腸外營養

在實踐中，腸胃外營養使用了許多術語：完全腸外營養，部分，額外。一些作者認為腸外營養應該足夠，可以與自然或探索相結合。

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什麼是腸外營養？

與侵犯皮膚和粘膜的上皮屏障的功能食品耗盡防禦的短缺，T細胞的功能降低的免疫球蛋白的合成，殺菌功能降低的白細胞，產生感染性疾病的危險性增加，敗血症。低白蛋白血症對傷口癒合有不利影響，並增加水腫（肺和腦）和壓瘡的風險。

在必需脂肪酸（亞油酸，亞麻酸，花生四烯酸）缺乏症發展奇特綜合徵，其表現兒童生長遲緩，皮膚剝離，降低對感染的抵抗力。即使在不包含脂肪乳劑的情況下短時間（5-7天）的兒童胃腸外營養也會出現這種綜合徵。

腸外營養的營養解決方案必須提供相同的基本成分（在相同的比例），並且在正常進餐：氨基酸，碳水化合物，脂肪，電解質，微量元素和維生素。

患者治療的成功在很大程度上取決於引入的營養物質的平衡，仔細計算所有組分。伴隨敗血症，嚴重腹瀉，中毒，高代謝症狀被觀察到，其中脂肪的消化率增加並且碳水化合物減少。在這些情況下，大量碳水化合物的攝入會導致兒茶酚胺數量增加，氧氣需求增加和二氧化碳過量，導致應激加劇。後者的積累有助於發生高碳酸血症和相關氣促呼吸衰竭（DV）。

在任命腸外營養時考慮到壓力反應的階段：

1. 腎上腺素能（前1-3天）;
2. 類皮質激素逆轉發展（第4-6天）;
3. 向代謝的合成代謝階段過渡（第6-10天）;
4. 脂肪和蛋白質的積累階段（發生休克1周至數月或數年後，應激反應）。

I相位生物創造了生存的額外的保護，這是伴隨著增加語氣涉及大量激素的交感腎上腺系統（垂體，腎上腺和其他人。）急劇增加的能源需求，這是自蛋白質，脂肪，糖原的衰減滿足，擾亂HEO（觀察到水瀦留，並在身體鈉和尿中分離更大量的鉀，鈣，鎂和磷）。

在階段II contrainsular降低激素，兒茶酚胺，糖皮質激素的水平的應激反應，增加利尿，降低氮損失，分解代謝，這在臨床上反映在體溫，食慾的外觀，改善血流動力學和微循環的降低減少。

在第三階段，蛋白質合成開始，低鉀血症是特徵。在這裡，患者食物的充足攝入量是重要的，不管其變體（腸內或腸胃外），以及額外施用鉀和磷鹽。

在IV階段，只有隨著食物中塑料材料的消耗量增加，MT的積累才有可能。要利用1克蛋白質（氨基酸），需要25-30千卡的能量。因此，壓力越重，患者需要的能量材料越多，但強制考慮從壓力反應中恢復的時間以及腸外營養的耐受性。

腸外營養的適應症和禁忌症

腸外營養的適應症：

• 腸功能不全，包括持續性腹瀉;
• 機械性腸梗阻;
• “小腸”綜合徵;
• 重症胰腺炎（胰腺壞死）;
• 小腸外瘺;
• 術前準備作為輸液輸液治療的一部分。

禁忌症腸外營養：

• 不容忍個人營養素（包括過敏反應）;
• 休克;
• gipyergidratatsiya。

腸外營養製劑

用於腸外營養的藥物包括葡萄糖和脂肪乳劑。用於腸外營養的結晶氨基酸溶液也可作為能量底物，但其主要目的是塑性的，因為生物體的各種蛋白質都是從氨基酸合成的。對於氨基酸來實現這一目標，由於葡萄糖和脂肪 - 非蛋白質能量底物，有必要為身體提供足夠的能量。由於缺乏所謂的非蛋白質卡路里，氨基酸被納入新生葡萄糖過程並成為能量底物。

碳水化合物腸外營養

腸外營養最常見的營養素是葡萄糖。其能量值約為4千卡/克。葡萄糖在腸外營養中的份額應該是實際能量消耗的50-55％。

在胃腸外營養遞送葡萄糖的無風險的合理速度糖尿找到為5mg /（千克X分鐘）[0.25-0.3克/（千克x高）]，最大速度 - 0.5克/公斤x高）。表中顯示了胰島素的劑量，其添加是葡萄糖輸注所必需的。14-6。

每日攝入的葡萄糖量不應超過5-6克/公斤x天）。例如，體重為70公斤時，建議每天服用350克葡萄糖，相當於1750毫升的20％溶液。在這種情況下，350克葡萄糖提供1,400千卡的輸送。

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脂肪乳劑用於腸外營養

用於腸外營養的脂肪乳劑含有最耗能的營養素 - 脂肪（能量密度為9.3千卡/克）。10％溶液中的脂肪乳劑在20％溶液中含約1kcal / ml-約2kcal / ml。脂肪乳劑的劑量高達2g / kg×天）。10％溶液的給藥速率可達100毫升/小時，20％溶液的給藥速率可達50毫升/小時。

例如：體重70公斤的成年人每天服用140克或1400毫升10％脂肪乳液，這樣可以提供1260千卡的熱量。建議速度下的這種體積可以澆注14小時，如果使用20％的溶液，體積會減少一半。

歷史上，三代脂肪乳劑是有區別的。

• 第一代。基於長鏈甘油三酯的脂肪乳劑（脂肪乳劑，lipofundin 5等）。其中的第一個，intralipid，由Arvid Vretlind於1957年創建。
• 第二代。基於甘油三酯與長鍊和中鏈（MCG和LCT）混合物的脂肪乳劑。比例MCT / LCT = 1/1。
• 第三代。結構化的脂質。

近年來其他脂類，獲得含ω-3脂肪酸的廣泛製劑 - eykozopentoevuyu（EPA）和dekozopentoenovuyu（DPA），包含在魚油（Omegaven）。血栓素，白三烯，前列腺素 - 的在磷脂ω-3脂肪酸的藥理學作用是由細胞膜的花生四烯酸的結構代替，以EPA / DPA，從而減少了花生四烯酸的促炎性代謝物的形成來確定。ω-3-脂肪酸刺激類花生酸類物質的形成中，具有抗炎作用，減少單核細胞因子（IL-1，IL-2，IL-6，TNF）和前列腺素（PGE2）的排放，減少在醫院傷口感染和住院時間的發生率。

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用於腸外營養的氨基酸

用於腸外營養的氨基酸的主要目的是為身體提供用於塑性過程的氮，但是由於能量不足，它們也成為能量底物。因此，有必要觀察非蛋白質卡路里與氮的合理比例 - 150/1。

世衛組織關於腸外營養的氨基酸溶液的要求：

• 解決方案絕對透明;
• 所有20個氨基酸的含量;
• 必需氨基酸與可替換1：1的比例;
• 必需氨基酸（d）與氮（g）的比例接近3;
• 亮氨酸/異亮氨酸比例約為1.6。

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支鏈氨基酸用於腸外營養

包含結晶氨基酸，具有支鏈的必需氨基酸（纈氨酸，亮氨酸，異亮氨酸-VLI）產生不同的治療效果，尤其表現在肝功能不全中。不像芳族支鏈氨基酸阻止氨的形成。VLI組作為酮體的來源 - 對於危重病人（膿毒症，多器官功能衰竭）患者來說，這是一種重要的能量來源。現代結晶氨基酸溶液中支化氨基酸濃度的增加通過它們直接在肌肉組織中氧化的能力來證明是合理的。它們作為葡萄糖和脂肪酸吸收緩慢的條件的附加和有效的能量底物。

在壓力下，精氨酸成為不可或缺的氨基酸。還用作形成一氧化氮的底物，積極影響多肽激素（胰島素，胰高血糖素，生長激素，催乳素）的分泌。在食物中加入精氨酸可減少胸腺的甲狀腺腫，增加T淋巴細胞的水平，改善傷口癒合。此外，精氨酸擴張外周血管，降低全身壓力，促進鈉的釋放並增強心肌灌注。

Pharmaconutrients（nutraceuticals）是有療效的營養素。

谷氨酰胺是小腸，胰腺，肺和肺泡上皮細胞的最重要的底物。在谷氨酰胺的組成中，大約3％的氮被輸送到血液中; 谷氨酰胺直接用於合成其他氨基酸和蛋白質; 還可用作合成尿素（肝臟）和氨化（腎臟），抗氧化劑穀胱甘肽，嘌呤和嘧啶的DNA供體，用於合成DNA和RNA。小腸是消耗谷氨酰胺的主要器官; 在壓力下，谷氨酰胺膽量的使用增加，這增加了它的不足。谷氨酰胺是消化器官細胞（腸細胞，結腸細胞）的主要能量來源，沉積在骨骼肌中。將肌肉游離谷氨酰胺水平降低至標準的20-50％被認為是損害的標誌。在手術干預和其他危急情況後，谷氨酰胺的肌肉內濃度降低了2倍，並且其缺陷持續至20-30天。

谷氨酰胺的引入保護了粘膜免於壓力性胃潰瘍的發展。在營養支持中加入谷氨酰胺通過防止粘膜萎縮和刺激免疫功能的作用顯著降低細菌移位水平。

最廣泛使用的二肽是丙氨酸 - 谷氨酰胺（dipeptin）。20克dipeptivene含有13.5克谷氨酰胺。該藥物與用於腸外營養的結晶氨基酸的商業溶液一起靜脈內施用。平均日劑量為1.5-2.0ml / kg，相當於體重為70kg的患者每天100-150ml dipeptivene。建議藥物至少輸入5天。

根據現代研究，向接受腸外營養的患者輸注丙氨酸 - 谷氨酰胺可以：

• 改善氮平衡和蛋白質代謝;
• 支持細胞內谷氨酰胺池;
• 糾正分解代謝反應;
• 提高免疫功能;
• 保護肝臟。多中心研究指出：
• 恢復腸功能;
• 感染並發症的發生率下降;
• 死亡率下降;
• 住院時間縮短;
• 減少谷氨酰胺二肽腸胃外給藥的治療成本。

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腸外營養

現代腸外營養技術基於兩個原則：由K. Solassol於1974年開發的各種能力（“瓶”）和“一體化”技術的灌注。“一體化”技術有兩個選擇：“二合一 - 二合一”和“三合一 - 三合一”。

不同容量的輸液方法

該技術假設分別靜脈內引入葡萄糖，結晶氨基酸溶液和脂肪乳劑。使用同時輸注結晶性氨基酸和脂肪乳劑溶液的技術，該技術通過Y形適配器從不同小瓶同步輸注（逐滴滴注）到單一靜脈中。

二合一方法

對於胃腸外營養，使用含有葡萄糖與電解質溶液和結晶氨基酸溶液的製劑，通常以雙室袋（nutriflex）的形式生產。包裝的內容在使用前混合使用。該技術允許觀察輸注過程中的無菌狀態，並允許同時引入預先在組分含量上平衡的腸外營養組分。

三合一方法

使用該技術時，所有三種成分（碳水化合物，脂肪，氨基酸）都從一個袋子（駕駛室）引入。“三合一”袋子設計有一個額外的端口，用於引入維生素和微量元素。在這種技術的幫助下，引入了完全平衡的營養成分，減少了細菌污染的風險。

兒童腸外營養

在新生兒中，MT重新計算中的代謝水平比成人高3倍，而約25％的能量用於生長。與此同時，與成年人相比，兒童的能量儲備基本受到限制。例如，在出生時體重為1公斤的早產兒中，脂肪儲備量僅為10克，因此在沒有營養元素的情況下在新陳代謝過程中迅速處置。在年幼的兒童中糖原的存量被利用12-16小時，老人 - 24小時。

壓力高達80％是由脂肪形成的。儲備是由氨基酸形成葡萄糖 - 糖原生成，其中碳水化合物來自兒童身體的蛋白質，主要來自肌肉蛋白質。蛋白質的衰變提供了壓力激素：GCS，兒茶酚胺，胰高血糖素，促生激素和促甲狀腺激素，cAMP和飢餓。這些相同的激素具有抗酸性，因此在緊張的急性期，葡萄糖利用率下降50-70％。

當兒童的病理狀況和飢餓迅速發展為MT，營養不良時; 為了預防，及時應用腸外營養是必要的。還應該記住，在生命的頭幾個月，孩子的大腦正在劇烈發育，神經細胞不斷分裂。營養不良不僅會導致增長率下降，而且會導致兒童智力發育水平的下降，而未來這一水平尚未得到補償。

對於腸外營養，使用3種主要成分，包括蛋白質，脂肪和碳水化合物。

蛋白質的混合物（氨基酸）：蛋白質水解物 - “Aminozol”（瑞典，美國），“朋友”（美國，意大利），“Izovac”（法國），“Aminona”（德國），gidrolizina-2（俄羅斯），以及氨基酸的解決方案 - “多胺”（俄羅斯），“Levamin-70”（芬蘭），“Vamin”（美國，意大利），“Moriamin”（日本），“Friamin”（美國）等。

脂肪乳劑：Intralipid-20％（瑞典），Lipofundin-C 20％（芬蘭），Lipofundin-S（德國），Lipozin（美國）等。

碳水化合物：通常使用葡萄糖 - 各種濃度（5至50％）的溶液; 10％和20％溶液形式的果糖（較葡萄糖刺激靜脈內膜）; 半乳糖（麥芽糖很少使用）; 醇（山梨醇，木糖醇）被添加到脂肪乳劑中以產生滲透壓和作為額外的能量底物。

通常認為腸胃外營養應持續到消化道正常功能恢復。通常，腸外營養是必要的時間（從2-3週〜3個月），很短的時間，但對於慢性腸炎，慢性腹瀉，吸收不良綜合徵，短環綜合徵等疾病也可能是更長的時間。

嬰兒可以覆蓋生物體的基本需要腸胃外營養（如果穩定相腸道炎症在術前期間，長期腸外營養，而患者的無意識的狀態下），中度升高要求（膿毒病，惡病質，胃腸疾病，胰腺炎，癌症患者），以及增加的要求（如果穩定VEO後嚴重腹瀉，II-III度燒傷 - 40％，膿毒症，嚴重創傷，特別是頭骨和大腦）。

腸外營養通常通過導尿患者靜脈來完成。僅在腸外營養預計持續時間少於2週時才進行外周靜脈的導管插入術（靜脈穿刺）。

計算腸外營養

根據以下公式計算6個月及以上兒童的能量需求：95 - （3 x年齡，年），以千卡/公斤*天計）。

在兒童中，前6個月日常生活的要求是100千卡/公斤，或（根據其它公式）：最多6個月 - 100-125千卡/公斤* d），在超過6個月以上和高達16歲的兒童，其從計算確定：1000 + （100 n），其中n是年數。

在計算能量需求時，您可以關注最小（核心）和最佳代謝的平均表現。

如果HS的體溫升高，這個最低需求需要增加10-12％，中等運動活動增加15-25％，明顯的運動活動或驚厥 - 增加25-75％。

根據所需的能量數量確定需要的水量：嬰兒的比例為1.5毫升/千卡，較大兒童的比例為1.0-1.25毫升/千卡。

相對於新生兒超過7天，並在嬰兒每日MT需水量為100-150毫升/公斤，10〜20公斤-50毫升/千克+ 500毫升，超過20公斤-20毫升/千克MT + 1000毫升。在生命最初7天的新生兒中，液體的體積可以通過以下公式計算：10-20 ml / kg x L，其中n是年齡，天數。

對於MT小於1000克的早產和小孩，這個數字是80毫升/千克或更多。

也可以根據Aberg-Din列線圖計算水的需求量，增加病理損失量。在缺乏MT的情況下，我們由於急性失水（嘔吐，腹瀉，排汗）而發展，首先，這種缺乏應該通過標準方案消除，然後才進行腸外營養。

脂肪乳劑（脂肪乳，保肪寧），大多數兒童，除了早產施用從2.1克/ kgsut靜脈內開始）和劑量增加在接下來的2-5天至4克/ kgsut）（具有適當的公差）。早產嬰兒第一劑量為0.5克/公斤·天），足月嬰兒和嬰兒 - 為1g / kg-日）。當衰落腸毒血症兒童的條件與初始劑量第一半衰期表達發育障礙脂質確定為0.5g / kg的日的速率），以及接下來的2-3週不超過2克/公斤·天）。脂質給藥速率為0.1g / kg-h）或0.5ml /（kg-h）。

在脂肪的幫助下，40-60％的能量被提供給兒童的身體，並且在使用脂肪期間每克脂肪釋放9千卡。在乳液中，由於使用木糖醇，在混合物中加入山梨糖醇作為乳化穩定劑，以及確保混合物滲透壓的物質，該值為10千卡。在1ml 20％脂褐素中含有200mg脂肪和2千卡（在1升20％的混合物中含有2000千卡）。

注入靜脈時不應將脂質溶液與任何東西混淆; 他們不添加肝素，儘管希望以通常的治療劑量給藥（靜脈注射，隨著引入脂肪乳劑一起噴射）。

通過比喻羅森菲爾德，“脂肪燃燒火焰的碳水化合物”，等等斯堪的納維亞方案腸外營養時必須結合行政碳水化合物脂肪輸液的解決方案。該系統中的碳水化合物（葡萄糖溶液，不太常見果糖）應提供與脂肪（50：50％）相同的能量。使用1克葡萄糖產生4.1千卡的熱量。在葡萄糖溶液中，胰島素可以以每4-5g葡萄糖1單位的速率給藥，但這對長時間腸外營養不是必需的。隨著靜脈內給藥溶液中葡萄糖濃度的快速增加，可能出現伴有昏迷的高血糖症; 為避免這種情況，您需要每6-12小時輸注逐漸增加2.5-5.0％。

當引入葡萄糖溶液時，Dadric方案需要連續性：即使是一小時的休息也會導致低血糖或低血糖昏迷。葡萄糖濃度也緩慢降低，同時腸胃外營養量減少，即在5-7天內。

因此，使用高濃度葡萄糖溶液會帶來一定的風險，因此通過臨床和實驗室分析觀察安全規則並監測患者的狀況非常重要。

葡萄糖溶液可以與氨基酸溶液混合施用，溶液中的最終葡萄糖含量降低並且可能發展為靜脈炎。通過斯堪的納維亞腸外營養，這些解決方案每天持續服用16-22小時，採用Dadric方案 - 全天24小時不間斷，滴注或使用注射泵。在葡萄糖溶液中，加入必需量的電解質（鈣和鎂不混合），維生素混合物（維生素，多種維生素，玻璃體）。

氨基酸溶液（levamin，moriprom，aminin等）通過蛋白質靜脈給藥：在嬰兒中為2-2.5 g / kg-天，在大一點的兒童中為1-1.5 g / kg-天） 。通過局部胃腸外營養，蛋白質總量可以達到4 g / kg-day）。

對於停止分解代謝所必需的蛋白質的確切說明，最好按尿液的損失量進行，即尿素的氨基氮：

每日尿液中的殘留氮量，克/升х6.25。

在1毫升7％的氨基酸混合物（左旋胺等）中含有70毫克蛋白質，10％混合物（多胺）-100毫克。給藥速率保持在1-1.5ml /（kg-h）的水平。

兒童蛋白質，脂肪和碳水化合物的最佳比例為1：1：4。

每日胃腸外營養計劃按以下公式計算：

氨基酸溶液的量，ml =所需的蛋白質量（1-4g / kg）×MT，kg×K，其中在10％溶液濃度時K係數為10，在7％濃度時K係數為10。

在考慮能量值的情況下確定對脂肪乳劑的需要：1毫升20％乳液產生2千卡，1毫升10％溶液-1千卡。

該溶液的葡萄糖濃度被選擇時，其使用量在考慮釋放千卡：在1ml的5％葡萄糖溶液含有0.2千卡，10％的溶液0.4千卡，0.6千卡％15％，20％ - 0 8千卡，25％-1D）千卡，30％-1.2千卡，40％-1.6千卡和50％-2.0千卡。

在這種情況下，確定葡萄糖溶液百分比濃度的公式採用以下形式：

葡萄糖溶液濃度，％=千卡熱量/體積水，ml×25

計算完整腸外營養計劃的一個例子

• 小孩的MT - 10公斤，
• 能量（60千卡×10千克） - 600千卡，
• 水量（600千卡×1.5毫升） - 90 0毫升，
• 蛋白質體積（2×10kg×15） - 300ml，
• 體積的脂肪（300千卡：2千卡/毫升） - 150毫升的20％脂褐素。

剩餘的水稀釋葡萄糖（900 - 450） - 550毫升。葡萄糖溶液的百分比（300千卡：550毫升×25） - 13.5％。每115 ml液體加入鈉（3 mmol / kg）和鉀（2 mmol / kg），或分別加入3和2 mmol。電解質通常在葡萄糖溶液的全部體積中被稀釋（鈣和鎂除外，鈣和鎂不能在單一溶液中混合）。

對於部分胃腸外營養，所施用的溶液的體積通過減去來自食物的卡路里和成分的總數來確定。

計算部分腸外營養方案的例子

問題的條件是相同的。孩子的MT是10公斤，但他每天接受300克的牛奶配方。

• 食物的體積是300毫升，
• 剩餘的能量（600千卡的1/3）是400千卡，
• 剩餘體積的水（900ml中2/9）為600ml，
• 蛋白質體積（從300ml中2/3） - 200ml 7％左旋胺，
• 體積的脂肪（150毫升的1/3） - 100毫升的20％脂褐芬（200千卡），
• 用於稀釋葡萄糖的水（600ml-300ml） - 300ml。

葡萄糖溶液（200千卡：300毫升×25）的百分比為15％，即該小孩應給予300毫升15％葡萄糖溶液，100毫升20％脂褐素和200毫升7％左旋胺。

在沒有脂肪乳劑的情況下，腸外營養可以通過高營養化的方法進行（根據Dadric）。

根據Dadrik方法計算部分腸外營養方案的例子

• 食物量為300毫升，水量為600毫升，
• 體積的蛋白質（300ml的1/3） - 200ml 7％左旋胺的溶液，
• 體積的葡萄糖：400千卡：400毫升（600-200毫升）×25，相當於25％葡萄糖溶液，其用量應為400毫升。

然而，應該防止的必需脂肪酸（亞油酸和亞麻酸）缺乏的兒童綜合徵的發展，在該實施例中它們的必要量，胃腸外營養可以以劑量的5-10毫升/千克（1每7-10天）提供一種等離子體輸血。但是，應該記住，向患者引入血漿不用於補充能量和蛋白質。

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腸外營養的並發症

• 傳染性（靜脈炎，血管生成性敗血症）;
• 代謝（高血糖，高氯血症，酸中毒，高滲性綜合症）;
• 肺動脈和腦動脈系統的脂肪栓塞;
• 感染髮展為靜脈炎（這是由溶液的高滲性促進的），栓塞和敗血症;
• 酸中毒伴隨過度通氣的發展;
• 具有脫水作用的滲透性利尿（高血糖症）;
• 高血糖或低血糖昏迷;
• 違反電解質和微量元素的平衡。

當需要胃腸外營養以確保血漿中葡萄糖的濃度在4-11mmol / l（血液樣本取自手指，而不是從葡萄糖溶液注入的靜脈）取樣時。尿液中葡萄糖的損失不應超過當天給藥量的5％。

隨著脂質的引入，可以使用視覺評估：給藥後30分鐘（噴射緩慢）/ 12日劑量的脂肪乳劑的患者中血漿的透明度。

有必要每天測定尿素，肌酸酐，白蛋白，滲透壓，血漿和尿液中的電解質，CBS，膽紅素濃度以及監測兒童MT的動態變化並監測其利尿情況。

長時間腸外營養（數週，數月）需要為患者提供微量元素（鐵，鋅，銅，硒），必需脂質，維生素。

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