紫癜：病因、类型、预警信号、诊断和治疗

紫癜是指皮肤或黏膜上直径超过2毫米的非褪色性出血。与炎症性皮疹不同，这些病变不会因受压而消退，因为它们并非暂时性血管扩张，而是血液渗入组织所致。手册和皮肤病学参考书强调，紫癜可以是扁平的，也可以是可触及的，其主要机制主要有两种：止血功能障碍或血管壁炎症损伤。[1]

区分紫癜与瘀点和瘀斑非常重要。瘀点小于2毫米，紫癜较大，而大面积皮下出血通常称为瘀斑或瘀伤。这不仅仅是一种形式上的分类：皮损的大小和质地有助于医生判断是否涉及血小板疾病、凝血功能障碍、血管炎或严重的感染过程。[2]

区分非触及性紫癜和触及性紫癜尤为重要。非触及性紫癜更常伴有血小板减少症、凝血功能障碍、血管脆性增加以及出血，而无明显的血管炎症。触及性紫癜被认为是白细胞破碎性血管炎和其他类型皮肤小血管炎的典型体征。[3]

紫癜可能相对无害，也可能极其危险。有时，它发生在药物引起的血小板减少症、机械应力或局部血管损伤之后。在其他情况下，它是血栓性血小板减少性紫癜、脑膜炎球菌感染、免疫球蛋白A血管炎、血液疾病或暴发性紫癜的首发症状。[4]

因此，医学上的“紫癜”一词本身既不应让人感到安心，也不应让人感到恐惧。它描述的是一种外部现象，而不是一种现成的诊断。医生的首要目标是了解血液渗入皮肤的原因，是否存在全身性疾病，以及是否需要紧急治疗。[5]

符号	瘀点	紫癜	瘀斑
尺寸	最大可达2毫米	超过2毫米	大面积出血
按下后消失	不	不	不
宽慰	通常平坦	可能扁平或可触及	通常平坦
最典型的机制	毛细血管点状出血	出血或血管炎症	更广泛的皮下出血
重要的临床线索	常见于血小板疾病	触诊发现肿块提示血管炎。	常伴有创伤或凝血功能障碍

该表的来源是基于对皮肤病学要素的描述以及对非褪色性出血的回顾。[6]

为什么会发生紫癜？

主要的病理生理机制有几种。这些机制包括血小板计数减少、血小板功能受损、凝血因子缺乏或消耗以及血管壁损伤。有时，小血管压力升高或多种机制共同作用也会发生，例如在脓毒症或血栓性微血管病中。[7]

如果紫癜无法触及，医生首先会考虑血小板减少症或其他止血功能障碍。血小板计数降低时，通常还会出现瘀点、黏膜出血、鼻出血、牙龈出血和容易瘀伤等症状。对血小板疾病的回顾强调，黏膜皮肤出血是此类疾病的关键临床线索。[8]

如果紫癜可触及，即皮损略微隆起且比周围皮肤更致密，则皮肤血管炎的可能性显著增加。《默克诊疗手册》将可触及的紫癜列为白细胞破碎性血管炎的特征性表现。这种表现可能仅限于皮肤，也可能是与感染、药物、自身免疫性疾病或恶性肿瘤相关的全身性疾病的一部分。[9]

在儿童中，最常见的可触及性紫癜病因之一是免疫球蛋白A血管炎，以前称为亨诺赫-舍恩莱因紫癜。它是儿童期最常见的系统性血管炎，典型表现为可触及性紫癜、关节痛、腹部综合征，并可能累及肾脏。目前的一项综述估计，儿童的年发病率约为每10万人3-27例。[10]

暴发性紫癜是一种特别危险的变异型。这是一种快速进展的出血性和血栓性皮肤病，常伴有微血管血栓形成、弥散性血管内凝血，并常常出现败血症。StatPearls 的一篇综述称其为真正的皮肤科急症，因为它会迅速导致皮肤坏死、休克和多器官功能衰竭。[11]

机制	典型原因	哪种紫癜更常见？
血小板计数降低	免疫性血小板减少症、白血病、败血症、药物引起的血小板减少症	不可触及的
血小板功能障碍	药物、遗传性血小板病、血管性血友病	不可触及的
凝血障碍	弥散性血管内凝血、肝病、凝血因子缺乏症	通常无法触及
血管壁炎症	皮肤血管炎、免疫球蛋白A血管炎、药物性血管炎	可感知的
微血管血栓形成	血栓性血小板减少性紫癜，暴发性紫癜	可能迅速进展并伴有坏死
机械性血管损伤	压力、创伤、血管脆弱性	大多是局限性的且无法触及的

该表的来源是基于对非褪色性皮疹、血小板疾病和皮肤血管炎的回顾。[12]

紫癜的出现如何帮助我们了解病因

即使在进行检查之前，紫癜的外观也能为医生提供大量信息。扁平、不可触及的紫癜通常提示血小板、凝血或血管脆弱性方面存在问题。而可触及的紫癜则与血管炎症密切相关，因此提示血管炎。[13]

病变部位也很重要。小腿和臀部出现可触及的紫癜是皮肤小血管炎和免疫球蛋白A血管炎的典型表现。在免疫球蛋白A血管炎的最新综述中，经典的四联征包括可触及的紫癜、关节痛或关节炎、胃肠道表现和肾小球肾炎。[14]

如果皮损迅速变黑、融合、疼痛、形成水疱、出现缺血区域或坏死，这是一个非常令人担忧的征兆。这种情况可见于暴发性紫癜、严重弥散性血管内凝血、脓毒症和某些血管炎。在这些情况下，紫癜不再仅仅是“皮肤出血”，而是微血管灾难的外部表现。[15]

伴有发热和症状迅速恶化的紫癜需要单独评估是否存在细菌感染，特别是脑膜炎球菌感染。NICE指出，儿童出现紫癜是脑膜炎球菌病的特异性高、敏感性中等的体征，而单纯的瘀点则特异性较低。皮疹扩散以及累及躯干和下肢的病变尤其令人担忧。[16]

皮疹的出现应结合其他症状进行评估。紫癜伴关节和腹部症状提示免疫球蛋白A血管炎。紫癜伴黏膜出血提示血小板疾病。紫癜伴发热、低血压和意识改变提示脓毒症和暴发性紫癜。紫癜伴神经系统和肾脏体征提示血栓性血小板减少性紫癜。[17]

外部标志	最可能的诊断方向
扁平不褪色紫癜	血小板减少症、凝血功能障碍、血管脆性
小腿上出现可触及的紫癜	皮肤小血管炎
腹痛患儿臀部和腿部出现紫癜	免疫球蛋白A血管炎
快速变黑、坏死、元素融合	暴发性紫癜，严重凝血功能障碍
紫癜伴发热和全身状况差	败血症，脑膜炎球菌感染
伴有黏液出血的紫癜	血小板疾病

该表的来源是基于皮肤病学和血液学指南以及血管炎综述。[18]

紫癜需要紧急救助时

并非所有紫癜都是紧急情况，但有些情况下延误治疗会很危险。最重要的组合是紫癜伴有发热、全身状况恶化、嗜睡、剧烈疼痛、低血压、呼吸困难或意识改变。在这种情况下，皮疹可能是脑膜炎球菌病、败血症或暴发性紫癜的表现。[19]

NICE强调，非褪色性皮疹，包括紫癜性皮疹，是儿童、青少年和成人细菌性脑膜炎和脑膜炎球菌感染的重要警示信号。其他警示症状包括四肢冰冷、毛细血管再充盈延迟、呼吸急促、心动过速、意识下降和休克症状。即使初始皮损数量很少，皮疹迅速扩散也尤其危险。[20]

血栓性血小板减少性紫癜是另一种不容延误的疾病。《默克诊疗手册》和StatPearls将其描述为一种急性暴发性血栓性微血管病，伴有血小板减少症、微血管病性溶血性贫血，并可能造成脑和肾损伤。如果怀疑患有此病，患者不应在门诊接受治疗，而应立即接受血液科紧急护理。[21]

另一种紧急情况是暴发性紫癜。它进展迅速，伴有皮肤坏死、弥散性血管内凝血和循环衰竭。StatPearls 的一篇综述强调，患者通常病情危重，出现发热、多部位出血和低血压。[22]

儿童和青少年出现血性腹泻后紫癜、伴有剧烈腹痛、少尿、水肿、呕吐或癫痫发作的紫癜时，应格外重视。必须迅速排除溶血性尿毒综合征和伴有肾脏受累的严重免疫球蛋白A血管炎。孕妇出现紫癜时，需迅速排除妊娠期血小板减少症、子痫前期、溶血综合征、肝酶升高和血小板减少症。[23]

情况	为什么需要紧急援助
紫癜加发热	败血症和脑膜炎球菌感染都有可能发生。
紫癜伴血压下降或四肢冰冷	可能会发生休克
快速进展性坏死性紫癜	疑似暴发性紫癜
紫癜伴神经系统症状	必须排除血栓性血小板减少性紫癜和脑膜炎。
紫癜伴少尿或尿血	肾脏受累的可能性
孕妇出现紫癜，伴有头痛或腹痛	必须排除严重的产科疾病。

该表的数据来源为 NICE、StatPearls 和 Merck Manual。[24]

如何做出诊断：医生首先评估什么？

紫癜的诊断始终始于病史询问和体格检查。需要考虑的重要因素包括皮疹出现的时间、扩散速度、是否伴有发热、黏膜出血、关节疼痛、腹部症状、近期感染史、新近服用的药物、妊娠以及家族出血史。2024 年的一项针对初级保健的综述强调，详细的病史和皮疹照片对于确定出血和紫癜的病因具有重要意义。[25]

检查过程中，医生会评估皮损是否苍白、是否可触及、位置、是否有瘀伤、牙龈出血、鼻出血、肝脾肿大、淋巴结肿大、水肿以及全身性疾病的体征。这有助于快速鉴别皮肤血管炎、血小板功能障碍、凝血功能障碍和严重感染。可触及的紫癜尤其提示血管炎，通常需要进行皮肤活检。[26]

基础实验室检查通常包括血常规（含血小板计数）、外周血涂片、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APT）以及肝肾功能检查。如果怀疑存在系统性疾病，则需加做炎症标志物、尿液分析、感染检测和免疫学检查。这种方法在初级保健和血液科诊疗中均有推荐。[27]

如果怀疑患有皮肤血管炎，诊断通常需要进行皮肤活检。《默克诊疗手册》明确指出，皮肤血管炎的诊断需要进行活检，尤其是在需要将局限性皮肤病变与系统性血管炎或药物反应区分开来时。对于新鲜制备的活性成分，活检结果最为有用。[28]

如果怀疑是血栓性血小板减少性紫癜，微血管病性溶血、血小板计数降低和ADAMTS13酶活性等体征至关重要。然而，治疗并非在等待数周结果后才开始，而是在临床可能性较高时才开始。因此，诊断和治疗是同步进行的。[29]

诊断步骤	它是做什么用的？
详细病史	有助于将紫癜与感染、药物、血管炎、怀孕或遗传联系起来。
皮肤和黏膜检查	显示出血类型和病情严重程度。
全血细胞计数和血小板	检查结果显示血小板减少、贫血和白细胞增多。
外周血涂片	观察裂红细胞、原始细胞和其他关键变化
凝血图	有助于区分凝血功能障碍和血小板减少症。
皮肤活检	如果怀疑患有血管炎，则需要此试剂盒。
尿液分析和生化	有助于识别肾脏和全身受累情况。

该表的来源是基于对出血性疾病的初步评估、默克诊疗手册和血小板疾病指南的审查。[30]

紫癜如何治疗？

紫癜不被视为一种独立的疾病进行治疗，而是针对其潜在病因进行治疗。因此，局部用药和“皮疹软膏”在大多数情况下无法解决问题。有些情况下，观察即可；而另一些情况下，则需要使用皮质类固醇、血浆置换、抗生素、重症监护或紧急血液科干预。[31]

如果病因是免疫性血小板减少症，治疗取决于年龄、血小板计数和出血严重程度。美国血液学会指南建议，对于轻度皮肤表现且血小板计数≥30×10⁹/L的成人患者，应进行观察；对于更严重的血小板减少症患者，则应短期使用糖皮质激素。对于成人持续性血小板减少症，在现代治疗方案中，糖皮质激素治疗后，通常会考虑使用血小板生成素受体激动剂、利妥昔单抗或福斯他替尼。[32]

对于仅有皮肤表现的免疫性血小板减少症患儿，通常可以采取观察等待的策略。这一点很重要，因为这种疾病在儿童中通常会自行消退。但是，如果出现黏膜出血、明显的日常活动受限或更严重的临床症状，则应考虑使用皮质类固醇或静脉注射免疫球蛋白。[33]

如果紫癜是由皮肤血管炎引起的，治疗取决于病情的严重程度和全身性表现。对于局限性皮肤紫癜，消除诱因（尤其是药物或感染）有时就足够了，同时配合休息、抬高患肢和对症治疗。对于更严重的病例，可以使用皮质类固醇和其他免疫抑制剂，但具体选择取决于内脏器官是否受到影响。[34]

许多患有免疫球蛋白A血管炎的儿童，治疗主要以支持治疗为主，因为该病通常具有自限性。然而，对于出现严重腹痛、明显皮肤症状、肾脏受累或更严重的成人型病例，则需使用糖皮质激素，有时也需采用其他免疫抑制疗法。2024年的一篇更新综述强调，成人患者的病情通常比儿童患者更为严重，尤其是在肾炎病例中。[35]

血栓性血小板减少性紫癜需要立即进行血浆置换和皮质类固醇治疗，在现代临床实践中，通常还会辅以利妥昔单抗和卡普拉西珠单抗。这种疾病的延迟治疗会显著恶化预后。因此，在临床高度怀疑的情况下，即使实验室检查尚未最终确诊，也应立即开始治疗。[36]

暴发性紫癜的治疗需要在重症监护病房进行。治疗的主要手段包括脓毒症治疗、根据需要使用抗生素、血流动力学支持、纠正凝血功能障碍，有时在适当的临床情况下还需要抗凝治疗和补充蛋白C或新鲜冰冻血浆。DermNet和StatPearls强调，这是一种多步骤的治疗，需要传染病专家、血液科医生、重症监护专家和外科医生的参与。[37]

紫癜的病因	基本治疗方法
机械性或有限的良性	监测并消除诱发因素
成人免疫性血小板减少症	先观察或使用皮质类固醇，然后根据需要进行靶向治疗。
儿童免疫性血小板减少症	经常监测，以防出血，可使用免疫球蛋白或皮质类固醇。
无全身受累的皮肤血管炎	消除病因，对症治疗，有时使用皮质类固醇
免疫球蛋白A血管炎	支持疗法，严重病例可使用糖皮质激素和其他治疗方法来治疗器官损伤。
血栓性血小板减少性紫癜	紧急血浆置换、皮质类固醇、现代血液学治疗方案
暴发性紫癜	重症监护、脓毒症和凝血功能障碍的治疗

该表的数据来源包括 ASH、默克诊疗手册、DermNet 和关于血管炎的最新评论。[38]

紫癜的预后如何？可以预防吗？

紫癜的预后差异很大。如果是轻度皮肤型紫癜，无全身受累，或是由可逆诱因引起的短暂发作，则预后通常良好。然而，如果紫癜是脓毒症、血栓性微血管病或伴有肾脏受累的严重血管炎的表现，则预后并非取决于皮肤状况，而是取决于全身受累的程度。[39]

在儿童中，免疫球蛋白A血管炎通常预后良好。最近的一项综述表明，儿童的预后通常良好，而成人虽然发病率较低，但病情更严重，肾脏损伤更容易导致永久性后遗症。这说明同一种紫癜在不同年龄组中会产生不同的长期后果。[40]

在成人中，免疫性血小板减少症通常会发展为慢性，但并非所有病例都会出现严重出血。在儿童中，免疫性血小板减少症通常急性起病，且常可自行消退。因此，儿童和成人出现相同的紫癜症状可能提示不同的监测策略和长期预后。[41]

由于紫癜是一种症状，而非单一疾病，因此没有针对“紫癜”的特定预防措施。预防措施包括及时治疗感染、合理用药、控制慢性疾病、尽量减少皮肤损伤、根据需要接种疫苗，以及对伴有发热或出血的非褪色性皮疹进行早期治疗。[42]

经验法则很简单：罕见的、局限性的紫癜，且未导致健康状况恶化，通常不危险；但紫癜作为一种新症状，则始终需要密切关注。及时进行血液检查以排除危险病因，远比仅仅根据皮损的外观来让自己安心要安全得多。[43]

临床情况	预计预测
轻微的局部性紫癜，无全身症状	通常有利
儿童免疫性血小板减少症	通常是自我限制的课程
成人免疫性血小板减少症	通常为慢性病程
儿童免疫球蛋白A血管炎	通常肾功能良好
成人免疫球蛋白A血管炎	由于存在肾炎风险，因此更加谨慎。
血栓性血小板减少性紫癜和暴发性紫癜	病情严重，高度依赖于治疗的紧迫性

该表的来源是基于对免疫性血小板减少症、免疫球蛋白A血管炎和暴发性紫癜的当代评论。[44]

常问问题

紫癜和过敏性皮疹是一回事吗？
不是。紫癜按压后不会消退，因为它是皮肤出血。过敏性炎症皮疹更容易消退，而且通常是由不同的机制引起的。[45]

可触及的紫癜是否总是提示血管炎？
临床医生通常认为可触及的紫癜是白细胞破碎性血管炎的典型体征。然而，确诊需要临床评估，通常还需要进行皮肤活检。[46]

在家能判断紫癜是否危险吗？
绝对不能。但是，如果出现高烧、虚弱、迅速扩散、暗色坏死性病变、黏液出血、少尿、神经系统症状以及妊娠等情况，则病情会更加令人担忧，需要紧急评估。[47]

紫癜总是与血小板减少有关吗？
不。如果病因是血管炎、血小板功能障碍、凝血功能障碍或微血管血栓形成，即使血小板计数正常，也可能发生紫癜。[48]

我应该用药膏治疗紫癜吗？
通常不应该。局部治疗很少能影响紫癜的根本机制。关键在于了解病因并治疗根本病症。[49]

哪种紫癜被认为最危险？
从临床角度来看，暴发性紫癜、脓毒症相关性紫癜和血栓性血小板减少性紫癜相关性紫癜尤其危险，因为它们都可能迅速进展并危及生命。[50]

专家要点

专家	礼服	实践论文
詹姆斯·N·乔治	医学博士，教授，血液学家，俄克拉荷马大学；长期研究血小板疾病和血栓性微血管病[51]	在紫癜中，区分相对稳定的血小板减少症和血栓性微血管病尤为重要，因为看似相似的出血可能需要截然不同的治疗紧迫性。[52]
唐纳德·M·阿诺德	医学博士、理学硕士、医学教授、麦克马斯特大学输血研究中心联合主任[53]	对于因免疫性血小板减少症引起的紫癜患者，不仅血小板计数很重要，出血类型、年龄、伴随疾病以及发生严重出血的实际概率也很重要。[54]
彼得·A·默克尔	医学博士、公共卫生硕士、医学和流行病学教授、宾夕法尼亚大学风湿病科主任、国际公认的血管炎专家[55]	可触及的紫癜是血管炎症的临床线索，不应仅仅将其视为皮肤问题，而应尝试了解该过程是否仅限于皮肤，或者是否已经累及内脏器官。[56]