治療營養不良症

治療I度兒童的營養不良通常在門診就診，II和III度營養不良的兒童住院治療。應以復雜的方式治療這些兒童的營養缺乏症，即包括均衡的營養支持和飲食治療，藥物治療，適當照顧和患病兒童的康復。

2003年，世界衛生組織專家製定並出版了有關管理兒童營養不良的管理建議，管理營養不良兒童護理的所有活動。他們確定了10個基本步驟：

• 預防/治療低血糖症;
• 預防/治療體溫過低;
• 預防/治療脫水;
• 糾正電解質不平衡;
• 預防/治療感染;
• 糾正微量營養素缺乏症;
• 仔細開始餵食;
• 提供體重增加和增長;
• 提供感官刺激和情感支持;
• 進一步康復。

考慮到患病兒童的狀況的嚴重性，開始糾正和預防威脅生命的疾病，分階段開展活動。

第一步旨在治療和預防低血糖症兒童和伴有可能的意識障礙的兒童。如果意識不破裂，但血清葡萄糖的低於3毫摩爾/ L的水平，孩子通過口或鼻胃50所示毫升10％葡萄糖或蔗糖溶液（1茶匙至3.5湯匙糖水）的快速濃探測。然後，這些兒童經常供給 - 每30分鐘2小時與隨後轉移到進給每2小時常規的單饋送的體積的25體積％無過夜中斷。如果孩子失去知覺，昏睡或出現低血糖性驚厥，則需要靜脈注射5 ml / kg的劑量注射10％葡萄糖溶液。然後，進行校正，通過引入葡萄糖的葡萄糖溶液（50毫升10％溶液）或蔗糖鼻胃管，並轉移到頻繁的餵食，每30分鐘2小時，然後每2小時而沒有中斷過夜進行。顯示所有血糖水平受損的兒童均使用廣譜藥物進行抗菌治療。

第二步是預防和治療PEN兒童體溫過低。如果孩子的直腸溫度低於35.5°C，那麼就迫切需要預熱：穿上保暖的衣服和帽子，包裹溫暖的被窩裡，一床或嬰兒床下輻射熱加熱。應該緊急餵養這樣一個孩子，開一種廣譜的抗生素並定期監測血清血糖。

第三步是治療和預防脫水。營養不良的兒童表現出水電解質代謝障礙，即使在水腫的背景下，他們的BCC也可能較低。由於快速失代償狀態和營養不良補液不宜使用靜脈途徑，除了在需要重症監護低血容量性休克的情況下，和疾病的兒童急性心臟衰竭的發展的危險。用於腸道感染的治療regidratatsionnoi和，主要是，在霍亂典型鹽溶液，與發育障礙不適用孩子由於鈉離子的含量過高（90毫摩爾/升的Na ⁺）和鉀離子的量不充分。當電源故障時，使用特殊的溶液與發育障礙兒童的補液- ReSoMal （再水化解營養不良）， 1升其中含有45毫摩爾的鈉，40毫摩爾鉀離子和鎂離子3毫摩爾的，

如果與發育障礙臨床徵兆的子表示水樣腹瀉或脫水，然後它被示為經由口服或鼻飼液保持regidratatsionnoi治療ReSoMal的5毫升/公斤，每30分鐘2小時的速率。在隨後的4-10小時的溶液施用至5 -10毫升/通過更換施用補液供給的混合物或母親的在4,6，8至10小時牛奶公斤小時。這些孩子也需要每2小時進料而沒有過夜中斷。他們應該履行的狀態連續監測。每30分鐘2小時，然後12小時每小時應評估心臟速率和呼吸率和排尿，糞便和嘔吐的體積。

第四步旨在糾正兒童缺氧引起的電解質紊亂。如上所述，對於嚴重缺氧的兒童，即使血清鈉水平降低，體內鈉過量也是特徵性的。鉀離子和鎂離子的缺乏需要在前2週內糾正。營養不良的水腫也與電解質紊亂有關。營養不良的治療不應該使用利尿劑，因為這只會加重現有的疾病並引起低血容量性休克。有必要定期攝入足夠量的兒童體內必需礦物質。建議使用鉀，劑量為每天3-4毫摩爾/千克，鎂 - 每天0.4-0.6毫摩爾/千克。對於營養不良的兒童，食物應該不加鹽，僅用ReSoMal溶液進行補液。對於使用含有特殊的電解礦物溶液（2.5L）電解質異常和224克氯化鉀，81克檸檬酸鉀，76克氯化鎂，8.2克醋酸鋅，1.4克氯化銅sulfata的，0.028克的校正硒酸鈉，0.012g碘化鉀，基於每1升食物20ml該溶液。

第五步是及時治療和預防缺氧和繼發性聯合免疫缺陷病兒童的感染性並發症。

第六步用於糾正任何形式的營養缺乏症的微量營養素缺乏症特徵。在這一步，需要一個非常平衡的方法。儘管貧血頻率很高，但在營養早期階段治療營養不良症並不需要使用鐵製劑。只有穩定後進行Sideropenia校正，沒有感染的跡象，之後恢復基本功能，食慾和身體增益在接收權重，即在胃腸道不早於從治療開始2週。否則，當感染分層時，該療法可顯著增加病情的嚴重程度並使預後惡化。為了糾正微量營養素缺乏必須確保鐵的遞送劑量為每天3毫克/千克，鋅 - 2毫克/千克每天，銅 - 每天0.3毫克/千克，和葉酸（第一天 - 5毫克，然後 - 1毫克/天），隨後再考慮個體耐受情況，任命多種維生素製劑。有可能開出個別維生素製劑：

• 抗壞血酸的5％溶液靜脈內或肌內，1-2毫升（50-100毫克），5-7次，每天適應階段在II-III或向內的50-100毫克營養不良程度每天1-2次在在修復階段的3-4週內;
• 維生素E - 在適應和修復階段，每天5毫克/千克，每天2次，下午3-4週;
• 泛酸鈣 - 在修復和增強營養階段，每天2次，每次2次，每次0.5-0.1克，持續3-4週;
• 吡哆醇 - 在適應和修復階段，每天1次，每次10-20毫克，直到上午8點，持續3-4週;
• 視黃醇 - 在下午的2次招待會中進行1000-5000單位的維修和增強營養階段，持續3-4週。

第七和第八步包括均衡飲食，考慮到病情的嚴重程度，胃腸功能受損和食物耐受性。治療嚴重的營養不良往往需要強化治療，其代謝過程受到破壞的程度和消化系統的功能非常強大，以至於常規飲食療法無法顯著改善其狀況。這就是為什麼在嚴重營養不良的情況下，需要腸內營養和腸外營養的複雜營養支持。

初期的腸外營養應逐漸使用氨基酸製劑和葡萄糖濃縮液逐步進行。只有在治療開始後的5-7天內，因為消化不足和副作用和並發症的高風險，才將脂肪乳劑與營養不良添加到胃腸外營養方案中。為了避免出現嚴重的代謝並發症，如高營養不良綜合徵和“再餵養綜合徵”綜合徵，使用PEN，平衡和最少的腸外營養是必要的。'重新啟動的電源“綜合徵-引起的順序折耗，過飽和複雜的病理生理和代謝紊亂，和換檔由磷，鉀，鎂，鈉和水和碳水化合物代謝和polyhypovitaminosis反應干擾。這種綜合徵的後果有時是致命的。

嚴重營養不良的治療是使用連續腸內管飼：在消化道營養素連續緩慢流動（胃，十二指腸，空腸）與他們的最佳利用，儘管病理過程。營養混合物的進入胃腸道的速率不應超過3毫升/分鐘，熱量負荷 - 不超過1千卡/ ml和的摩爾滲透壓濃度 - 小於350毫滲透摩爾濃度/升。有必要使用專門的產品。最合理的使用基於深刻的乳蛋白水解物最大化的消化道的消化和吸引能力顯著抑制營養物質的吸收混合物。另一個要求是，混合物與重度營養不良，兒童 - 缺乏或乳糖含量低，因為這些孩子具有顯著的雙糖酶缺乏。在進行連續腸內管飼應符合所有的無菌和，如果必要的話 - 為確保營養配方，只有在完成的液體營養混合物的施用是可能的無菌性。由於用於營養成分的消化和吸收的能量消耗比在大丸劑營養混合物低得多，最大功率視圖合理的。這種類型的飲食療法可改善消化腔，並在腸道的攝取量逐漸增加。連續腸內管飼歸上胃腸道的蠕動。蛋白質組分（獨立地或聚合物半要素飲食）飲食在這樣調製的胃酸分泌功能，並保持足夠的胰腺外分泌功能和分泌holitsistokinina提供正常蠕動膽道系統，並防止並發症的發展如膽道污泥和膽石症。該蛋白質進入空腸，調節胰凝乳蛋白酶和脂肪酶的分泌。恆定腸內管飼的持續時間週期從數天的範圍內，這取決於受損食品容差（厭食和嘔吐）的嚴重性幾個星期。逐漸增加食物的卡路里含量和改變其組成，使得在5-7單日常飼養用恆定進料管飼法在夜間過渡到推注營養混合物。當達到50-70％的連續管飼的日常餵養的體積完全推翻。

治療中度和輕度至中度營養不良是使用傳統的飲食療法，基於食物年輕化的原則和逐漸改變飲食習慣進行分配：

• 適應性，謹慎，最小營養的階段;
• 補償（中間）營養階段;
• 最佳或增強營養階段。

在確定對食物耐受性的時期，孩子適應其所需的體積，水礦物質和蛋白質代謝得到糾正。在修復期間，蛋白質，脂肪和碳水化合物代謝得到糾正，並且在增強營養期間，能量負荷增加。如果存在營養不良，那麼在治療的最初階段減少體積並增加餵養頻率。缺氧的兒童所需的每日食物量為200毫升/公斤，即實際體重的1/5。體積限制為每天130毫升/公斤，嚴重水腫 - 每天100毫升/公斤。

“謹慎營養”階段推薦的營養不良方案（WHO，2003）

天	頻率	單體積，毫升/千克	每日量，ml / kg每日
1-2	2小時後	11	130
3-5	3小時後	16	130
6-7 +	4小時後	22	130

在第一度營養不良的情況下，適應期通常持續2-3天。第一天，規定每日食用量的2/3。在發現對食物的寬容期間，它的容量逐漸增加。當規定每日必需的食物量時，增強營養。同時，根據體重計算蛋白質，脂肪和碳水化合物的數量（我們可以計算實際體重與所需脂肪量之間的平均體重的脂肪量）。在II度營養不良時，在第一天，規定每日所需食物量的1 / 2-2 / 3。攝入補液溶液補充缺少的食物量。當達到所需的每日食物量時，適應期結束。

在過渡期的第一周，蛋白質和碳水化合物的數量是根據與患者實際體重相對應的質量（加上其5％脂肪）的質量來計算的。在第二週，蛋白質和碳水化合物的數量是根據實際質量加上它的10％，即脂肪 - 來計算的。在第三週餵食的頻率對應於年齡，蛋白質和碳水化合物的量是根據實際質量加上其15％的脂肪 - 實際質量計算的。在第四周，蛋白質和碳水化合物的數量大約是根據體重計算的，脂肪 - 實際重量。

在營養強化期間，蛋白質和碳水化合物的含量逐漸增加，它們的數量開始依賴於重量，脂肪的數量 - 平均質量在實際和所需之間。同時，實際體重的能量和蛋白質負荷超過健康兒童的負荷。這是由於兒童在營養不良時的能量消耗顯著增加。將來，通過擴大產品範圍，增加食物的每日攝入量和減少餵食次數，使孩子的飲食更接近正常參數。改變所用混合物的組成，增加卡路里含量和基本營養素的含量。在強化營養期間，使用高熱量營養素混合物。蛋白質攝入量的糾正是由奶酪，蛋白質模塊進行的; 消耗脂肪 - 脂肪模塊混合物，奶油，蔬菜或黃油; 食用碳水化合物 - 糖漿，粥（按年齡）。

大概牛奶配方組成*（WHO，2003）

	F-75（開始）	F-100（稍後）	F-135（稍後）
能量，千卡/ 100毫升	75	100	135
蛋白質，g / 100毫升	0.9	2.9	3.3
乳糖，g / 100毫升	1.3	4.2	4.8
K，mmol / 100ml	4	6.3	7.7
Na，mmol / 100ml	0.6	1.9	2.2
Mg，mmol / 100mL	0.43	0.73	0.8
鋅，毫克/ 100毫升	2.0	2.3	3.0
Si，毫克/ 100毫升	0.25	0.25	0.34
蛋白質能量比例，％	五	12	10
脂肪能量百分比，％	36	53	57
滲透性，MOSMOL / L	413	419	508

*對於貧窮的發展中國家。

在嚴格控制孩子病情（脈搏和呼吸頻率）的情況下，應逐漸增加餵養量。如果2隨後4小時餵食呼吸速率增加5分鐘，並且脈衝速率增加了每米25個或更多，進料體積減小，並且單個饋送的卷的後續增加緩慢（16毫升/千克進料 - 24小時，然後19毫升/千克餵養 - 24小時，然後22毫升/千克餵養 - 48小時，然後增加每次後續餵食10毫升）。具有良好的耐受性，在步驟電源提供高熱量（150-220千卡/千克每天）的營養物質的含量高，但是，蛋白質的量不超過5克/千克每天，脂肪 - 每天為6.5g / kg的，碳水化合物 - 每天14-16克/公斤。增強飲食的平均持續時間為1.5-2個月。

飲食療法充分性的主要指標是體重增加。認為增加幅度大於10克/公斤/天，中等 - 5-10克/公斤/天，低 - 小於5克/公斤/天。體重增加不良的可能原因：

• 飲食不當（無夜間餵食，功率或不包括體重增加，頻率或功率限制體積不規則製備營養混合物，在胸部或正常飲食不進行校正，對於嬰兒缺乏照顧的不正確的計算）;
• 特定營養素缺乏，維生素;
• 目前的傳染過程;
• 精神問題（反芻，嘔吐，缺乏動機，精神疾病）。

第九步提供感官刺激和情緒支持。缺乏營養的兒童需要溫柔，愛護的關懷，父母與孩子的親密交流，進行按摩，治療性體操，定期進行水療程序以及在戶外散步。兒童應每天至少玩15-30分鐘。對於營養不良的兒童，最適宜的氣溫為24-26°C，相對濕度為60-70％。

第十步提供長期康復服務，包括：

• 足夠的頻率和體積的食物，足夠的熱量和必需營養素的含量;
• 良好的護理，感官和情感支持;
• 定期體檢;
• 充分的免疫預防;
• 維生素和礦物質修正。

藥物療法與飲食糾正密切相關。所有的兒童都有替代療法。該療法的組成包括酶，胰酶的最佳微球形和微囊形式。酶製劑長期處於計算1000 U / kg每日脂肪酶的三餐或基本膳食中。治療營養不良的先決條件是任命維生素和微量元素製劑（步驟6）。在適應階段，並且還具有低耐受性食品或在不存在以1至5 g為單位的速率保證指定胰島素與葡萄糖的濃溶液的靜脈內給藥的體重增加的其它階段。在代謝恢復階段，由於其固定和一些刺激的體重不斷增加，所以指定具有合成代謝作用的其他藥物：

• 肌苷 - 餐前10mg / kg，每日2次，下午3〜5週;
• 乳清酸，鉀鹽 - 每天內對食品10毫克/千克在2小時下午在具有令人滿意的耐受性食品（或於接收到的酶製劑例）相供電3-5週，具有差的加註體重;
• 左卡尼汀 - 內部30分鐘20％溶液一餐〜5滴（早產兒），10滴（兒童長達一年），以及14滴（兒童1至6歲），每日3次，連續4週前;
• 或賽庚啶在20-21小時內每天1次以0.4mg / kg進行2週。

發育障礙的治療上的背景取代（基）治療維生素和酶（以骨齡延遲護照的情況下）必須用0.5mg附有預約諾龍肌內表示體重和生長的缺陷/千克每月1次，連續3-6個月。