第1、5、4天。

巴雷特食管的药物治疗。儿童胃食管反流病 (GERD) 和巴雷特食管的药物治疗目前尚不完善。治疗师对这些问题尚无统一意见。

大多数研究人员建议使用H2_组胺阻滞剂（H2 HB）或质子泵抑制剂（PPI），其剂量应为标准剂量的1.5-2倍，疗程最长可达3个月。使用高剂量是因为需要充分抑制胃食管反流，即抑制胃酸对食管的“侵蚀”。

有数据显示，每日两次服用奥美拉唑（每次20毫克）至少3个月后，巴雷特节段会出现鳞状上皮区域。同时，也有观点认为该疗法无效，无法促进巴雷特上皮再生，也无法降低罹患食管腺癌的风险。此外，还建议在主要疗程后长期服用维持剂量的抑酸剂，但这在儿科中几乎不建议使用。

有一种观点认为，巴雷特食管的治疗策略主要取决于其发育不良的程度和具体情况。换言之，药物矫正巴雷特食管仅在食管上皮发育不良程度较低时才有效。对于高度发育不良，药物治疗具有一定的缓解作用，例如减轻炎症、恢复正常蠕动等。此类病例的首选治疗方法是手术矫正。

除了抗分泌药物外，许多作者还建议使用促动力药、抗酸药和相关药物，以不同的组合和不同持续时间的疗程（在 GERD 治疗算法的结构中）。

需要注意的是，这些建议主要适用于成年人，彼此之间并没有根本的区别。

GERD和“巴雷特转化”患儿的治疗与巴雷特食管的形态和是否存在发育不良无关。然而，这两个因素在确定此类患儿的体检计划和预后方面均非决定性因素。临床实践中，通常采用以下治疗方案：

1. 抗分泌药物-H2-_组胺阻滞剂或质子泵抑制剂（12岁以上儿童）-根据逐步减量系统治疗4周；
2. 抗酸剂-最好是藻酸制剂（topalpan，topal）-3周; 在某些情况下，可以使用联合抗酸剂（phosphalugel，maalox）;
3. 促动力药 - 吗丁啉，多潘立酮 - 3-4周，最好在3-4周后重复疗程（与抗酸药一起）;
4. 修复剂（用于食管糜烂性和溃疡性病变） - 硫糖铝制剂，solcoseryl;
5. 间接使自主神经系统活动正常化的药物 - 血管活性药物，益智药，颠茄制剂。

巴雷特食管的外科治疗。目前，对于儿童巴雷特食管的外科矫正时机和手术策略尚无统一的建议。成人外科医生对此问题也没有完全统一的看法。

有观点认为，对于重度异型增生，应行食管切除术并随后进行结肠成形术，因为即使多次活检结果也难以区分早期腺癌和重度异型增生。此外，还设想使用胃底折叠术。其他研究数据表明，抗反流手术不会影响巴雷特食管的退化，也无法阻止圆柱形细胞上皮的化生，而只能暂时缓解胃食管反流。

除了关于高度发育不良患者需要进行手术治疗的意见外，有证据表明，手术治疗不能阻止食管剩余部分肿瘤改变的进一步发展，即使在巴雷特食管手术后，也可能发展为食管腺癌。

鉴于恶性肿瘤的高风险，许多作者建议采用更彻底的治疗方法——食管胃切除术。据作者介绍，该手术的绝对适应症如下：

1. 高度发育不良
2. 溃疡深层渗透；
3. 令人信服的恶性肿瘤怀疑；
4. 之前多次抗反流治疗均失败。

相关适应症也有所区别：

1. 对探查无反应的狭窄；
2. 拒绝长期随访的年轻患者。

一些文献提出了更为激进的观点，认为无论是否存在发育不良，都必须通过食管胃切除术对Barrett食管进行手术治疗，因为圆柱形细胞上皮发生食管腺癌的风险很高。H.Othersen等人认为，如果保守治疗在4个月内无效，建议进行根治性手术（切除部分Barrett食管）。

国内文献推荐，对于Barrett食管患儿，若存在小肠型食管上皮化生，且食管狭窄延伸，则应行一期结肠食管成形术切除食管。若无延伸狭窄，可行胃底折叠术并联合药物治疗。

一些研究人员认为，儿童出现巴雷特食管是手术治疗的绝对指征，手术包括切除食管改变的部分，然后进行整形手术或结肠移植或同时进行抗反流保护的局部组织（无尼森或贝西），

一些医生认为，无论是保守治疗还是手术治疗都不能排除疾病的进展，并且发展为食管腺癌的可能性并不取决于受影响节段的大小或发育不良的程度。

巴雷特食管的替代疗法，包括所谓的实验性疗法，旨在消除异位上皮。其中一种疗法是热疗，它使用激光束通过消融或凝固破坏表面上皮。早期尝试使用钕钇铝石榴石激光或电灼术去除发育不良上皮，但由于随后疾病复发而失败。使用氩激光经内镜破坏化生粘膜并结合抑酸治疗可导致上皮修复。这些病例的抑酸治疗应在热消融前后进行，因为在近 80% 的病例中，由于没有盐酸，暴露的食管表面可以与正常上皮一起弯曲。然而，也应注意该手术的并发症，例如吞咽痛和食管穿孔。

另一种激光治疗是光动力疗法。其临床应用始于上世纪八十年代。患者接受光敏卟啉的预处理，这种药物会非选择性地聚集在发育不良的上皮中。特定波长的光束作用于黏膜，与卟啉相互作用，通过光化学反应，破坏光照区域的巴雷特上皮。

美国和法国的一些诊所已经尝试过这种疗法，并取得了不同程度的成功。

光动力疗法的应用尚无统一的方案。一些科学家认为，该疗法仅适用于有手术禁忌症的食管重度发育不良或腺癌患者。光动力疗法治疗低度发育不良可获得更佳效果。然而，目前尚不能确定这两种激光疗法是否都能降低罹患食管腺癌的风险。此外，还需注意激光疗法的副作用，因为已知腐蚀性损伤是鳞状细胞癌的危险因素之一。

光动力疗法的主要缺点之一是其高昂的成本。一剂高灵敏度卟啉的价格约为3000美元，而一台专用激光器的价格则高达37.5万美元。这无疑限制了该方法的广泛应用。

临床检查

预防巴雷特食管患者发展为食管腺癌是临床检查的主要任务之一。只有通过动态内镜观察并多次活检才能及时诊断化生上皮的发育不良改变并确定治疗策略。

我们认为，动态观察的性质应由以下几点决定：发育不良的存在、其程度、化生区域的长度（短段或长段）。

如果检测到短节段且无发育不良，则内镜检查频率不应超过每2年一次；如果检测到长节段，则需要每年进行一次内镜检查并进行活检。

对于低度不典型增生，在积极治疗的背景下，每6-12个月进行一次FEGDS检查。对于Barrett食管高度不典型增生，如果无法进行手术治疗或不适合手术治疗，则需要每3-6个月进行一次内镜检查和活检。

还值得引用悲观主义者的观点，他们声称无论内窥镜监测的规律性如何，患者的平均预期寿命都没有显著差异。

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