肝移植後的術後時期

肝移植後的術後時間並不容易，尤其是成人患者。您可能需要進一步手術治療，例如膿腫引流，膽道重建或止血。

在20-25％的患者中，需要肝移植。主要適應症主要是非功能性移植物，肝動脈血栓形成和慢性排斥反應，通常在CMV感染的背景下。可能需要血液透析。結果比初級移植更差。

不良預後因素包括手術前耗竭和嚴重全身狀況，屬於Child發生C群肝硬化的患者，血清肌酐水平升高和嚴重凝血功能障礙。結果還受到手術過程中輸血量及其成分的影響，移植後期需要血液透析以及嚴重的排斥反應。無肝硬化和門靜脈高壓症患者的手術操作更容易; 這些患者的圍手術期死亡率要低得多。

死亡原因與手術本身有關：與手術技術相關的並發症（早期或晚期），膽汁和肝臟排斥的終止，這可能伴隨著通常與使用大劑量免疫抑製劑相關的感染。

患者通常在重症監護室花費約10天，2個月在醫院或門診接受治療; 完全恢復期在6個月後結束。患者的生活質量和生活質量顯著改善，但倖存患者的9個月隨訪結果顯示只有43％的患者能夠開始工作。肝移植後的工作能力受到年齡，移植前殘疾的持續時間和職業活動類型的顯著影響。

超過87％的倖存的肝移植兒童完全康復，同時保持正常的生長，身體和心理社會發展。

移植後並發症

手術後的並發症可分為3大類：

1. 1）原發性移植失敗（I-2天）;
2. 2）感染（3-14天或更多）;
3. 3）拒絕（從5-10天開始）。

所有3組並發症的特徵都是相似的徵兆：大的緻密肝痛，進行性黃疸，發熱和白細胞增多。應該提供特別的研究。這些包括CT掃描，超聲和多普勒放射性同位素掃描lidofeninom，血管造影術，經皮膽管造影chrespechonochnaya（CHCHHG）和內窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP）。

供體肝臟活檢在移植前進行，之後 - 術後5天，3周和1年。沒有確切的跡象可以讓我們預測移植後供體器官的功能。然而，區域性或嚴重局灶性壞死和嗜中性粒細胞浸潤表明發生早期並發症的高風險。

肝移植的並發症

	並發症
第1週	主要是無功能的移植物 膽汁的到期 腎並發症 肺部並發症 來自中樞神經系統的並發症
1-4	細胞排斥反應 Cholestasia 肝動脈血栓形成
5-12	由CMV引起的肝炎 細胞排斥反應 膽道並發症 肝動脈血栓形成 病毒性丙型肝炎
12-26	細胞排斥反應 膽道並發症 病毒性乙型肝炎 EBV引起的肝炎 醫療肝炎
超過26	慢性排斥（很少） 由CMV引起的肝炎 EBV引起的肝炎 門靜脈血栓形成 最初疾病的複發（HBV-和HCV-感染，腫瘤）

主要是無功能的移植物

手術後24-48小時，這種並發症在少於5％的患者中發展。它與供體肝臟保存不足有關，特別是延長（超過30小時）的冷藏時間，特別是熱缺血時間，以及排斥反應或休克的亞急性反應。主要表現為全身狀況惡化，血液動力學不穩定，腎功能不全，伴有血壓升高的乳酸酸中毒，膽紅素水平升高，鉀和血清轉氨酶活性升高。血液中的葡萄糖水平下降。

唯一的治療方法是再移植，不能為了自發改善而推遲。

手術並發症

大約一半的患者出現手術並發症，這顯著增加了6個月內死亡的風險（32％對11％）。它們通常發生在小血管和膽管直徑較小的兒童中。

為了檢測肝動脈，肝，門靜脈或下腔靜脈的狹窄或血栓形成，使用多普勒超聲或必要時使用血管造影術。

為了鑑別肝實質的病變，肝臟附近的液體積聚和膽管擴張，使用標準的超聲或CT。

通過T形引流進行膽道造影以檢測膽道的變化。為了檢測膽管，可以使用lidophenin進行放射性同位素掃描。

瞄準穿刺使您可以吸出積液。

肝臟的包膜下壞死是由供體和受體體重之間的不匹配引起的。這種壞死可以通過CT顯現。通常它是自發解決的。

如果移除受影響的肝臟後，膈肌的未經過隔膜的部分仍然存在，或者由於先前的手術干預或感染性並發症而導致粘連，則會更頻繁地觀察到出血。治療包括輸血和必要時再次剖腹手術。

血管並發症

肝動脈血栓形成在兒童中最常見。這可能是由於高凝狀態引起的，這在手術後的頭幾天就會發展。血栓形成可以是急性的並且表現為臨床惡化，發熱和菌血症。在幾天或幾週內也可能出現無症狀的膽汁出現。終止通過肝動脈的血流可以導致供體肝臟的膽總管壞死。隨後，可能發生肝梗塞，膿腫和肝內膽汁積聚。可以通過多普勒超聲來確定診斷。血管造影可以讓你確認診斷。通常，治療這種並發症的唯一方法是肝移植，儘管已經描述了通過球囊血管成形術消除血管吻合的狹窄。

門靜脈的血栓形成通常無症狀地進行，表現為移植後數周和數月後靜脈曲張出血。在某些情況下，有效的治療方法是應用脾腎分流和球囊血管成形術。通常需要重新移植。

肝靜脈阻塞常常發生在進行肝移植的患者關於Budd Chiari綜合徵的患者中。

有時會出現中空靜脈的肝內吻合狹窄。在這種情況下，可以進行球囊擴張。

來自膽道的並發症

手術後10-12天或更長時間膽汁分泌恢復獨立，並且很大程度上取決於膽汁酸的分泌。並發症包括膽汁流，不正確的T形排水和阻塞，通常由膽總管狹窄引起。

可能過期膽汁在術後早期（肝移植後的第30天）出現，並與在膽管或稍後的時間吻合的故障去除T形引流後（手術後約4個月後）相關聯。在免疫抑制治療的背景下，腹部疼痛和腹膜症狀可能不明顯。

在第3天通過T形引流或ERCPH引流術後，根據常規膽道造影診斷為早期出血。用lidophenin進行掃描可能有用。

肝移植後的膽道並發症

膽流

• 早期（3-4週）
• 與吻合有關
• 與T形排水相關
• 之後（4個月後），取出T形排水管後

Strikturы

• 吻合（6-12個月）
• 肝內導管（3個月）

膽道流出通常是通過將鼻腔導管插入或不插入支架來治療。在吻合口膽汁期滿時，特別是由Roux關閉的空腸肝臟的膽總管結腸吻合術時，通常需要手術介入。

手術後約5個月出現肝外吻合口狹窄，並伴有間歇性發熱和血清生化參數波動。隨後進行CCHHG或ERPHG擴張和安裝支架。

2-19％的患者發生非吻合（“缺血性”）狹窄。它們是由於膽管周圍的動脈叢受損造成的。通過因素包括長冷缺血，肝動脈栓塞，血液不兼容AB0系統拒絕，動脈泡沫細胞和積極的lymphocytotoxic兼容性測試。擊敗內皮okoloprotokovyh段動脈，導致微血管栓塞和膽管狹窄多缺血性節段性外觀。

手術後幾個月通常會發生缺血性狹窄。它們通過球囊擴張和支架放置消除。如果保守措施無效，肝臟再移植可能是必要的。早期的狹窄通常需要重新移植。

腎功能不全

肝移植後，幾乎總能觀察到少尿，但在某些情況下，腎功能衰竭更明顯。它可能由以前的腎臟疾病，動脈低血壓和休克，敗血症，使用腎毒性抗生素和環孢素或他克莫司造成。所有這些因素都會發生嚴重的移植排斥或感染並發症。進行血液透析不影響生存。

肺部並發症

在肺部並發症的發生中，機械因素起作用。通過異常肺血管通道的空氣會導致大腦空氣栓塞。

在嬰兒中，肝移植期間的死亡可能是由於在小肺血管中形成血小板聚集體。血管內導管，血小板輸注和肝組織碎片進入血管床也可能導致患者在手術過程中死亡。

膈肌的右側穹隆處於鬆弛狀態，與之相伴的是右肺下葉的肺不張。在一項研究中，20％的患者進行了支氣管鏡檢查。成人血小板減少症的呼吸窘迫綜合徵可能由內毒素血症引起，需要插管。

在幾乎所有病例中，都注意到胸腔積液; 而大約18％的患者需要從胸膜腔內排出游離液。大約20％的患者出現傳染性肺部並發症，包括肺炎，膿胸和肺膿腫。它們通常由機會性微生物引起。

隨著時間的推移，移植後高動力綜合徵得到解決。

肝肺綜合徵通常是通過肝移植糾正的，但是移植後的過程是嚴重的，伴有長時間的低氧血症，需要機械通氣和強化治療。

在手術和術後期間，血管床超負荷可導致肺水腫，尤其是先前肺動脈高壓患者。

非特異性膽汁淤積

手術後最初幾天非特異性膽汁淤積很常見，血清膽紅素水平在14-21天后達到最大值。肝活檢提示肝外膽管梗阻，但膽管造影檢查未發現病理改變。這種並發症的可能原因包括由於保存導致的輕微肝損傷，敗血症，出血和腎衰竭。如果可以應對感染性並發症，通常會恢復肝臟和腎臟的功能，但通常需要長期留在重症監護病房。

拒絕反應

從免疫學的角度來看，肝移植中佔有優勢地位。它比其他器官更能抵抗攻擊免疫系統。肝細胞表面可能有較少的表面抗原。儘管如此，幾乎所有患者都有不同程度的排斥反應。

當特定細胞將關於供體HLA系統的抗原的信息傳遞給移植體中的宿主T輔助細胞時，細胞排斥反應開始。這些T輔助細胞分泌IL-2，後者又激活其他T淋巴細胞。活化的T細胞在移植物中的積累導致T細胞介導的細胞毒性效應和廣泛的炎症反應。

過度排斥是罕見的，並且是由對供體抗原的初步致敏引起的。急性（細胞）排斥是完全可逆的，但慢性（duuktopenic）排斥是不可逆的。這兩種拒絕都可以同時發生。機會性感染引起的排斥反應的診斷很困難，需要多次肝臟活檢。為防止排斥而進行的免疫抑制治療促進了感染性並發症的發展。

急性細胞排斥的反應

移植後5-30天發生急性細胞排斥反應。患者抱怨健康狀況不佳，注意到低熱和心動過速。肝臟腫大並且疼痛。血清膽紅素水平和血清轉氨酶活性增加，PV增加。肝酶活性的變化是非特異性的，肝活組織檢查是必要的。

浸潤免疫細胞的主要靶標是膽管的上皮細胞和肝動脈和靜脈的內皮。排斥反應表現為典型的三聯徵，包括門靜脈的炎性浸潤，膽管損傷以及門靜脈和肝靜脈末段的內膜下炎症。可能檢測到嗜酸性粒細胞和肝細胞壞死。

排斥反應可以是輕度，中度和重度。當動態活組織檢查能夠鑑別嗜酸性粒細胞（類似於對藥物的過敏反應）以及梗塞樣壞死區時，可能是由於門靜脈淋巴細胞受阻。肝動脈造影顯示肝動脈的分離和變窄。在極少數情況下，急性排斥反應可以進入BTWR。肝組織中低濃度的環孢菌素或他克莫司伴隨有細胞排斥反應。85％的患者加強免疫抑制治療是有效的。每隔一天用甲基強的松龍（3000毫克）進行脈衝治療。在類固醇耐藥性排斥的情況下，單克隆抗體OKT3處方為10-14天。你可以嘗試他克莫司。由於免疫抑制治療無效，該過程隨著duktopenic排斥反應的發展而進展。在不排斥的情況下，移植可能是必要的。

慢性多動脈排斥反應

通過這種排斥形式，注意到膽管逐漸損傷和消失的跡象。該過程基於具有異常表達II型HLA系統抗原在膽管上皮上的免疫機制。供體和受體與HLA I類抗原與膽管上皮上的I類抗原表達的不相容性也是顯著的。

Ductopenic排斥反應定義為50％門靜脈小管中小葉和間隔膽管損失。導管損失的大小通過門脈系統中肝動脈分支數與膽管分支數之比（通常這個比值超過0.7）來計算。最好探索20門戶大片。用泡沫細胞閉塞動脈病加強了膽管的損傷。按組織學改變的程度進行的Ductopenic排斥可以是輕度，中度和重度。

單核細胞浸潤膽管上皮，引起局灶性壞死和破裂。隨後，膽管消失，門靜脈炎症消失。在較大的動脈中，顯示內膜下的泡沫細胞和內膜中的硬化和增生性改變。發生中央細胞壞死和膽汁淤積，並隨後發生膽汁性肝硬化。

以下早期細胞排斥通常遵循duktopenicheskoe排斥（約8天）與膽管變性（約10天）和duktopeniey（約60小時）。通常在前3個月發生Ductopenic排斥反應，但可能會提前發生。膽汁淤積的進展。

在肝動脈造影中，可以檢測到顯著狹窄的肝動脈，而不是沿周邊填充造影劑，並且經常伴有分支閉塞。肝動脈大分支的閉塞導致膽管狹窄，膽管造影顯示膽管狹窄。由CMV感染引起的Holangte也可以觀察到硬化性膽管炎的圖片。

Duktopenicheskoe排斥反應通常是不可能停止增加的免疫抑制藥物的劑量，有些患者雖然在開發過程的早期階段上標有他克莫司和皮質類固醇治療的積極作用。通常唯一有效的治療方法是再移植。不可逆轉的duktopenicheskoe拒絕減慢與使用更好的免疫抑制方法。

傳染性並發症

超過50％的移植術後患者出現感染性並發症。感染可能是原發性的，這是由於已經轉移的感染的再激活或與機會性微生物感染相關。確定免疫抑制的程度並獲得有關先前感染的信息很重要。

細菌感染

細菌感染在移植後的最初2週內發生並且通常與手術並發症相關。這些包括肺炎，傷口感染，肝膿腫和膽道感染。這些並發症可能是由侵入性介入（例如導管插入血管）引起的。細菌感染通常是由內源性微生物引起的，這就是為什麼在一些中心為預防目的使用膽汁的選擇性去污染。

CMV感染

這種感染幾乎總是使肝移植複雜化，並表現為30％的患者出現嚴重症狀。它可以是主要的（來源是輸血成分或供體的肝臟）或次要的，由病毒的再活化引起。唯一最重要的風險因素是供體中存在抗CMV抗體[48]。預防的主要措施是使用來自血清陰性供體的肝臟。

當用抗淋巴細胞球蛋白治療時，感染病例更頻繁，再次移植或肝動脈血栓形成。

感染在移植後90天內出現，峰值出現在第28-38天。移植腎功能受損患者需要強化免疫抑制治療，CMV感染的持續時間估計在幾個月甚至幾年。移植肝臟肝炎最常見的原因是鉅細胞病毒感染。

這種疾病的臨床表現類似於發熱和血清轉氨酶活性增加的單核細胞增多症綜合徵。在嚴重的疾病形式中，肺部受到影響。慢性感染伴有膽汁淤積性肝炎和膽管消失綜合徵。

其他表現包括類似披薩和胃腸炎的視網膜炎。

通過肝活組織檢查，檢測到多形核白細胞簇和具有CMV核內包涵體的淋巴細胞。不存在膽管和內皮的不典型。用針對SMU早期抗原的單克隆抗體染色有助於及時診斷這種感染性並發症。封閉小瓶中的培養方法在16小時內給出正面結果。

長期（最多100天）更昔洛韋，從術後1天開始，幾乎完全消除了CMV感染。不幸的是，這是一種昂貴的治療方法，此外，藥物靜脈內給藥。

如果可能的話，應該減少免疫抑製劑的劑量。慢性CMV感染是肝移植的指徵。

單純皰疹

這種感染通常是由免疫抑制治療背景下的病毒再激活引起的。在肝活組織檢查中，可見到病毒包裹體包圍的融合壞死區。預防性使用阿昔洛韋後幾乎觀察不到皰疹感染。

EBV感染

這是兒童最常見的原發感染。它會導致單核細胞增多症和肝炎的圖片。通常這種疾病是無症狀的。診斷是血清學確定的。淋巴組織增生綜合徵是一種並發症，表現為瀰漫性淋巴結病或廣泛的多器官淋巴組織增生症。治療包括減少免疫抑製藥物的劑量和大劑量阿昔洛韋的給藥。

預後不良的單克隆B細胞淋巴瘤的可能發展。

腺病毒感染

這種感染髮生在兒童身上。它通常有輕微的過程，但致命的肝炎可以發展。具體治療不是。

雞痘

水痘可使患兒移植後時間變得複雜。治療包括靜脈注射更昔洛韋。

Nocardial感染

這種感染通常位於肺部，但也可能是皮膚和大腦的病變。

真菌感染

念珠菌病是移植後最初2個月觀察到的最常見的真菌並發症，通常在第16天發生。真菌感染會降低生存率。選擇的藥物是兩性黴素B.

肺囊蟲肺炎

移植後6個月內發生肺囊蟲肺炎。診斷是在支氣管鏡和支氣管肺泡灌洗的基礎上進行的。預防包括在移植後的頭6個月內每天任命一片Bactrim（septrim）。

惡性腫瘤

6％的受者發生惡性腫瘤，通常在移植後5年內。其中許多與免疫抑制治療有關。這些包括淋巴增殖性疾病，皮膚腫瘤和卡波西肉瘤。所有接受肝移植的患者都應該接受年度腫瘤檢查。

藥物毒性

肝炎和膽汁淤積的任何跡像都可能是由於藥物的毒性作用，特別是硫唑嘌呤，環孢素，他克莫司，抗生素，抗高血壓藥和抗抑鬱藥。

疾病復發

病毒性乙型肝炎在2至12個月內復發，1至3年內可導致肝硬化和肝功能不全。病毒性丙型肝炎可以在第4週後的任何時候發生。通常在手術後的頭兩年，惡性肝細胞腫瘤在移植或轉移中復發。

移植後不久可能再次出現Badda-Chiari綜合徵，因此停用抗凝治療。

中樞神經系統的有毒並發症

肝移植後，中樞神經系統可能發生嚴重改變。在一半的患者中，注意到驚厥，並且在兒童中他們比成人更頻繁地發生。環孢黴素引起的痙攣可以用苯妥英鈉治療，但這種藥物加速了環孢素的代謝。

中樞性髓系溶解是由突然的電解質紊亂引起的，可能與環孢素的毒性作用相結合。CT掃描揭示了腦白質中的啟迪焦點。

環孢菌素與血液中的脂蛋白組分結合。在血清膽固醇低的患者中，肝移植後發生中樞神經系統毒性反應的風險特別高。

腦部梗塞是由於手術期間動脈低血壓或由氣泡或微血栓引起的栓塞。

使用高劑量皮質類固醇治療排斥反應可引起精神病。

大腦的膿腫是廣義感染的局部表現。

手術後頭幾周可能會出現頭痛。在一些患者中，其原因是環孢菌素治療，但在大多數情況下，其起源仍然未知。

免疫抑制治療的常見副作用是震顫。尤其可能會導致皮質類固醇，他克莫司，環孢素和OKT3。震顫通常表現不佳，但在某些情況下，需要減少藥物劑量或完全消除。

再移植伴隨著更明顯的精神障礙，癲癇發作和局灶性運動功能障礙。

失敗的骨頭

在供體肝臟的受體中，通常最初表現為不同程度的肝性骨營養不良。在移植後期，骨組織的變化加劇。手術後4〜6個月38％的患者觀察到椎體壓縮性骨折。骨骼系統並發症的原因很多。這些包括膽汁淤積，皮質類固醇治療和臥床休息。隨著時間的推移，骨組織得到恢復。

軟組織的異位鈣化

這種並發症具有瀰漫性，並伴有呼吸功能不全和骨折。它是由輸入的新鮮冷凍血漿中的檸檬酸鹽引起的低鈣血症以及腎衰竭和繼發性甲狀旁腺功能亢進引起的。對組織的損傷和外源性鈣的使用導致其在軟組織中的沉積。

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