阻滞（IV）神经损伤（n. trochlearis）

滑车神经损伤的症状

急性发作的垂直复视，无眼睑下垂，并伴有特征性头部姿势，是滑车神经损伤的典型症状。核性、束性及周围性滑车神经损伤的临床表现相同，但核性损伤会导致对侧上斜肌无力。图示为左侧滑车神经损伤。

• 由于上斜肌无力，内收时左侧眼球下陷受限。
• 外旋。
• 垂直扭转复视，向下看时加重。
• 由于左上斜肌无力，注视完好的右眼时，左眼在主要位置过度斜视（“左眼超过右眼”）。
• 由于左下斜肌活动过度，左眼上斜视在向右凝视时加重，向左凝视时上斜视减轻或消失。

采用强制头位来消除复视。

• 当眼睛旋转（减轻外旋）时，头部会向对侧倾斜。
• 如果在内收时眼睛无法下垂，则面部向右转动，下巴放低。

无法向下看、向右看，也无法转动左眼。这可以通过头部运动来弥补。

滑车神经双侧损伤的特点是：

• 看左边时右眼上斜，看右边时左眼上斜。
• 双 Maddox 检验中的圆锥角偏差大于 10。
• V 型渗出性。
• 双侧Bielschowsky试验阳性。

孤立性滑车神经损伤的原因

1. 先天性病变很常见，但症状可能要到成年才会出现。查看旧照片以发现异常头部姿势可能有帮助，垂直棱镜增加的融合范围也可能有帮助。
2. 外伤常导致第四脑神经双侧受累。这种细长的神经在与上延髓帆的脑幕缘交叉处易受物理冲击。
3. 血管病变很常见，但动脉瘤和肿瘤很少见。

滑车神经损伤患者会主诉垂直复视，尤其在向下和向相反方向看时更为明显。这种症状是由单侧上斜肌麻痹引起的，该肌肉会导致眼球向外下方转动。患有此类麻痹的患者通常会将头部倾斜至麻痹肌肉的另一侧，以减轻复视感（较少情况下，头部会倾斜至麻痹侧，这可能是为了让患者更清楚地辨别一只眼睛视网膜上的视觉图像，而忽略另一只眼睛的视觉图像）。需要注意的是，上斜肌麻痹可能伴有下斜肌活动过度甚至挛缩的体征。滑车神经损伤的确诊率低于第三或第六神经损伤。

滑车神经麻痹可以是单侧的，也可以是双侧的。

滑车神经损伤的局部诊断可以在以下四个层面进行：

• I. 脑干内滑车神经核或神经根（或二者）的水平。
• P. 蛛网膜下腔神经的水平。
• III. 海绵窦内的滑车神经水平。
• IV. 眼眶神经水平。

1. 滑车神经在脑干内核或根（或两者）水平受损。在这种情况下，损伤对侧会出现上斜肌麻痹。

根据病理过程涉及的脑干相邻结构，可以观察到以下临床表现：

仅涉及IV 神经的一个核或根（罕见）仅伴有滑车神经孤立损伤的症状。

顶盖前区病变可导致垂直凝视麻痹（中脑背部综合征）。小脑上脚病变可伴有患侧辨距不良。

下行交感神经纤维受累表现为病变侧的霍纳综合征。后（内侧）纵束受累表现为同侧内收肌麻痹，伴有对侧眼球外展时眼球震颤。

上丘损伤会导致对侧综合征，即所谓的相对传入性瞳孔障碍（Marcus-Gun 瞳孔或瞳孔对光反应不对称；两个瞳孔对光的直接反应正常；快速交替照射一只眼睛和另一只眼睛时，当光源从健康侧移动到患侧时，会观察到脑损伤侧瞳孔的扩张），但不会出现视力障碍。

前髓帆损伤伴随双侧滑车神经损伤。

II. 蛛网膜下腔滑车神经受损，导致同侧上斜肌麻痹，除非中脑受到压迫。

仅对一条静脉神经造成损伤时，仅会出现滑车神经单独损伤的现象。

小脑上脚病变伴有同侧辨距不良。

大脑脚损伤会伴随对侧偏瘫。

III. 海绵窦和/或眶上裂滑车神经损伤

仅一侧IV神经受损仅伴有单独的滑车神经受损（罕见）。III 、VI脑神经和交感神经纤维受损会导致眼肌麻痹；瞳孔可能变小、变宽或完整；可观察到眼睑下垂。V脑神经（第一支）受损伴有面部或眶后疼痛，以及三叉神经第一支区域感觉受损。静脉压升高将表现为眼球突出（眼球突出）和眼球水肿。

四、眼眶外伤性神经损伤

滑车神经、上斜肌或其肌腱的损伤表现为上斜肌麻痹。

上斜肌腱的机械限制会导致 Strongrown 综合征：这是一种斜视，其中眼球上斜肌纤维化和缩短，导致眼球运动的典型限制。

眼球其他运动神经或眼外肌受累会导致眼肌麻痹、眼睑下垂和眼球运动受限。视神经受累表现为视力下降、视神经乳头水肿或萎缩。占位效应表现为眼球突出（有时为眼球内陷）、眼球结膜水肿和眼睑肿胀。

单侧或双侧滑车神经损伤的主要原因有：外伤（包括神经外科和脊髓麻醉）、神经核发育不全、中脑缺血性或出血性卒中、肿瘤、动静脉畸形、脱髓鞘病变、脑干受压的硬膜下血肿、糖尿病或其他血管病引起的第四脑神经缺血性病变、格林-巴利综合征（其他脑神经也可受累）、眼部带状疱疹（罕见）、新生儿缺氧、脑炎、心脏手术并发症、眼眶占位性和浸润性病变。眼上斜肌孤立性麻痹的罕见病因包括重症肌无力或甲状腺功能亢进性眼病。

大多数滑车核损伤均累及邻近结构。同侧小脑体征常见。滑车核或其根部受累可导致对侧上斜肌麻痹。单侧滑车核或其根部在脊髓前帆交叉前损伤，且伴有交感神经纤维，可导致同侧霍纳综合征和对侧上斜肌麻痹。单侧中脑滑车核（或其在交叉前的纤维）和内侧纵束损伤，可导致同侧核间性眼肌麻痹和对侧上斜肌麻痹。上丘和滑车前核或其根部损伤，可导致对侧相对性传入性瞳孔传导障碍（无视力障碍）和对侧上斜肌麻痹。已描述了双侧上斜肌麻痹，伴有一侧脊髓丘脑束受累的症状，以及中脑被盖区域少量自发性出血。

孤立性上斜肌颤搐通常具有良性病程（但也被描述为中脑被盖受损的征兆），并且不伴有该肌肉麻痹的症状。

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