治疗糖尿病

胰岛素治疗旨在最大限度地补偿糖尿病，并防止其并发症的进展。对于1型糖尿病患者，胰岛素治疗可以是永久性的、终生的；而对于2型糖尿病患者，则根据具体情况，胰岛素治疗只是暂时性的。

胰岛素治疗的适应症

1. 1 型糖尿病。
2. 酮症酸中毒、糖尿病、高渗性、高乳酸血症昏迷。
3. 糖尿病患者的妊娠和分娩。
4. 由于各种因素（压力环境、感染、受伤、手术干预、躯体疾病加重）导致的 II 型糖尿病严重失代偿。
5. 其他治疗 II 型糖尿病的方法缺乏效果。
6. 糖尿病患者体重明显减轻。
7. II 型糖尿病导致肾脏排氮功能受损的糖尿病肾病。

目前，胰岛素制剂种类繁多，其作用时间（短、中、长）、纯化程度（单峰、单组分）和物种特异性（人、猪、牛）各不相同。

俄罗斯联邦卫生部药品委员会建议仅使用人胰岛素和猪胰岛素的单一成分制剂来治疗患者，因为牛胰岛素会引起过敏反应、胰岛素抵抗和脂肪营养障碍。

胰岛素以 40 U/ml 和 100 U/ml 的小瓶形式生产，用于皮下给药，使用专门设计用于使用相应浓度 40-100 U/ml 的胰岛素的一次性注射器。

此外，胰岛素以注射笔的形式生产，其浓度为100单位/毫升，适用于注射笔。注射笔可以包含不同作用时长的胰岛素，也可以包含组合胰岛素（短效胰岛素+长效胰岛素），即所谓的混合胰岛素。

市面上有各种供患者使用的注射笔，每次可注射1至36个单位的胰岛素。诺和诺德（Novonordisk）生产的Novopen I、II和III型注射笔（1.5毫升和3毫升插管），赫斯特（Hoechst）生产的Optipen 1、2和4型注射笔（3毫升插管），柏林化学（Berlin-Chemie）生产的Berlinpen 1和2型注射笔（1.5毫升插管），礼来（Eli Lilly）和碧迪（Becton-Dickenson）生产的Lilipen和BD注射笔（1.5毫升插管）。

国内生产的代表产品是注射笔“Crystal-3”、“In-sulpen”和“Insulpen 2”。

除传统胰岛素外，胰岛素类似物优泌乐（Humalog，礼来公司）也用于治疗患者。优泌乐通过重新排列胰岛素分子中的赖氨酸和脯氨酸氨基酸而获得。这加速了其降糖效果，并显著缩短了起效时间（1-1.5小时）。因此，该药物应在餐前立即服用。

每位糖尿病患者都会选择特定类型的胰岛素，以改善整体健康状况，将尿糖水平降至最低（不超过食物含糖量的5%），并将每日血糖水平波动控制在可接受的范围内（不超过180毫克/毫升）。JS Skyler和ML Reeves认为，为了更可靠地预防或减缓糖尿病微血管病及其他糖尿病晚期代谢并发症的发生，其补偿标准应更加严格。对于易发生低血糖的患者，餐前血糖水平应为120-150毫克/100毫升。

糖尿病代偿标准

研究时间	葡萄糖水平（毫克/100毫升）
	理想的	可接受
早餐前空腹	70-90	70-110
白天饭前	70-105	70-130
饭后1小时	100-160	100-180
进食后2小时	80-120	80-150

选择胰岛素时，应考虑病情严重程度、既往治疗方案及其疗效。门诊患者选择胰岛素的标准是空腹血糖水平、血糖尿谱数据或每日血糖值。医院患者更容易开出更准确的胰岛素处方，因为医院会进行碳水化合物代谢的详细检查：血糖谱（白天每4小时测量一次血糖：8-12-16-20-24-4小时），5次血糖尿谱（第1次尿液收集自早餐至午餐；第2次尿液收集自午餐至晚餐；第3次尿液收集自晚餐至22:00；第4次尿液收集自22:00至6:00；第5次尿液收集自6:00至9:00）。根据血糖水平和过量血糖水平开具胰岛素处方。

所有胰岛素，根据其生产方法，可有条件地分为两大类：来自牛和猪胰腺的异源胰岛素以及来自猪胰腺（半合成）或通过细菌合成获得的同源人胰岛素。

目前，生产的是单型高纯度胰岛素（单组份和单组分），不含杂质。这些胰岛素主要为不同作用时间的猪胰岛素制剂。它们主要用于治疗牛胰岛素过敏反应、胰岛素抵抗和脂肪营养障碍。人们对半合成和基因工程人工胰岛素在医疗实践中的应用寄予厚望。然而，与单组分猪胰岛素相比，其降糖效果或对胰岛素抗体形成的影响并未发现预期的显著差异。

因此，目前已建立了各种类型胰岛素的工业化生产，其长期作用取决于特殊加工以及添加蛋白质和锌。

对于新诊断的糖尿病患者，即使饮食限制，高血糖和糖尿症状仍未在 2-3 天内缓解，则需要胰岛素治疗。如果患者体重与理想体重的偏差不超过±20%，且没有急性应激情况或并发感染，则初始胰岛素剂量可为 0.5-1 U/(kg-day)（基于理想体重），随后几天进行调整。短效胰岛素可单次注射 3-4 次，或联合使用短效和长效胰岛素。JS Skyler 和 ML Reeves [86] 建议即使在缓解期也要为患者开具 0.4 U/(kg-day) 的胰岛素处方，对孕妇（前 20 周内）开具 0.6 U/(kg-day) 的胰岛素处方。对于已接受过治疗的糖尿病患者，其胰岛素剂量通常不应超过理想体重平均 0.7 U/(kg-day)。

在医疗实践中，由于存在不同作用持续时间的药物，最初人们倾向于使用“鸡尾酒疗法”，以便通过一次注射即可在一天内达到降糖效果。然而，这种方法在大多数情况下，尤其是在病情不稳定的情况下，无法达到良好的补偿效果。因此，近年来，人们使用了各种胰岛素给药方案，以最大程度地补偿碳水化合物代谢，并将一天内血糖波动限制在70至180毫克/100毫升之间（取决于标准）。 1 型糖尿病患者使用的胰岛素治疗方案很大程度上取决于内源性胰岛素残留分泌的存在和程度，以及胰高血糖素和其他抗岛素激素在消除血糖大幅波动（低血糖）方面的作用，以及胰岛素对摄入食物成分的反应严重程度、肝脏中的糖原储备等因素。最符合生理学的是多次（每餐前）注射胰岛素的方案，这可以缓解餐后高血糖。然而，它不能消除空腹高血糖（夜间），因为常规胰岛素的作用时间到早晨是不够的。此外，需要频繁注射胰岛素也给患者带来一定的不便。因此，多次注射胰岛素方案最常用于作为临时措施来快速实现糖尿病代偿（消除酮症酸中毒、并发感染背景下的失代偿、作为手术准备等）。正常情况下，常规胰岛素注射通常会在晚间联合使用长效胰岛素，以延长胰岛素的峰值作用时间，从而预防夜间低血糖。因此，在某些情况下，会在晚餐后（睡前）使用“长效”和“慢效”胰岛素。

对于学生和在职患者来说，最便捷的方案是每日两次胰岛素注射。在这种情况下，应早晚各注射一次短效胰岛素，并结合中效或长效胰岛素。如果在凌晨 3-4 点观察到血糖降至 100 mg/100 ml 以下，则应将第二次注射推迟到稍后的时间，以便血糖下降发生在早晨，届时可以检测血糖水平并进食。在这种情况下，应将患者转为每日三次胰岛素注射方案（早晨 - 组合胰岛素，晚餐前 - 常规胰岛素，睡前 - 延长）。将患者转为每日两次注射时的胰岛素剂量计算如下：每日总剂量的 % 在早晨注射，1/3 在晚上注射；每次计算剂量的 1/3 为短效胰岛素，2/3 为延长剂量。如果糖尿病补偿不足，则根据一天中特定时间的血糖水平增加或减少胰岛素剂量，每次不超过2-4U。

根据每种胰岛素的起效时间、最大效应以及注射次数，将膳食分配到一天中。每日饮食的大致比例如下：早餐 - 25%，第二顿早餐 - 15%，午餐 - 30%，下午点心 - 10%，晚餐 - 20%。

_{治疗期间糖尿病的代偿程度通过血糖和糖尿情况、血液中的血红蛋白HbA1c}含量和血清中的果糖胺水平来评估。

强化胰岛素治疗方法

除了传统的胰岛素治疗方法外，自20世纪80年代初以来，人们开始采用白天多次（3次或更多）注射胰岛素（基础-餐时）的方案。这种方法可以最大限度地重现健康人胰腺的胰岛素分泌节律。已证实，健康人的胰腺每天分泌30-40单位的胰岛素。已确定健康人的胰岛素分泌是持续的，但速率不同。因此，两餐之间，胰岛素分泌速率为0.25-1.0单位/小时，餐时为0.5-2.5单位/小时（取决于食物的性质）。

强化胰岛素治疗方案基于模拟胰腺持续分泌胰岛素的功能——通过在睡前10点注射长效或中效胰岛素（剂量为每日剂量的30-40%）来维持血液中的基础胰岛素水平。白天，在早餐、午餐和晚餐前，有时在第二次早餐前，会根据需要以补充剂（推注）的形式注射短效胰岛素。胰岛素治疗使用注射笔进行。

采用此方法时，血糖水平维持在4-8 mmol/l，糖化血红蛋白含量维持在正常值。

只有在有动力（患者的意愿）、主动训练、每天至少 4 次检测血糖水平（使用试纸或血糖仪）以及患者和医生之间保持持续联系的情况下，才能进行多次注射的强化胰岛素治疗。

强化治疗的适应症包括新诊断的 I 型糖尿病、儿童、妊娠、微血管病（视网膜病变、肾病）的缺失或早期阶段。

使用这种胰岛素治疗方法的禁忌症是：

1. 有低血糖倾向（如果睡前血糖水平<3 mmol/l，则 100％ 会出现夜间低血糖，如果<6 mmol/l，则 24％ 会出现夜间低血糖）；
2. 存在临床表现的微血管病（视网膜病、神经病、肾病）。

强化胰岛素治疗的副作用包括糖尿病视网膜病变表现可能恶化、低血糖症（夜间和无症状）风险增加 3 倍以及体重增加。

另一种强化胰岛素治疗的方法是使用可穿戴式胰岛素微泵。这种装置是一种定量装置，内含短效胰岛素，可根据预设程序分批皮下注射。其副作用类似，此外还存在泵故障的可能性和酮症酸中毒的风险。微泵尚未普及。

强化胰岛素治疗的目标是理想地补偿碳水化合物代谢，以防止糖尿病晚期并发症的临床形式的发展，而这些并发症不会发生逆转。

一些国家已经掌握了基于扩散泵原理的个人可穿戴设备的生产技术，这种设备可以通过患者皮下针头将胰岛素以可控的速率加压输送至患者皮下。由于配备了多个调节胰岛素输送速率的调节器，可以根据血糖水平为每位患者个性化设定给药方式。这些设备的使用不便之处和缺点包括：缺乏反馈系统；即使使用塑料针头，仍可能出现褥疮；需要更换胰岛素注射部位；以及难以将设备固定在患者身上。上述扩散泵已在临床实践中得到应用，尤其是在不稳定型糖尿病的治疗中。在这种情况下，扩散泵的腔室可以填充任何类型的短效胰岛素，包括同源胰岛素。

其他使用人胰岛素的治疗方法，例如移植胰腺或其片段，由于组织不相容性表现造成的严重障碍，尚未得到广泛应用。尝试口服胰岛素（通过聚合物、脂质体、细菌）的方法也失败了。

胰岛细胞培养移植

同种异体和异种移植被用作治疗 1 型糖尿病的辅助方法。同种异体移植使用人类胎儿胰腺组织（流产材料）的微碎片，而异种移植则使用来自新生猪或兔子的胰岛或分离的 β 细胞。猪和兔胰岛素的结构与人胰岛素只有一个氨基酸的差异。供体材料通常在移植前进行体外培养。培养可降低胰岛细胞的免疫原性。同种异体或异种胰岛和 β 细胞被植入脾脏、肝脏或肌肉中。大多数患者的胰岛素需求量会减少。这种效果持续时间为 8 至 14 个月。移植的主要结果是抑制 1 型糖尿病的慢性并发症。一些患者的视网膜病变和神经病变得到逆转。看来胰岛移植应该在糖尿病慢性并发症特有的临床前损害阶段开始。

主要的治疗效果可能不仅归功于胰岛素，还归功于C肽。有报告显示，对I型糖尿病患者进行3-4个月的长期肌肉注射C肽，可以稳定糖尿病病程，改善肾功能，并逆转糖尿病神经病变的发展。C肽的这种作用机制尚未明确，但已检测到其对肾小管中Na ⁺ -K ⁺ -ATPase的刺激作用。这表明，胰岛素联合C肽治疗是可行的。

对非传统胰岛素给药途径的研究仍在继续：直肠内给药、吸入给药、鼻腔给药、皮下注射可生物降解的聚合物颗粒，以及带有反馈系统的个人使用设备。

希望该领域现有的严肃研究能够在不久的将来为从根本上改善糖尿病患者的胰岛素治疗这一最重要的任务带来积极的解决方案。

体力活动

在体育锻炼期间，肌肉会加强代谢过程，以补充消耗的能量。随着体育锻炼的强度和持续时间的增加，肌肉对肌糖原、葡萄糖和脂肪酸等能量底物的利用率也会随之增加。在持续几分钟的高强度短期体育锻炼中，能量消耗由肌糖原补充。长时间（40-60分钟）的高强度体育锻炼会导致葡萄糖利用率增加约30-40倍。在肌肉负荷更长时间的情况下，脂肪酸会成为主要的能量底物，因为在4小时的锻炼后，肝脏中的糖原储备会减少75%。

高强度肌肉训练期间的血糖水平取决于两个相互对立的过程：肌肉对葡萄糖的利用率以及确保葡萄糖进入血液的因素。健康人维持正常血糖水平的主要作用是增加糖异生、糖原分解、激活交感肾上腺系统和抗岛素。在这种情况下，胰岛素分泌会略微减少。糖尿病患者的身体对体育活动的反应可能因初始血糖水平而异，这反映了糖尿病的代偿程度。如果血糖不超过16.7 mmol/l（300 mg%），那么体育锻炼会导致血糖下降，尤其是对于经常锻炼的人，并且会使胰岛素需求减少30-40%。一位自由式滑雪运动员每天跑25公里，有助于减少先前摄入的胰岛素（30 U），后来甚至完全消除。然而，应该记住，能量消耗的补充不完全，即在胰岛素剂量不变的情况下，在体力活动前随食物摄入不足和不及时的碳水化合物，可能会导致低血糖状态，随后出现高血糖和酮症酸中毒。

对于失代偿性糖尿病患者，如果初始血糖水平超过 19.4 mmol/l (350 mg%)，体力活动会引起抗岛素激素的激活和脂肪分解增加，因为游离脂肪酸成为工作肌肉的主要能量底物（在胰岛素缺乏的情况下）。脂肪分解增加也会促进酮体生成，这就是为什么在代偿不足的 1 型糖尿病患者进行体力活动时经常发生酮症酸中毒的原因。现有的关于体力活动持续时间和强度在糖尿病病程中的作用的文献数据表明，由于胰岛素依赖性组织对外源性或内源性胰岛素作用的敏感性增加，葡萄糖耐量增加，这可能与胰岛素受体的增加或激活有关。然而，体力活动降糖效果（由身体能量消耗增加引起）、所需的胰岛素剂量和膳食碳水化合物对能量的充分补充程度之间的相互依赖关系尚未得到明确的定量表达。在这种情况下，需要谨慎对待通过体力活动治疗糖尿病，尤其是 I 型糖尿病。

不同类型的体力活动期间的能量消耗

负载类型	能量消耗，千卡/小时	负载类型	能量消耗，千卡/小时
静息状态： 躺着 站着 用餐期间 以4公里/小时的速度行走 走下坡路 驾驶汽车 打排球 保龄球 以9公里/小时的速度骑自行车	60 84 84 216 312 169 210 264 270	以每分钟18米的速度游泳 跳舞 园艺工作 打网球 滑雪 木工活 挖掘地球 两步大师测试 慢跑	300 330 336 426 594 438 480 492 300

需要注意的是，增加体力活动的适应症不仅取决于糖尿病的代偿程度，还取决于伴随疾病和并发症。因此，糖尿病视网膜病变（尤其是增生性视网膜病变）是禁忌症，因为体力活动会导致血压升高，从而促进其发展（出血、视网膜脱离）。糖尿病肾病患者的蛋白尿增多，也会对病程产生不利影响。II 型糖尿病患者体力活动的适应症和禁忌症取决于伴随的心血管系统疾病。如果没有将体力活动作为辅助治疗措施的禁忌症，则必须在体力活动前增加碳水化合物的摄入量或减少胰岛素剂量。需要注意的是，将药物皮下注射到工作肌肉区域会显著加速药物的吸收。

糖尿病植物疗法

治疗糖尿病时，也会使用草药制剂，例如蓝莓叶煎剂，以及各种草药的酊剂：扎马尼哈、人参、刺五加。我国生产的官方草药套装——阿法齐特和米尔法嗪，以汤剂形式使用，也具有良好的疗效。

Arphazetin 包含：蓝莓（芽） - 0.2 克，豆类（豆荚） - 0.2 克，高 zamaniha（根） - 0.15 克，野马尾草（草本植物） - 0.1 克，洋甘菊（花） - 0.1 克。

植物疗法只能作为糖尿病主要治疗方法之外的附加方法。

糖尿病患者手术干预期间的治疗

目前，该疾病并非任何手术的禁忌症。外科门诊糖尿病患者占需要手术干预的总人数的 1.5-6.4%。计划手术前需要进行糖尿病代偿，其标准是消除酮症酸中毒和低血糖状态，使日间血糖升高至不超过 180-200 mg%（10-11.1 mmol/l），无糖尿或降低至 1%。此外，还应调节水电解质代谢紊乱（脱水或液体潴留以及血清钾含量变化）和酸碱平衡（存在代谢性酸中毒）。在手术准备中应特别注意消除心脏、肺和肾功能衰竭。心力衰竭和心肌梗死是手术期间和术后最常见的并发症，分别占 9% 和 0.7%。术前准备包括使用强心苷、利尿剂、降压药和血管扩张剂。肾衰竭的纠正包括在存在尿路感染的情况下进行抗菌治疗、使用降压药和饮食疗法。凝血和抗凝系统的状态在手术准备中也起着重要作用。心肌梗死、胆囊炎和糖尿病坏疽患者常出现高凝综合征，这导致需要使用直接和间接抗凝剂。术前可以通过饮食、磺胺类药物或短效或长效胰岛素来补偿糖尿病。手术干预的指征、麻醉选择和患者的治疗策略由专家委员会决定，该委员会包括外科医生、麻醉师、治疗师和内分泌科医生。

如果手术干预不影响术后饮食和药物摄入，或限制措施是短期的，则计划中的手术干预可以在控制饮食（如果日间血糖不超过11.1毫摩尔/升 - 200毫克/升 - 且无酮症酸中毒）或降糖药物的背景下进行，此时可通过中等剂量的磺胺类药物实现糖尿病补偿。如果需要最大允许剂量进行补偿，且空腹血糖超过150毫克/升（8.3毫摩尔/升），则应将患者转用胰岛素或在口服疗法的基础上加用胰岛素。

低创伤性手术是在饮食疗法或磺胺类药物（SP）治疗的背景下进行的。患者于早晨空腹接受手术。术后患者随餐服用常规剂量的磺胺类药物。术前准备和术后期间不使用双胍类药物。在饮食疗法、磺胺类药物和胰岛素治疗的背景下接受手术的患者中，术后过程和血糖状况无显著差异。

所有I型糖尿病患者，以及II型糖尿病患者（如进行腹部手术且术后有禁忌症），均须在术前转用短效胰岛素。计划手术时，基础血糖水平应为6.5-8.4毫摩尔/升，毛细血管血糖最高水平不应超过11.1毫摩尔/升。术中和术后，通过静脉滴注胰岛素、葡萄糖和氯化钾来补偿碳水化合物代谢。

每日葡萄糖总量应为120-150克。给药溶液中葡萄糖的浓度根据具体情况推荐的液体量确定。

计算示例：将一天中应该注射的葡萄糖量（例如 120 克）和每日胰岛素剂量（48 U）除以 24 小时，即可得出每小时必须静脉注射的葡萄糖和胰岛素的量，即对于所选示例 - 5 克/小时葡萄糖和 2 U/小时胰岛素。

由于手术会引起患者的应激反应，包括肾上腺素、皮质醇、STH、胰高血糖素，这些物质会由于胰岛素依赖性组织对葡萄糖的利用受到抑制、肝脏糖异生和糖原分解增加而导致血糖升高，因此注射的葡萄糖量（120-150 克）足以防止每日常规胰岛素剂量产生过度的降血糖作用。每 3 小时监测一次血糖水平，必要时调整静脉滴注的胰岛素或葡萄糖的量。术中静脉注射胰岛素和葡萄糖不会引起白天血糖的大幅波动，也不会引起胰岛素抵抗，这是该方法的优点。所述治疗方法也用于术后直至患者可以口服食物。此后，转为皮下注射简单或延长胰岛素的方案。

在化脓性病变存在的情况下，由于明显的胰岛素抵抗和中毒，糖尿病并非总能完全恢复。在这种情况下，即使血糖水平超过13.9 mmol/l（250 mg%），甚至出现酮症酸中毒，也可以进行手术。胰岛素给药方式应为静脉注射。通常，在手术清除体内化脓性感染源并使用抗生素后，每日胰岛素需求量会显著减少，酮症酸中毒也会消失。考虑到低血糖的风险，术后3-5天内有必要每2-3小时继续检测一次血糖。

近年来，国外外科实践中已采用Albert和Thomas针对I型和II型糖尿病患者提出的标准葡萄糖-钾-胰岛素（GKI）混合液进行胰岛素静脉滴注。该混合液由500 ml 10%葡萄糖溶液、15 U短效胰岛素和10 ml/mol（7.5 ml 10%溶液）氯化钾组成。胰岛素/葡萄糖比为0.3 U/g。

术前立即开始输注此溶液，并持续5小时。GKI输注速度为100毫升/小时。基础血糖水平应为6.5-11.1毫摩尔/升。使用这种混合液时，患者每小时接受3单位胰岛素和10克葡萄糖。如果基础血糖超过11.1毫摩尔/升，则将混合液中添加的胰岛素量增加至20单位；如果基础血糖降至6.5毫摩尔/升以下，则减少至10单位。在这两种方案中，静脉注射的胰岛素量分别为每10克葡萄糖4单位和2单位。如果需要长期输注GKI，可以调整添加的胰岛素剂量或葡萄糖浓度。

除了初始血糖水平外，某些疾病和病症中观察到的胰岛素抵抗也可能影响手术期间的胰岛素需求。如果单纯性糖尿病患者的胰岛素需求（以胰岛素/葡萄糖比率表示）为0.3 U/g，则在合并肝病和严重肥胖的情况下，胰岛素需求量将增至0.4 U/g。在严重感染、脓毒症以及接受类固醇治疗的情况下，胰岛素需求量增幅最大，为0.5-0.8 U/g。因此，在存在各种胰岛素抵抗的情况下，GKI中添加的胰岛素剂量可以从15 U增加到1.40 U。

紧急手术干预加上严格的术前准备时间限制，往往会给糖尿病的治疗带来很大困难。术前需要检测血糖、尿液丙酮含量，如果患者意识清醒，还需要确定胰岛素的剂量。如果出现酮症酸中毒，需要确定脱水程度（血细胞比容），测定血液中钾和钠的含量（是否存在高渗性血症），并检查止血指标。在紧急手术准备和手术过程中，此类情况的治疗策略与酸中毒和糖尿病昏迷期间的治疗策略相同。在没有酮症酸中毒且动脉血压正常的情况下，可以肌肉注射胰岛素（一次20单位），然后在血糖控制的情况下，每小时静脉注射6-8单位，持续4-5小时。根据每日所需输液量，葡萄糖以5-10-20%溶液的形式静脉注射，剂量为5-7.5克/小时。每2-3小时监测一次血糖水平。当血糖水平降至11.1毫摩尔/升（200毫克/升）或更低时，胰岛素剂量减少至1.5-3单位/小时。由于胰岛素部分吸附在用于静脉给药的系统的聚氯乙烯和玻璃表面上（25-50%），因此每500毫升溶液或增加50%的胰岛素剂量，需加入7毫升10%白蛋白溶液以防止吸附。为防止低钾血症，以0.5克/小时的速率静脉注射氯化钾，持续3-4小时。术后（如有指征），患者转为口服营养，并皮下注射短效和长效胰岛素。

胰岛素注射引起的并发症

胰岛素注射引起的并发症包括：低血糖、过敏反应、胰岛素抵抗、注射后胰岛素脂肪营养障碍。

低血糖症是指糖尿病患者血糖水平降至50毫克/升（2.78毫摩尔/升）以下，或血糖水平迅速下降至正常水平甚至升高时发生的症状。临床观察表明，当患者血糖水平高时，即使感觉良好，也可能出现相对低血糖。血糖水平降至正常会导致病情恶化：头痛、头晕、乏力。众所周知，不稳定型糖尿病患者，经常出现低血糖状态，会对低血糖产生适应性。正常血糖水平下发生低血糖的可能性，可以通过补充葡萄糖后症状迅速消失来确认。低血糖可能由多种因素引起：饮食和营养方案不当、体力活动、脂肪肝浸润、肾功能恶化、胰岛素过量。低血糖对于缺血性心脏病和脑部疾病患者尤其危险，可能导致心肌梗死或脑血管意外。此外，这些情况还会加重微血管病，引发新鲜视网膜出血以及肝脏脂肪浸润。频繁的低血糖有时会导致中枢神经系统器质性损害。因此，预防低血糖对糖尿病患者的生活至关重要。为了预防冠状动脉和脑血管粥样硬化患者的低血糖，糖尿病代偿的标准应放宽：空腹血糖不低于100 mg%（5.55 mmol/l），日间波动在100-200 mg%（5.55-11.1 mmol/l）之间。轻度低血糖可通过摄入易消化的碳水化合物（糖、蜂蜜、果酱）来缓解。在严重的情况下，需要静脉输注高达50毫升的40％葡萄糖溶液，有时重复肌肉注射1毫克胰高血糖素或肾上腺素（0.1％溶液 - 1毫升）。

低血糖后高血糖症（Somogyi现象）。1型糖尿病患者，尤其是在接受大剂量胰岛素治疗时，会出现丙酮尿症和空腹血糖升高。增加胰岛素剂量并不能消除高血糖症。尽管糖尿病已进入失代偿期，但患者的体重仍会逐渐增加。每日和部分血糖尿的研究表明，部分夜间尿液中不含糖，而其他夜间尿液中则含有丙酮和糖。这些体征有助于诊断胰岛素过量引起的低血糖后高血糖症。低血糖症多发生在夜间，会导致儿茶酚胺、胰高血糖素和皮质醇的代偿性释放，从而急剧增加脂肪分解，促进生酮作用并导致血糖升高。如果怀疑存在Somogyi现象，则需要将胰岛素剂量（通常在夜间）减少10-20%，必要时可进一步减少。

索莫吉效应与“黎明现象”不同，“黎明现象”不仅在糖尿病患者中观察到，在健康人群中也常见，表现为清晨高血糖。其起因是夜间和黎明前（凌晨2点至8点）生长激素分泌过多。与索莫吉现象不同，“黎明现象”并非先于低血糖发生。“黎明现象”在I型和II型糖尿病患者中均可观察到（在饮食疗法或降糖药物治疗的背景下）。

胰岛素注射引起的过敏反应可分为局部性过敏反应和全身性过敏反应。局部性过敏反应表现为注射部位出现充血和压实，可持续数小时至数月。全身性过敏反应表现为荨麻疹样全身皮疹、乏力、瘙痒、水肿、胃肠道不适和体温升高。如果存在过敏反应，应给予抗组胺药治疗，更换胰岛素类型，并开具单峰、单组分猪胰岛素或人胰岛素制剂。泼尼松龙可隔日服用30-60毫克（严重病例），持续2-3周，并逐渐停药。

10%-60% 的胰岛素注射后患者会出现胰岛素脂肪营养障碍，且主要见于女性。无论使用何种胰岛素，无论药物剂量大小、糖尿病是否处于代偿期或失代偿期，均可能发生于所有类型的胰岛素治疗期间，且多发生于胰岛素治疗数月或数年后。此外，也有病例报告称，胰岛素治疗数周后也会出现脂肪营养障碍。脂肪营养障碍通常以增生型（注射部位皮下脂肪组织脂肪形成增加）的形式出现，但更常见的是脂肪萎缩型（萎缩型）。

脂肪萎缩不仅会损害美观，还会导致胰岛素吸收障碍，并伴随气压变化而加剧疼痛。关于脂肪营养障碍，存在多种理论，认为其是由一种或多种因素引起的：炎症反应、细胞机械性破坏反应、胰岛素制剂质量差（混合了胰腺脂肪酶、苯酚、抗原性物质、低pH值）、注射制剂温度低、酒精渗透皮下组织。一些研究人员坚持神经源性营养障碍的概念，认为脂肪生成和脂肪分解的局部调节功能受损，而另一些研究人员则认为免疫机制是主要原因。高纯度（单组分）猪胰岛素，尤其是人胰岛素，效果良好。治疗持续时间取决于脂肪营养障碍的规模、患病率和治疗效果。在预防脂肪营养障碍中，改变胰岛素的注射部位（一些作者建议使用带有穿孔的特殊薄膜）非常重要，以减少注射过程中的机械、热和化学刺激（注射与体温相同的胰岛素，防止酒精进入，药物的深度和速度）。

胰岛素抵抗是胰岛素治疗的一个并发症，其原因是使用纯化程度低的牛胰岛素制剂，而当时每日需求量有时高达数千单位。这迫使人们生产浓度为500单位/毫升的工业胰岛素制剂。胰岛素需求量高是由于针对牛胰岛素和胰腺其他成分的抗体滴度较高。目前，在使用单组分人源和猪源胰岛素时，胰岛素抵抗更多是由抗胰岛素激素作用引起的，并且在I型糖尿病患者中是暂时性的。这种类型的胰岛素抵抗常见于应激情况（手术、创伤、急性传染病、心肌梗死、酮症酸中毒、糖尿病昏迷）以及妊娠期。

即使在使用人胰岛素的情况下，罕见疾病也可能发生胰岛素免疫抵抗。这可能是由于前受体（胰岛素分子抗体）和受体（胰岛素受体抗体）水平的缺陷所致。在长期接受胰岛素治疗的I型糖尿病患者中，约0.01%会出现由胰岛素抗体形成引起的胰岛素抵抗，但也可能在开始胰岛素治疗数月后出现。

在某些情况下，如果胰岛素抗体滴度较高，仅需每日注射200至500单位的胰岛素即可消除持续升高的高血糖。在这种情况下，建议使用硫酸胰岛素，因为与胰岛素抗体相比，硫酸胰岛素受体对硫酸胰岛素的亲和力更高。有时，胰岛素抵抗会呈现波动性，即高血糖会在几天内被严重的低血糖反应所取代（这是由于胰岛素与抗体之间的结合断裂所致）。

真正的胰岛素抵抗可见于黑棘皮症、全身性和部分性脂肪营养障碍，其病因是胰岛素受体抗体的形成。糖皮质激素用于治疗免疫性胰岛素抵抗，剂量为每日60-100毫克泼尼松龙。治疗效果在开始治疗后48小时内不早于显现。

胰岛素抵抗的另一个原因是胰岛素降解或吸收受损。在这种情况下，由于蛋白酶活性增加，皮下注射大剂量胰岛素由于胰岛素降解而无法达到降糖效果。与此同时，静脉注射正常剂量的胰岛素则有降糖效果。胰岛素吸收不良可能是由于浸润、注射部位血供受损以及脂肪营养不良引起的。建议频繁更换皮下注射部位，以预防胰岛素吸收不良。

如果出现胰岛素抵抗，并伴有生长激素、糖皮质激素和其他抗岛屿激素的过度产生，则需要治疗潜在疾病。

胰岛素性水肿。I型糖尿病患者在开始胰岛素治疗或大剂量使用胰岛素期间，常出现体液潴留。这是由于尿糖显著减少，从而导致体液丢失，以及胰岛素直接作用于肾小管对钠的重吸收所致。随着胰岛素剂量的减少，水肿通常会消失。

视力障碍。胰岛素治疗有时会因晶状体曲率变形而导致屈光度改变。在失代偿性糖尿病和高血糖症中，山梨糖醇在晶状体中积聚，随后导致液体潴留，这会导致近视发展或使远视减弱。在胰岛素作用下血糖降低后，晶状体肿胀会减轻，一段时间后，屈光度会恢复到之前的水平。

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糖尿病并发症的治疗

预防和治疗糖尿病并发症主要包括通过多次注射短效胰岛素或2-3次注射延长胰岛素与I型糖尿病中的短效胰岛素组合使用，将白天血糖水平降至10-11.1 mmol / l（180-200 mg％）以最大程度地补偿糖尿病，或通过饮食疗法（其目的是使体重正常化）或如果饮食疗法无效，则与口服降糖药组合使用。 给II型糖尿病患者开胰岛素以治疗糖尿病视网膜病变和神经病变的倾向是没有根据的，因为所指的临床综合征在胰岛素非依赖性组织中发展，并且引入胰岛素会导致肥胖，低血糖状态（引起视网膜病变出血的出现）和胰岛素抵抗。

糖尿病神经病变的治疗

如果出现严重疼痛综合征，医生会开具止痛药和镇静剂。在某些情况下，可能需要使用普罗米多和泮托泊苷。使用维生素B12、抗坏血酸、二苯胺和代谢药物双丙铵注射剂或片剂可取得良好效果。索比尼及其国产类似物异丁酸（0.5克片剂，每日最多3次）的临床试验，让我们对致病疗法的成功充满希望。同时，建议配合物理治疗程序。

如果出现植物性（自主性）神经病的临床特征，则需采取额外的治疗措施。治疗直立性低血压时，可使用盐皮质激素类药物：注射用多沙星（DOXA），氟氢可的松（剂量为0.0001-0.0004克/天）。用弹性绷带包扎腿部以减少静脉血容量，可取得良好效果。

胃病患者可使用拟胆碱药、胆碱酯酶抑制剂、甲氧氯普胺等药物，这些药物可增强胃平滑肌的张力和运动活性，并具有止吐作用。严重病例可行胃切除术。

膀胱收缩乏力常合并上行性尿路感染，因此治疗应根据细菌菌群的敏感性选择抗生素。应避免膀胱导尿。治疗中使用抗胆碱酯酶药物，必要时可行膀胱部分切除术。

对于神经关节病，主要的治疗方法是预防和去除老茧、治疗神经营养性溃疡、使用矫形鞋。

间歇性低氧训练是治疗II型糖尿病患者的一种新方法。该疗法使用低氧器（一种以一定间隔提供低氧空气供患者吸入的装置）进行。每次训练的循环次数逐渐从3次增加到10次。该程序每日进行，建议疗程进行15-20次。

研究表明，间歇性低氧训练可明显改善糖尿病临床病程，减少糖尿病神经病变的表现，对代谢指标、组织弥散、中枢参数、心内血液动力学、血液氧输送功能有积极影响，提高抗缺氧能力。

视网膜病变的治疗

视网膜病变的治疗，除了补偿糖尿病外，还包括消除血液流变性障碍，使用抗高血压，降脂药物和维生素疗法。

激光疗法用于消除血液流变学障碍。

非增生期建议进行局部激光治疗以消除黄斑水肿。增生前期建议进行全视网膜光凝术；增生期建议进行全视网膜光凝术，必要时可进行玻璃体切除术。在晚期，需要终止妊娠。

为了防止病情进展，采用抗高血压疗法（ACE阻滞剂、钙、选择性β受体阻滞剂与利尿剂联合使用）、根据高脂血症的性质使用降脂药物，以及B族维生素、抗坏血酸和抗坏血酸。

对于增生性视网膜病变，主要治疗方法是激光光凝术，这有助于消除新生血管、视网膜出血并防止视网膜脱离。如果玻璃体出血，则采用玻璃体切除术，即将玻璃体切除并用生理盐水置换。垂体切除术或向鞍区注入放射性钇的治疗方法实际上并不用于治疗视网膜病变。该疾病的治疗由眼科医生联合进行，眼科医生每六个月对患者进行一次随访。

糖尿病肾病的治疗和预防

治疗严重糖尿病肾病（蛋白尿）和慢性肾衰竭（尿毒症）阶段的糖尿病肾病（DN）临床形式的目的是消除动脉高血压、电解质紊乱、高脂血症、尿路感染和改善肾脏的排氮功能。

重度糖尿病肾病阶段的特征是出现蛋白尿超过0.5克/天、微量白蛋白尿超过300毫克/天、动脉高血压、高脂血症，并伴有糖尿病视网膜病变、神经病变和冠心病。此阶段糖尿病肾病的治疗旨在预防慢性肾衰竭。

碳水化合物代谢补偿

1型糖尿病患者碳水化合物代谢的最大补偿可通过强化胰岛素治疗（多次注射短效胰岛素）或长效胰岛素与短效胰岛素联合使用来实现。2型糖尿病患者可转用格鲁芬诺或地博汀，若疗效不佳，则可转用胰岛素或与上述药物联合使用，以消除其他磺胺类药物及其代谢物的肾毒性。

抗高血压治疗旨在减缓SCF的下降并减少蛋白尿。治疗目标是将血压维持在不超过120/80 mm Hg的水平。为此，可使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂（卡托普利、依那普利、雷米普利等）、心脏选择性β受体阻滞剂、钙拮抗剂（硝苯吡啶、维罗帕米、利奥地平等）、α受体阻滞剂（哌唑嗪、多沙唑嗪）。其中，卡托普利或依那普利与海波噻嗪的联合用药被认为是最有效的。

患者的动脉高血压主要是由于钠潴留导致的血容量过多引起的，与之相关的综合治疗包括限制食盐摄入量为每天3-5克，使用利尿剂，主要是保钾利尿剂，因为患者经常出现高钾血症。

降脂治疗有助于减少蛋白尿和肾脏病理过程的进展。

由于70-80％的患者存在各种类型的高脂血症（高胆固醇血症，高甘油三酯血症和混合型），因此治疗中使用低胆固醇饮食，以及树脂，烟酸，他汀类药物，贝特类药物或它们的组合。

低蛋白饮食是指将蛋白质摄入量限制在每公斤体重0.8克。肥胖者应进行低热量饮食并进行适度体力活动（前提是排除缺血性心脏病）。

消除尿路感染。鉴于膀胱炎、非典型肾盂肾炎和无症状菌尿的发病率较高，建议定期进行尿液常规分析，必要时可参考Nechiporenko的建议。根据尿培养结果，定期进行抗菌治疗。合并肾盂肾炎会加重肾脏功能，并可能导致间质性肾炎。

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慢性肾衰竭（尿毒症）阶段的治疗

蛋白尿阶段（严重糖尿病肾病）进展导致慢性肾衰竭。血肌酐水平从120 μmol/l升高至500 μmol/l，相当于病情发展到可以采取保守治疗的阶段。

碳水化合物代谢的代偿机制较为复杂，因为患者可能因胰岛素需求减少、肾脏胰岛素酶分解胰岛素减少以及胰岛素持续时间和循环增加而出现低血糖。I型糖尿病患者需接受强化胰岛素治疗，并密切监测血糖，以便及时减少所需的胰岛素剂量。

• 低蛋白饮食。建议患者将蛋白质摄入量降低至每公斤体重0.6-0.8克，并增加饮食中的碳水化合物含量。
• 抗高血压治疗。所有用于治疗重度糖尿病肾病的药物。当肌酐水平不超过300 μmol/l时，可使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂。
• 纠正高钾血症。从饮食中排除高钾食物。高钾血症时，可使用拮抗剂——10%葡萄糖酸钙溶液，并可使用离子交换树脂。如果高钾血症的病因是低肾素性低醛固酮血症（伴有低血压），则可使用小剂量氟氢可的松（可的松，氟利昂）。
• 肾病综合征的治疗。该病的特征是蛋白尿>3.5克/天、低白蛋白血症、水肿和高脂血症。治疗包括：输注白蛋白溶液、呋塞米0.6-1克/天、降脂药物。
• 纠正磷钙代谢。低钙血症（肾脏维生素D3合成减少所致）是继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨营养不良的病因。治疗方法包括限制磷摄入，并补充钙制剂和_维生素D3。
• 采用活性炭、离子交换树脂、微吸附剂等形式的肠吸附剂来清除肠道中的有毒物质。
• 终末期慢性肾衰竭的治疗。当SCF下降至15 ml/min且肌酐水平升高至>600 μmol/l时，应进行血液透析或腹膜透析。
• 当 SCF <10 ml/min 且血肌酐水平 >500 μmol/l 时，需要进行肾移植。

糖尿病肾病的预防

由于传统的糖尿病治疗方法不能在临床阶段阻止糖尿病肾病的进展，因此需要在糖尿病肾病的临床前阶段进行预防。

根据分类，糖尿病肾病的前三个阶段为临床前期。预防措施除了理想的碳水化合物代谢补偿外，还包括通过小剂量血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂来恢复肾内血流动力学正常（消除肾小球内高压）；在第三阶段，应消除高脂血症并制定蛋白质含量不超过 1 克/公斤体重的饮食计划。

近期，人们一直在寻找预防 II 型糖尿病患者罹患糖尿病肾病的因素。已知 II 型糖尿病患者的尿毒症死亡率比 I 型糖尿病患者低一个数量级。特别值得注意的是 L. Wahreh 等人 (1996) 的报告：静脉输注生理剂量的 C 肽 1-3 小时可使 I 型糖尿病患者的肾小球滤过率恢复正常，而每日肌肉注射 L 肽 3-4 个月可稳定 I 型糖尿病病程并改善肾功能。已证实 C 肽可刺激肾小管中的 Na ⁺ -K ⁺ -ATPase。鉴于 I 型糖尿病和 II 型糖尿病的主要病理生理差异在于 C 肽的缺失，C 肽可能对糖尿病肾病具有保护作用。

类脂性坏死病的治疗

最佳治疗方案是将糖皮质激素类药物皮下注射至患处边缘，或通过电泳和超声导入琥珀酸氢化可的松。双嘧达莫0.0025克，每日3-4次，与阿司匹林合用，也有效，有助于抑制血小板聚集和微血栓形成。局部应用70%双嘧达莫溶液和胰岛素洗剂。如果发生溃疡感染，则使用抗生素。

心脏病的预防和治疗

首先，预防心脏损害包括最大限度地补偿糖尿病，将血糖降低到白天不超过 11.1 mmol/l（200 mg%）的水平，通过多次注射小剂量胰岛素或 2 次注射延长胰岛素（针对 I 型糖尿病）。

文献资料表明，良好的糖尿病代偿机制可通过使心肌代谢过程正常化来改善心肌功能。同时，应避免长期过量使用胰岛素，以免导致高胰岛素血症。在冠状动脉粥样硬化的预防和预警中，消除高血压和高血糖等危险因素也发挥着重要作用。高血压和高血糖在肥胖患者中更为明显，因此限制每日食物热量摄入对于消除这些额外的动脉粥样硬化危险因素至关重要。

糖尿病患者的血压升高是由高血压或糖尿病肾病共同引起的，因此治疗方法具有一些特殊性。患者常常出现体内钠潴留和高血容量，这是由肾素-血管紧张素系统激活、血浆高渗透压或胰岛素注射（I型糖尿病患者）引起的。

众所周知，在血浆肾素活性升高的影响下，血管紧张素I的生成增加，并且在血管紧张素转换酶（ACE）的参与下，血管紧张素II的生成也增加。血管紧张素II具有双重作用——既能收缩血管，又能刺激醛固酮的分泌。因此，在糖尿病合并高血压的治疗中，广泛使用ACE阻断剂（卡托普利、依那普利、赖诺普利、雷米普利、吡达普利等）。除ACE拮抗剂外，也可使用血管紧张素II受体阻滞剂（氯沙坦、阿普罗维）。

高血压伴有心动过速或心律失常时，可使用选择性肾上腺β受体阻滞剂（阿替洛尔、美托洛尔、科尔达农、比索洛尔等）。不建议有低血糖倾向的糖尿病患者服用这些药物，因为它们会抑制交感肾上腺对低血糖的反应，而低血糖的主要临床表现是交感肾上腺。

钙拮抗剂的降压作用是由于其对小动脉肌原纤维的舒张作用和外周血管阻力的降低。此外，这些药物还能改善冠状动脉血流，即在冠心病患者中具有抗心绞痛作用。

在患者的治疗中，使用维拉帕米（isoptin）、硝苯地平（corinfar）和地尔硫卓（norvasc）类选择性钙阻滞剂，这些药物对碳水化合物代谢没有显著影响。

如果血管紧张素转换酶 (ACE) 阻滞剂的降压作用不足，可以与肾上腺β受体阻滞剂或钙拮抗剂合用。需要注意的是，ACE 和钙拮抗剂具有肾脏保护作用，在动脉高血压的初期应小剂量使用。

所有抗高血压药物在患者治疗中均需限制饮食中食盐的摄入量至5.5-6克，并配合利尿剂使用。保钾药物不适用于伴有高钾血症（低钾血症性低醛固酮血症）的糖尿病肾病患者。

使用噻嗪类利尿剂常因抑制胰岛素释放而导致糖耐量受损。然而，血糖升高的程度可能有所不同，因此通常不会妨碍此类药物的使用。

在出现直立性低血压时，应谨慎使用甲基多巴、哌唑嗪和利血平，因为它们可能会加重直立性低血压的表现。

保钾利尿剂（醛固酮、曲安蝶啶、维罗西匹隆）与血管紧张素转换酶（ACE）阻滞剂一起使用，有助于消除钠潴留和因阻断肾小管中醛固酮的作用而导致的低钾血症倾向。

糖尿病合并高血压的治疗应尽早开始，血压最好维持在不超过130/80mmHg的水平。

高脂血症是加重动脉粥样硬化病程的其他原因之一，纠正高脂血症在预防和预警其进展方面也起着重要作用。为此，必须消除肥胖、甲状腺功能减退和肾脏疾病，并戒酒。IV 型、V 型以及偶尔 I 型高脂血症可以通过限制饮食中的脂肪（在存在乳糜血清 VLDL - 极低密度脂蛋白的情况下）来治疗。随着 LDL（低密度脂蛋白）水平的升高（其中 75% 是胆固醇），建议限制含 LDL 产品的摄入（不超过 300 毫克/天），并在饮食中添加富含不饱和脂肪和大豆蛋白的产品。考来烯胺、多西环素和三西环素可抑制肠道对胆固醇的吸收。米斯克龙和西他米芬可延缓胆固醇的合成并降低甘油三酯的水平。加速脂质代谢和从体内消除的药物包括胆汁酸树脂、利奈托尔、花生四烯酸、肝素、瓜尔胶和一些维生素（烟酸、吡哆醇）以及脂肪代谢物质（蛋氨酸、氯化胆碱）。

对于缺血性心脏病患者，建议使用速效（硝酸甘油）和长效（硝基丙酸、硝酸甘油、硝基丙酸、硝酸甘油、硝基苯甲酸）硝酸盐。这些药物的作用机制包括：舒张静脉血管平滑肌，减少静脉血流量，减轻心肌负荷，恢复心肌血流；促进血管壁前列环素的合成。肾上腺素能阻滞剂（曲唑酮、可达龙、可达龙）也用于治疗缺血性心脏病。

急性心肌梗死的治疗以常规方法进行。建议静脉注射利多卡因以降低糖尿病患者常发生的心室颤动风险。由于糖尿病患者急性心肌梗死期间高血糖通常升高，因此建议（如有必要）在以口服磺胺类药物为主的治疗基础上，分3-4次注射小剂量常规胰岛素。II型糖尿病患者无需从口服药物转为胰岛素治疗，因为这通常伴有严重的胰岛素抵抗。口服（磺胺类）药物与胰岛素联合使用可避免胰岛素治疗的这种并发症，并且对血糖水平的影响较小，从而避免低血糖反应。每日血糖应维持在8.33-11.1 mmol/l（150-200 mg%）之间。

治疗糖尿病性心肌病和自主神经病变最有效的方法是最大限度地补偿糖尿病及其固有的代谢紊乱，并预防糖尿病微血管病变的进展。为了改善微循环，应定期服用群乐通、康普拉明、曲坦利、普罗迪丁和卡米定，疗程为2-3个月。肌醇-F、核糖体、辅羧酶、B族和C族维生素可作为联合疗法。如果出现自主神经病变的症状，建议每年进行2-3个月的疗程，并补充富含肌醇的饮食、抗胆固醇酶药物、腺苷酸-50和二丙酸。由于山梨醇在神经组织中的积累在糖尿病神经病变的发病机制中起着重要作用，因此人们对醛糖还原酶抑制剂（索比尼、异丁酸）寄予厚望，这些药物目前正在进行临床试验。