供體選擇和肝移植手術

標準化選擇肝移植供體的過程。然而，不同診所的“好”或“壞”肝臟標準不同。對肝移植的需求日益增加導致使用供體器官，這在以前可能被認為是不適當的。與移植物功能不良相關的失敗發生率沒有顯著增加。

知情同意由捐贈人的親屬提供。捐贈者的年齡可以從2個月到55歲。肝臟供體是一位患有顱腦損傷的人，導致大腦死亡。

它們支持心血管系統的充分活動，開展呼吸功能，使肺部人工通氣成為可能。移植肝臟和其他重要器官的捐贈者與收縮心臟使正常體溫下出現的缺血最小化，並極大地影響移植的結果。

捐獻者不應該有其他疾病，包括糖尿病和肥胖。組織學檢查應排除肝臟脂肪變化。捐贈者不應該有長期動脈低血壓，缺氧或心臟驟停的時期。

不考慮ABO系統血型的肝移植可導致嚴重的排斥反應。這種肝臟可用於緊急情況下的緊急情況。

通過HLA系統選擇供體更加困難。已經證明與HLA II類的某些抗原不相容是有優勢的，特別是在預防膽管消失綜合徵的發展中。

對捐獻者進行病毒性乙型肝炎和丙型肝炎病毒標誌物，CMV和HIV抗體檢測。

許多作品都討論了捐獻者和接受者的運作細節。分離肝臟後，通過脾靜脈注射林格氏溶液冷卻，另外通過主動脈和門靜脈1000ml威斯康星大學溶液冷卻。插入下腔靜脈的遠端可以提供靜脈流出。切除後，再用1000ml威斯康星大學溶液通過肝動脈和門靜脈洗滌冷卻的肝臟，並在冰箱中的便攜式冰箱中將該溶液儲存在塑料袋中。該標準程序允許將供體肝臟的存儲時間增加至11-20小時，使接受者“半計劃”的操作在更方便的時間可行。同一位外科醫生可以在捐獻者和接受者進行手術。器官保存的進一步改進涉及在將肝臟遞送至移植中心之後使用自動灌注裝置。可以使用核磁共振來研究移植物的生存能力。

當選擇供體肝臟時，如果可能的話，它有必要適合接受者的尺寸和形狀的解剖特徵。供體肝臟的大小不應該更大，並且如果可能的話，不應該小於接受者的大小。有時小尺寸的肝臟被植入一個大的接受者。供體的肝臟以每天大約70ml的速率增加體積，直到達到與受體的體重，年齡和性別相對應的尺寸。

收件人操作

肝移植手術的平均持續時間為7.6小時（4-15小時）。平均來說，倒入17（2-220）劑量的紅細胞質量。使用過的裝置回收紅細胞，可以儲存大約三分之一的體積的血液注入腹腔。在這種情況下，血液被吸出並且反复洗滌和再懸浮後的紅細胞被施用於患者。

隔離肝臟門的解剖結構，肝臟上方和下方的中空靜脈。將隔離的血管夾緊，交叉，然後取出肝臟。

在供體肝臟植入期間，必須中斷脾臟和中空靜脈系統中的血流。在輕鬆的時期，借助泵進行靜脈 - 靜脈分流可防止血液沉積在身體的下半部分和腹腔水腫。插管放置在下空心（通過股靜脈）和門靜脈，血液在鎖骨下靜脈流出。

靜脈旁路允許減少出血，增加允許的手術時間並促進其實施。

所有血管吻合術的應用在植入肝臟血流恢復之前完成。有必要排除門靜脈血栓形成。肝動脈常有異常，並且為了重建，應使用供體血管移植物。

吻合通常按以下順序進行：中空靜脈的肝上部，中空靜脈的乳突部，門靜脈，肝動脈，膽管。膽道重建通常通過在T形引流管上應用膽總管膽道吻合來完成。如果接受者受到影響或沒有膽管，膽總管結腸切除術在Roux關閉神經肌肉環的一側結束。在縫合腹腔之前，外科醫生通常等待約1小時以確定並消除剩餘的出血源。

移植部分肝臟（肝臟減少或分裂）

由於獲得移植用小尺寸供體器官存在困難，兒童開始使用成人供體的一部分肝臟。該方法從一個供體器官提供兩個可行的移植物，儘管通常僅使用左葉或左側區段。受體和捐獻者體重的比例應該約為3：4。75％的兒童肝移植病例使用成年人的供體器官減少。

結果並不像在移植的整個器官（一年生存率分別為75和85％為滿意。有大量的並發症，包括由於門靜脈發育不全手術和血液供應不足移植中失血增加。在兒童移植和膽道並發症的損失更常見比成年人。

來自活體相關供體的肝移植

在特殊情況下，通常在兒童中，來自活體相關供體的肝臟的左側外側部分可以用作移植物。活體獻血者是患者的親屬，必須自願獲得知情同意。這允許在沒有屍體供體器官的情況下獲得移植物。這種手術是在患有肝病終末期的受者或在禁止屍體器官移植的國家進行的。通過高水平的手術技術和麻醉以及重症監護，獻血者的風險低於1％。住院時間平均為11天，失血量僅為200-300毫升。偶爾，供體可能會在術中和術後發生並發症，例如，膽管和脾臟受損或膿腫形成。

該操作主要在兒童中進行。它被用於原發性膽汁性肝硬化以及FPN，當時不可能緊急獲得屍體肝臟。手術的缺點還包括術前準備供體的時間不夠，包括心理和自體血液的製備。

異位補充肝移植

在異位移植中，將供體肝臟的健康組織移植給受體，留下自己的肝臟。當有肝臟再生的希望，以及治療某些代謝缺陷時，可以用FPN進行此項手術。

通常使用減少的移植物。供體肝臟的左側部分被去除，右側肝葉的血管與受體的門靜脈和主動脈吻合。供體的肝臟肥大，受體自身的肝臟萎縮。

恢復患者的肝功能後，停止免疫抑制治療。此時，額外的肝臟萎縮並可以被移除。

異種移植

在肝硬化終末期的HBV和HIV陽性患者中進行狒狒肝移植。早期結果良好，但70天后，患者因細菌，病毒和真菌感染而死亡。這些行動未來不會進行，這是由於問題數量懸而未決，其中包括與問題的倫理方面和動物權利保護有關的問題。

肝移植在兒科實踐中

患病兒童的平均年齡約為3歲; 移植成功地在1歲以下的兒童中進行。主要困難在於為兒童選擇供體，這需要使用來自成年供體肝臟減少或分離的移植片段。

兒童的成長和肝移植後的生活質量不會受到影響。

小尺寸的血管和膽管導致技術上的困難。在手術之前，有必要用CT或更優選地磁共振成像檢查患者的解剖特徵。在至少17％的病例中觀察到肝動脈的血栓形成。重新移植通常是必要的。膽道並發症的發生率也很高。

3歲以下兒童的年存活率為75.5％。移植後腎功能可能會惡化，這不僅是由於使用環孢菌素引起的。傳染性並發症，尤其是水痘，以及由病毒EBV，分枝桿菌，念珠菌屬和CMV 真菌引起的疾病經常發展。

免疫抑制

通常，多組分療法被執行，方案的選擇由具體的移植中心確定。在大多數診所使用環孢素和皮質類固醇的組合。

環孢黴素可以在術前口服。當藥物不可能服用時，靜脈內給藥。環孢菌素的給藥與甲基潑尼松龍的靜脈內給藥聯合。

移植後，如果口服給藥不充分，則以分次劑量靜脈內施用環孢菌素。同時，靜脈注射甲潑尼龍，在第一周結束時將其劑量降至0.3mg / kg /天。如果可能的話，通過口服給藥來繼續治療。在其他移植中心，移植前不使用環孢素，但硫唑嘌呤與甲基強的松龍一起處方; 環孢素開始進入，確保腎功能的充分性。長期維持治療通常使用環孢黴素，劑量為每天5-10毫克/千克。

環孢素的副作用包括腎毒性，但腎小球濾過通常在幾個月後穩定。隨著任命諸如氨基糖苷類的藥物，腎毒性增加。電解質紊亂包括高鉀血症，高尿酸血症和血清鎂減少。動脈高血壓，體重減輕，多毛症，牙齦肥大和糖尿病也是可能的。長期可觀察到淋巴組織增生性疾病。膽汁淤積的可能發展。神經毒性表現為精神障礙，癲癇發作，震顫和頭痛。

血液中環孢素和他克莫司的濃度可隨同時服用其他藥物而改變。

環孢菌素是一種昂貴的藥物; 由於治療效果小，因此仔細監測治療是必要的。有必要首先確定其在血液中的真實濃度，然後定期定期進行。劑量的選擇基於藥物的腎毒性。副作用可能需要劑量減少，直到用硫唑嘌呤代替環孢素。

他克莫司（FK506）是來自大環內酯類的抗生素，在結構上與紅黴素有些相似。該製劑比環孢菌素對白細胞介素-2（IL-2）合成和IL-2受體表達的抑製作用更強。該藥物被用來挽救反復發生移植肝排斥危象的患者。在其對受體存活和移植活力的影響方面，它與環孢素相當。他克莫司不常引起急性和難治性發作以治療排斥反應和需要皮質類固醇治療。但是，需要停止治療的副作用的數量比使用環孢素更多。這些包括腎毒性，糖尿病，腹瀉，噁心和嘔吐。他克莫司的神經系統並發症（震顫和頭痛）比環孢素更常見。任命他克莫司的主要適應症仍然是難治性排異反應。

環孢素（和他克莫司）與其他藥物的相互作用

增加環孢素的濃度

• 紅黴素
• 酮康唑
• 糖皮質激素
• 胃復安
• 維拉帕米
• 地爾硫卓
• 他克莫司

降低環孢素的濃度

• 奧曲肽
• 苯巴比妥
• 苯妥英鈉
• 利福平
• Septrin（ʙaktrim）
• 奧美拉唑

硫唑嘌呤的副作用-骨髓抑制，膽汁淤積，血管病，perisinusoidal纖維化和veno-occlusive疾病。

細胞遷移和嵌合體

供體細胞被發現在供體肝臟的受體中。這種嵌合體可以影響宿主的免疫系統，導致對供體組織的耐受性的發展。5年後，可以停止免疫抑制治療而不用擔心發生移植排斥反應。不幸的是，只有大約20％的病例可能完全停藥，而55％的受體藥物劑量顯著減少。在與自身免疫性肝炎有關的肝移植患者中，免疫抑製劑劑量的減少可能導致疾病復發。

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]