膽結石病：手術治療

在膽石症的無症狀過程中，以及單發的膽絞痛和罕見的痛苦發作，最有理由的觀望策略。如果有這些病例的證據，可以口腔碎石。

膽囊結石症手術治療的適應症：

• 佔膽囊體積的三分之一以上;
• 無論結石的大小如何，這種疾病的發作過程都會經常發生膽絞痛，
• 斷開的膽囊;
• 膽石症合併膽囊炎和/或膽管炎;
• 與膽總管結石合併;
• 膽結石疾病，並發Mirizzi綜合徵的發展;
• 膽石症，合併水腫，膽囊積膿;
• 膽石症並發穿孔，滲透，瘻管;
• 膽石病，合併膽源性胰腺炎;
• 伴有一般膽石症的侵犯
• 膽管。

手術療法：腹腔鏡或開放膽囊切除術，內窺鏡括約肌切開術（有膽總管結石病示出），體外衝擊波碎石。

膽囊切除術。無症狀時，沒有指出，因為手術風險超過發生症狀或併發症的風險。然而，在某些情況下，即使沒有臨床表現，腹腔鏡膽囊切除術的實施也是合理的。

在出現膽石症的症狀時，尤其是頻繁的膽囊切除術。在最大可能的病例數量中應優先使用腹腔鏡方式（少疼痛綜合徵，住院時間短，創傷小，術後時間短，美容效果好）。

膽囊切除術與急性膽囊炎的時機問題至今仍存在爭議。傳統的延期（6-8週後）手術治療後，採用強制性處方抗生素治療，以緩解急性炎症。然而，早期（發病後幾天內）腹腔鏡膽囊切除術伴有相同並發症發生率的證據已經得到證實，但它可以顯著縮短治療的持續時間。

手術的結果是，膽結石和促成其形成的因素被去除。在美國，每年產生約50萬例膽囊切除術相當於數百萬美元的業務。

大多數患者在80年代後期開始進行內鏡膽囊切除術，取代了“開放”手術。傳統的膽囊切除術是在內窺鏡手術不可行時才採用的，所以外科醫生必須具備傳統膽囊切除術的技巧。

有計劃的傳統膽囊切除術，65歲以下患者的死亡率為0.03％，65歲以上患者的死亡率為0.5％。傳統的膽囊切除術是治療膽石症的可靠和有效的方法。膽總管修補術，高齡（超過75年），緊急手術，通常針對膽囊和膽囊穿孔進行，增加了乾擾的風險。為了降低風險，建議早期計劃手術的策略用於臨床表現膽石症，特別是老年患者。

膽囊切除術的成功需要有經驗豐富的助手，方便進入，良好的照明和術中膽管造影術的機會。後者僅在膽總管結石（膽總管結石）的臨床，放射學和解剖學徵像下進行。打開膽總管後，建議進行膽道鏡檢查，以減少結石遺留的可能性。

各種膽囊結石膽囊干預措施的比較特點。

方法	描述	優點	缺點
膽囊切除術	去除膽囊和結石	它導致疾病的完全治愈，預防復發，發展膽囊癌的可能性。該方法是治療急性膽囊炎的最佳方法
內鏡乳頭乳頭切開術	通過內窺鏡進入膽道，通過口腔引入; 在特殊工具的幫助下，他們執行鞘膜肌瘤和從膽總管提取石塊	膽總管結石診斷標準; 縮短住院時間; 恢復期較短：也可用於急性膽管炎
衝擊波碎石術	高能量波浪的局部供應導致石頭的破碎	無創治療	並發症：膽絞痛，急性膽囊炎，胰腺炎，膽道出血伴機械性黃疸，微血管和大量血尿。肝臟的血腫，膽囊

腹腔鏡手術幾乎沒有絕對的禁忌症。對於相對禁忌包括具有超過48小時，腹膜炎，急性膽管炎，梗阻性黃疸，內部和外部的膽瘺，肝硬化，凝血病，不溶性急性胰腺炎，妊娠，病態肥胖症，重肺心臟衰竭病程急性膽囊炎。

腹腔鏡膽囊切除術

在全身麻醉下，向腹腔內註入二氧化碳後，注射腹腔鏡和器械套管針。

仔細分離膽囊管和膽囊的血管並夾緊。為了止血，使用電凝或激光。膽囊與床分離並完全取出。如果存在大量的混凝土，使得難以通過前腹壁提取藥物，則將其在膽囊內部研磨。

效用

腹腔鏡膽囊切除術對95％的患者有效。在其他情況下，操作以傳統方式終止。這種方法更常用於急性膽囊炎（34％），特別是如果並發膽囊積膿（83％）。在這類患者中，建議首先進行腹腔鏡檢查，必要時直接進行剖腹探查。在急性膽囊炎中，內窺鏡醫師的高素質是必要的。

結果

大多數比較腹腔鏡和“迷你”-holetsistektomiya顯示，住院時間，恢復時間，和正常活動的腹腔鏡膽囊切除術後的恢復時機的時間顯著減少的研究。腹腔鏡膽囊切除術的前兩個參數分別為傳統手術2-3天和2週 - 7-14天和2個月。然而，在其他研究中，腹腔鏡和“迷你” - 膽囊切除術的這些指標大致相同。腹腔鏡技術的成本較高，但由於上述優點，它成為一種選擇方法。兩種方法應用的臨床結果都是一樣的。

並發症

腹腔鏡膽囊切除術的並發症有1.6-8％，包括傷口感染，膽管損傷（0.1-0.9％，平均0.5％）以及放棄結石。膽管損傷的頻率隨著外科醫生的技能而下降，儘管這種並發症可能發生在有經驗的外科醫生身上。腹腔鏡膽囊切除術的死亡率小於0.1％，與傳統方法不同。

衝擊波碎石的使用範圍非常狹窄，因為它具有相當窄的適應症範圍，一些禁忌症和並發症。

膽結石可以通過電動液壓，電磁或壓電體外衝擊波發生器碎片化，類似於泌尿科使用的那些。以不同的方式，衝擊波集中在一個點上。借助超聲波選擇患者和裝置的最佳位置，以便最大能量在石頭上。波浪以最小的能量損失穿過軟組織，但石頭憑藉其密度吸收能量並被粉碎。由於碎石器設計的改進，對於成功的手術而言，全身麻醉不是必需的。小碎片能通過膽囊和膽總管進入腸道，其餘部分可通過口服膽汁酸溶解。衝擊波引起膽囊壁出血和水腫，最終逆轉發展。

結果

現在有很多意見膽道衝擊波碎石術，其結果將取決於型號碎石機，診所和研究機構有所不同。據報導，只有20-25％的患者符合選擇標準，其中包括30毫米不超過三個倫琴膽囊結石總直徑的存在，功能膽（根據膽囊）特徵性症狀，沒有伴隨的疾病。用超聲波掃描儀將碎石器引導至結石。在衝擊波的路徑上，不應該有肺組織和骨骼結構。

在大多數情況下，衝擊波能夠成功地破壞岩石，儘管使用某些器件，尤其是壓電器件，可能需要幾次會話。與此同時，使用壓電裝置的碎石術更容易被患者所接受，並且可以用於門診病人。隨著額外口服膽汁酸（熊去氧膽酸在敲入劑量為10-12mg / kg時），6個月時的治療效果從9％增加到21％。在其他研究中，熊去氧膽酸或兩種酸的組合的輔助治療在手術前數週開始，並在所有片段排空後3個月結束。

手術後6個月和12個月，分別有40-60％和70-90％的病例破壞並完全排空結石。這個數字對於直徑高達20毫米的單個結石，碎石術的高能量和額外的藥物治療來說甚至更高。進食後膽囊正常收縮（射血分數超過60％）也伴隨著更好的治療結果。與膽囊切除術一樣，膽道沖擊波碎石術不能消除消化不良（脹氣，噁心）。在30％的膽汁酸治療結束後5年內，結石再次出現，70％的病例出現臨床復發。膽石症的複發與膽囊的不完全排空和膽汁酸膽汁中脫氧膽酸的比例過高有關。

在某些診所，X光片上的鈣化邊緣不被認為是碎石術的禁忌證，但這種情況下手術的有效性較低。

並發症

膽道衝擊波碎石的並發症包括肝絞痛（30-60％），在皮膚上，血尿瘀斑，和胰腺炎（2％），與膽總管石碎片阻塞相關聯。

在下列情況下使用體外衝擊波碎石術：

• 在膽囊中存在不超過三個總直徑小於30毫米的石頭。
• 在口腔膽囊造影術（膽固醇結石的特徵性徵象）期間，混合物的存在“彈出”。
• 根據口服膽囊造影術發揮功能的膽囊。
• 根據閃爍照相法將膽囊縮小50％。

應該考慮到，沒有額外的熊去氧膽酸治療，結石復發的頻率達到50％。另外，該方法不能預防將來發生膽囊癌的可能性。

經皮膽囊切除術

該方法與經皮腎鏡取石術相類似。在操作之前，進行口腔膽囊造影術。在全身麻醉下和在透視下和超聲經腹膜插管膽囊，在膨脹衝程被引入膀胱鏡和後通過經由接觸或電碎石激光必要時銷毀它們除去硬操作結石。該方法允許您在超聲監視下導管後從功能障礙性膽囊中移除結石。取出膽囊結石後，留下一個充氣罐。這提供了具有將膽汁漏入腹腔的最小風險的引流。10天后，導管被移除。

結果

在113名患者中有90％的方法是有效的。並發症發生在13％，沒有致命的結果。平均隨訪26個月，31％的患者結石復發。

內鏡乳頭狀胰腺切除術主要用於膽總管結石。

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