血管擴張劑：硝酸甘油和硝普鈉

Nitrovazotilatatory - 一組具有血管擴張作用並且在化學結構和作用的主要部位之間不同的藥物。它們通過作用機制結合在一起：使用體內所有硝基化合物擴張劑，形成氮氧化物，決定這些藥物的藥理活性。在麻醉實踐中，傳統上使用該組的兩種藥物：硝酸甘油和硝普鈉。其他硝基唑類擴張劑（二硝酸異山梨酯，單硝酸異山梨酯，molsidomine）可用於治療實踐。

硝酸甘油是一種甘油和硝酸的假酯。嚴格地說，術語“硝酸甘油”並不完全正確，因為該物質不是真正的硝基化合物（具有C-NO 2的基本結構），而是硝酸鹽，即 三硝酸甘油酯。早在1846年由Sobrero合成的這些製劑在臨床實踐中已廣泛用於緩解心絞痛發作，並且最近才被用於矯正高血壓。

自從20世紀50年代中期以來，硝普鈉被用作短期監測嚴重高血壓反應的手段，儘管硝普鈉在1850年合成。

硝酸甘油和硝普鈉：治療的一個地方

硝酸甘油CABG期間的操作和在術後期高血壓的校正，控制低血壓，小DM冠心病患者，心肌缺血的校正綜合徵的冠狀動脈旁路移植術在治療被廣泛用於麻醉實踐。

為了校正麻醉期間升高的血壓，硝酸甘油用作舌下1％溶液（1-4滴，0.15-0.6mg）或靜脈輸液，劑量為1-2mg / h（17-33μg/分鐘）或1-3微克/千克/分鐘。舌下入院的時間約為9分鐘，IV / 11-13分鐘。硝酸甘油在舌下或鼻中的使用劑量為1-4滴，最初伴隨著血壓短期升高17±5mmHg。藝術。然後SBP有所下降，第三分鐘為17％; DBP降低8％，平均BP降低基線值的16％。同時VO和MOS下降29％，左心室（LVH）下降36％，CVP下降37％，肺動脈壓（DPA）下降29％。到第9分鐘時，血液動力學參數恢復到其原始值。更明顯的降壓作用是以2mg / h（33μg/ min）的劑量一次靜脈內註射或輸注。SBP降低約26％，平均BP-22％初始值。在血壓降低的同時，CVP顯著降低（約37％），肺血管阻力降低36％，LVH降低44％。在輸注結束後的第11-13分鐘，血液動力學參數與初始參數沒有差異，與硝普鈉不同，血壓沒有顯著增加的傾向。以17μg/ min的劑量輸注硝酸甘油的內部“靜脈切開術”為437±128ml。這可以解釋硝酸甘油對一些患者治療伴有肺水腫的急性左心室衰竭的積極作用。

同時輸注多巴胺（200μg/ min）和替代bcc的小劑量硝酸甘油（2-5μg/ min）輸液是一種治療IHD患者小牛氣喘綜合徵的較為有效的方法。心肌功能的動態在很大程度上取決於其初始狀態，運動障礙的強度，即 收縮狀態。在持續性心肌或不明原因運動障礙患者中，硝酸甘油的使用不會導致其功能發生顯著變化。與此同時，在中等強度的運動障礙的患者，並且還與硝酸甘油應用的心肌收縮功能的顯著的紊亂可導致收縮和血流動力學的進一步惡化。因此，如果懷疑心肌收縮力破壞，心肌梗死導致心源性休克，則應謹慎使用硝酸甘油或完全放棄使用硝酸甘油。硝酸甘油在手術過程中的預防性使用不能提供保護性的抗缺血作用。

低血容量患者（在主要大血管的手術中）使用硝酸甘油導致CB顯著降低。為了維持血容量，需要輸注大量的液體，因此，在靜脈回流的背景下的術後期間，可能發生嚴重血容量過多和相關並發症。

在某些情況下（與胸主動脈的交叉夾持，在醒來和拔管）硝酸甘油的應用降低血壓往往無效和麻醉師必須求助於其它降血壓藥（硝普鈉，尼莫地平等人）中。

硝普鈉是一個強大而有效的降壓藥物，麻醉及手術過程中廣泛用於高血壓的校正，在醒來的患者拔管以及術後。硝普鈉也可用於治療急性心力衰竭，尤其是伴有開始肺水腫，高血壓並發急性心力衰竭的體徵。極快的啟動速度（1 - 1.5分鐘內）和較短的作用時間確保了藥物的良好可控性。硝普鈉輸注，劑量為6 1 /公斤/分鐘導致快速（1-3分鐘內）由22-24％降低血壓，OPS - 初始值的20-25％（相比減少12-13％ ，使用NG時觀察）。此外，DLA降低了30％，心肌耗氧量降低了27％，MOS和UO升高到初始值。PM迅速血壓正常化PP，並且沒有在心肌收縮力的指標DP / dt和Q（噴射時期（LVET）和predizgnaniya的持續時間的比率 - PEP）（在主動脈壓力上升的最大速率）顯著變化，OPS MOS。在需要達到最大效果之後，引入硝普鈉以停止或減少劑量，調節輸注速率以將血壓保持在期望的水平。

用硝酸甘油硝普鈉相比它是外科手術主動脈瘤下行卡期間更有效的和優選的PM校正在胸主動脈血壓的交叉夾緊。硝普鈉被認為是穩定胸主動脈裂開動脈瘤患者血壓的首選藥物。在這些情況下，選擇硝普鈉的劑量以使SBP穩定在100-120mmHg的水平。藝術。目的是防止手術患者準備期間進一步分離主動脈。由於PM導致左心室噴射速度的增加（縮短LVET）和往往發展心動過速，它經常與β受體阻滯劑（心得安/ v的結合使用時，從0.5毫克，和1毫克還更脈壓每5分鐘內沒有降低至60mmHg，艾司洛爾，拉貝洛爾）以及鈣拮抗劑（硝苯地平，尼莫地平）。

作用機制和藥理作用

與鈣離子拮抗劑和β-腎上腺素阻滯劑不同，細胞膜表面是應用位點，有機硝酸鹽在細胞內起作用。所有硝基抑製劑的作用機理是增加一氧化氮平滑肌細胞的含量。一氧化氮具有強效的血管舒張作用（內皮舒張因子）。其作用時間短（T1 / 2小於5秒）會導致硝基唑類擴張劑作用時間短。在細胞中，一氧化氮激活鳥苷酸環化酶，一種提供cGMP合成的酶。該酶控制許多參與調節游離細胞內鈣分數和平滑肌收縮的蛋白質的磷酸化。

硝化甘油不同於硝普鈉，這是血管擴張劑混合的已venodilatatiruyuschee先發製人的動作。這種差異是由於硝酸甘油活性組分，氮氧化物，的裂解酶進行的事實。與氮氧化物的形成硝普鈉裂解發生自發在血管床的某些部分，特別是在遠端動脈和小動脈，是硝酸甘油的裂解所需的酶的相對小的量，從而使硝酸甘油對小動脈床相比硝普鈉和示出為顯著較不顯著的作用使用大劑量。當血漿中的硝酸甘油的濃度為約1-2納克/毫升，它會導致venodilatatsiyu，並以3納克/ ml的濃度 - 在靜脈和動脈床兩者的膨脹。

硝酸甘油的主要治療效果是由於主要血管的平滑肌鬆弛。它也對支氣管，子宮，膀胱，腸和膽管的平滑肌產生放鬆作用。

硝酸甘油具有顯著的抗心絞痛（抗局部缺血）作用，並且在大劑量時它具有抗高血壓作用。

據了解，患者的冠心病，心肌耗氧量的增加（體力活動，情緒反應）不可避免地導致心肌缺氧，從而心絞痛發作的發展。血液供給心肌的紊亂又導致其收縮力下降。因此，作為一項規則，有左心室舒張末期壓（KDDLZH）的增加，由於血液的剩餘體積的左心室的空腔收縮期結束時增加。由於血液的流入，這個體積在舒張末期顯著增加。隨著CLD的增加，LV壁上的壓力增加，這進一步通過擠壓小動脈來干擾心肌的營養。並且冠狀動脈中的阻力從心外膜向心內膜遞增。心肌內心層下層供血不足導致代謝性酸中毒的發展和收縮力下降。通過身體的壓力感受器試圖糾正交感神經系統增加的基調，從而導致心動過速，增加收縮的發展的位置，但只在心肌的血液供應，其仍然或多或少充足的外層。這導致心肌的心內膜和心外膜層的不均勻減少，這進一步違反了它的收縮性。這樣就形成了一個特殊的惡性循環。

硝酸甘油導致大容量血管中的血液沉積，這減少了心臟的靜脈回流和預負荷。在這種情況下，與主動脈舒張壓相比，CTDL降低更明顯。減少KDDLZH減少冠狀血管心內膜下梗塞區，這是伴隨著心肌耗氧量的減少和改善血流內膜下梗塞區的組織的壓縮。正是這種機制解釋了其在心絞痛發作過程中的抗心絞痛作用。

硝酸甘油可以增加心肌缺血的地區運送氧氣由於冠狀動脈絡消除冠狀動脈痙攣的擴張。研究分離的冠狀動脈表明，在對比的是腺苷（一種有效的動脈血管擴張劑）的硝酸甘油在高劑量（8-32毫克/千克）使主要冠狀動脈平滑肌（但不是冠狀小動脈）的舒張，抑制冠狀動脈自動調節，由所證明增加冠狀竇的血液中血紅蛋白的冠狀動脈血流量和氧飽和度。停止硝酸甘油輸注在血液和減少冠狀動脈血流量減少硝酸鹽的濃度後低於初始水平和血液中的血紅蛋白飽和冠狀竇的正常化觀察。然而，在正常的患者或略微升高的KDDLZH血管內容積的減少，血壓和CO的過度降低可減少冠狀動脈灌注壓和加重心肌缺血，心肌血流量隨著越來越依賴於灌注壓。

硝酸甘油使肺血管擴張，並引起肺中血液分流的增加，其中PaO2降低30％的初始值。

硝酸甘油擴張腦血管並破壞腦血流的自動調節。顱內容積增加可能會導致顱內壓增高。

所有硝基擴張劑都能抑制ADP和腎上腺素誘導的血小板聚集並降低血小板因子4。

硝普鈉對血管的平滑肌組織有直接影響，導致動脈和靜脈的擴張。與硝酸甘油不同，硝普鈉不具有抗心絞痛作用。它會減少心肌供氧量，導致IHD患者心肌缺血區心肌血流量減少，心肌梗死患者ST段增加。

硝普鈉導致腦血管的膨脹，腦血流量的自身調節懲罰和顱內壓的增加和腦脊髓流體的壓力，甚至更令人不安脊柱灌注。像硝酸甘油一樣，它會引起肺血管擴張，並顯示肺內血液分流，並使PaO2降低30％至40％的初始值。因此，硝普鈉的應用，尤其是在患者的心臟衰竭的症狀，用於防止在氧分壓一個顯著減少應增加氧的百分比在啟發混合物和5-8毫米水柱的範圍內施加正呼氣末正壓（PEEP）。

在某些情況下，硝酸鹽的攝入可能與耐受的發展有關，即 削弱，有時其臨床效應消失。容忍發展的機制尚不清楚。在很大程度上，這種現像對於常規硝酸鹽治療具有臨床意義。平均而言，對硝酸鹽的依賴性更加明顯，維持血液中藥物的濃度持續時間越來越長。在一些患者中，對硝酸鹽的成癮可以迅速發展 - 幾天甚至幾小時。例如，通常在重症監護病房中靜脈注射硝酸鹽，即使在註射開始後10-12小時內也出現效果減弱的第一個跡象。

適應硝酸鹽是一種或多或少的可逆現象。如果成癮症已經發展成硝酸鹽，那麼在藥物停藥後，對其的敏感性通常會在幾天內恢復。

結果表明，如果在一天內沒有硝酸鹽作用的時間為6-8小時，發展成癮的風險相對較小。這一原則基於防止硝酸鹽成癮的原理 - 一種間歇使用的方法。

藥代動力學

當硝化甘油從消化道迅速吸收時，大部分硝化甘油在第一次通過肝臟時已經被切開，只有非常少量的血液沒有變化。硝酸甘油不與血漿蛋白結合。像其他有機硝酸酯一樣，硝酸甘油在穀胱甘肽硝酸鹽還原酶的作用下經歷氮化，主要在肝臟和紅細胞中。得到的葡萄醣醛酸形式的二硝酸鹽和單硝酸鹽部分由腎臟從體內排出，或進一步脫氮以形成甘油。二硝酸鹽的血管舒張作用比硝酸甘油弱得多。T1 / 2 NG僅需幾分鐘（IV引入後2分鐘，口服給藥4.4分鐘）。

硝普鈉是一種不穩定的化合物，為了獲得臨床效果，必須通過恆定靜脈輸注的方法進行給藥。硝普鈉分子自發分解成5個氰離子（CN-）和活性亞硝基（N = O）。氰化物離子進入三種類型的反應：它們與甲基血紅蛋白結合，形成藍血球蛋白; 在肝臟和腎臟中的硫氰酸鹽的影響下，它們與硫代硫酸鹽結合形成硫氰酸鹽; 與細胞色素氧化酶進入化合物，防止組織氧化。硫氰酸鹽由腎臟緩慢排泄。在腎功能正常的患者中，其T1 / 2為3天，腎功能不全患者 - 顯著更多。

禁忌

由於可能發生低血壓和加重心肌缺血，本組藥物不應用於貧血和嚴重血容量不足的患者。

NIP的引入禁用於顱內壓升高，視神經萎縮的患者。老年患者以及甲狀腺功能減退症，腎功能受損患者應謹慎使用。不建議給兒童和孕婦服用藥物。

容忍和副作用

長期使用常見的副作用，硝酸甘油是頭痛的發生（由於腦血管的擴張和腦膜動脈周圍敏感組織的伸展）。在麻醉中，這並不重要，因為麻醉期間患者使用藥物。

短期使用硝酸甘油和NNT會產生副作用，主要是由於過度的血管舒張，導致低血壓。如果對這些藥物過量或過敏，以及血容量過低，服用硝酸鹽後，病人應該用水平姿勢抬起床腿，以確保血液靜脈回流到心臟。

硝普鈉導致的低血壓有時伴有代償性心動過速（心率增加約20％）和腎素活性增加

血漿。這些影響在伴隨血容量不足的病症中更常見。硝普鈉導致冠狀動脈血流的綜合徵的發展。

硝化甘油和硝普鈉在對胸腹主動脈操作可能會導致發展竊取綜合徵，脊髓損傷，脊髓降低主動脈的夾緊和其促進局部缺血下面灌注壓，增加神經障礙的頻率。因此，在這些手術過程中，這些藥物不能用於糾正BP。優選給出的是與鈣拮抗劑（硝苯地平，尼莫地平）組合吸入麻醉藥（異氟烷，氟烷）。

停止輸注後血漿中腎素和兒茶酚胺水平增加是造成血壓顯著升高的原因。組合使用短效β-受體阻滯劑如艾司洛爾，允許使用減少劑量和減少硝普鈉輸注停止後的高血壓發病風險時糾正的顯影性心動過速。

顯著較不頻繁的不良反應是由於硝普鈉代謝產物血液中的積累：氰化物和硫氰酸鹽。對此可導致長期輸注藥物（超過24小時），大劑量使用或腎功能不全患者。中毒狀態表現為代謝性酸中毒，心律失常和靜脈血氧增加（由於組織不能吸收氧氣）造成的。中毒的早期徵兆是快速耐受（需要不斷增加藥物的劑量以達到必要的抗高血壓效果）。

氰化物中毒的治療包括在施用硫代硫酸鈉（150mg / kg，15分鐘）中用純氧進行通氣，其將血紅蛋白氧化為高鐵血紅蛋白。硫代硫酸鈉和高鐵血紅蛋白，積極結合氰化物，減少其在血液中的量，可用於與細胞色素氧化酶相互作用。在氰化物中毒的情況下，也使用羥鈷胺，其與游離氰化物反應形成氰鈷胺（維生素B12）。將Oksikobalamin（0.1g，在100ml的5％葡萄糖溶液中）靜脈內給藥，然後緩慢加入硫代硫酸鈉溶液（12.5g溶於50ml 5％葡萄糖溶液）。

對於高鐵血黃素血症的治療，使用大劑量的硝基唑類擴張劑進行治療，使用1％的亞甲藍溶液（1-2毫克/千克，持續5分鐘），使甲基血紅蛋白恢復為血紅蛋白。

相互作用

麻醉的更深層次的，先前使用神經安定藥，其他抗高血壓藥的，antiad renergicheskih-PM，鈣離子阻斷劑，苯二氮可以顯著增強的降壓和硝酸甘油和硝普鈉血管舒張作用。

硝普鈉不直接與肌肉鬆弛劑相互作用，但由其引起的動脈低血壓中肌肉血流量的減少間接減緩了SML的發展並延長其持續時間。磷酸二酯酶抑製劑eufillin促進cGMP濃度的增加，從而加強硝普鈉的降壓作用。

注意事項

硝酸甘油的使用導致PaO2平均下降17％的初始值。因此oksigenirujushchej患者肺功能受損，心臟衰竭的症狀，用於防止在Ra02一個顯著減少應增加氧的百分比在啟發混合物和5-8毫米水柱內申請PEEP。對懷疑違反心肌收縮力的患者，低血壓患者，心肌梗塞，心源性休克，血容量不足者應慎用硝酸甘油。

由於血壓急劇下降的可能性，應在血壓直接（侵入性）控制下進行藥物輸注。如果手頭麻醉師血壓急劇下降，應該是血壓過高。

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