室上性快速性心律失常的治疗

阵发性室上性心动过速的紧急治疗旨在中断心动过速的发作并使血流动力学正常化。

阻止发作首先要进行迷走神经测试：倒立、倒立、阿施纳氏试验、瓦尔萨尔瓦氏试验、颈动脉窦按摩、按压舌根。对于幼儿来说，倒立几分钟是最有效的。

紧急药物治疗策略取决于阵发性室上性心动过速的电生理基础。对于伴有窄QRS波群的阵发性室上性心动过速，以及因希氏束支功能性阻滞所致的宽QRS波群，紧急治疗首先要静脉注射磷酸腺苷（1%溶液，喷射静脉注射：6个月以内-0.5毫升，6个月至1岁-0.8毫升，1岁至7岁-1毫升，8-10岁-1.5毫升，10岁以上-2毫升）。如果无效，可以重复给药两次，每次间隔至少2分钟。磷酸腺苷可减慢房室结的传导，中断折返机制，并有助于恢复窦性心律。该药物可能导致心脏骤停，因此，如有必要，应在允许复苏的条件下使用。如果三联磷酸腺苷给药无效，则可给予IV类抗心律失常药物维拉帕米（0.25%溶液，缓慢静脉注射，剂量为0.1-0.15 mg/kg）。如果心动过速持续存在，建议静脉注射III类药物胺碘酮。该药物在预防和终止室颤方面非常有效。其半衰期较长（2至10天）。血药浓度在30分钟内达到峰值。如有必要，可在数天内（最多5天）给药。在阵发性心房扑动、异位和入室性房性心动过速、顺向性房室折返性心动过速时，对于年龄较大的儿童（7-18岁），可以通过使用属于1a类抗心律失常药物的普鲁卡因胺（10%溶液，以0.1-0.2 ml/kg的剂量缓慢静脉注射）来阻止发作。给药在心电图和血压数据的控制下进行，如果血压急剧下降，心电图上出现心室复合波进行性扩张，则应停止给药。如果有条件，可以通过射频导管破坏致心律失常区来阻止发作。这种非药物治疗在X射线手术室进行。

伴有宽QRS波群的阵发性室上性心动过速（逆向性心动过速）的紧急抗心律失常治疗包括I类药物（普鲁卡因胺）和电生理特性相似的阿义马林。它能降低去极化速率，延长复极化持续时间，延长心房、心室和附加传导通路的不应期[2.5%溶液，以1 mg/kg（1-2 ml）的剂量缓慢静脉注射，在10 ml等渗氯化钠溶液中，持续7-10分钟]。药物给药需根据心电图和血压数据进行；当出现进行性室内传导延迟和Brugada综合征的心电图表型时，应停止给药。长期血流动力学显著的逆向阵发性室上性心动过速，以及通过额外的房室连接传导的心房扑动发作，都是紧急射频导管破坏异常额外房室连接的指征。

为了从神经源性节律调节的角度为药物缓解心动过速发作创造有利条件，应在发作时立即使用镇静剂、氨基苯基丁酸（镇静剂苯丁酸，具有镇静、抗焦虑作用和益智活性成分）和卡马西平（具有抗抑郁、膜稳定和抗心律失常作用，因为它能灭活传入的钠电流）。在儿童心动过速发作伴有明显的精神情绪唤醒和植物性症状的情况下，这些药物的处方尤为重要。如果发作时间较长，建议使用利尿剂。在复杂药物治疗无效、心力衰竭加重的情况下，应增加经食管刺激和心脏复律，最大量为 2 J/kg。

发作间期阵发性室上性心动过速的合理治疗能够影响心律失常的神经源性基础，促进植物神经在心律调节中恢复平衡。益智药及类似益智药[γ-氨基丁酸（阿米那隆）、谷氨酸]对植物神经调节中枢具有营养作用，促进细胞代谢活性增强，动员细胞能量储备，调节皮质-皮质下关系，并对心脏的交感神经调节产生柔和而持久的刺激作用。对于精神情绪障碍，可开具氨基苯基丁酸（苯丁酸），该药具有镇静、抗焦虑作用，并具有益智活性。在儿童阵发性室上性心动过速中，长期服用经典抗心律失常药物具有明显的局限性，并对阵发性室上性心动过速的长期预后产生不利影响。

对于持续性心动过速且需要联合使用经典抗心律失常药物的病例，射频导管消融术成为首选方法。在确定适应症时，对于幼儿应坚持合理的保守态度，因为 8 个月大的孩子心律失常很可能会自动消失。然而，其中 30% 的孩子随后会复发心律失常，因此需要观察并决定进一步的治疗策略。10 岁以下儿童介入治疗期间并发症的风险高于年龄较大儿童。10 岁以上儿童介入治疗心动过速的适应症与成人患者相当。根据不同作者的说法，射频消融治疗室上性心动过速的有效率为 83% 至 96%，取决于心律失常的类型、技术能力和诊所的经验。对于频发阵发性室上性心动过速（每月发作）且无法进行心律失常介入治疗（年轻患者，电生理基质位于心脏传导系统或心外膜结构附近）的情况，可使用抗惊厥药物卡马西平（剂量为每天5-10 mg / kg，分2-3次长期服用）获得持续的抗心律失常作用，该药物通过灭活传入钠电流而具有抗抑郁，膜稳定和抗心律失常作用。对于学龄前儿童，在药物基础治疗的背景下，如果阵发性室上性心动过速发作频繁和/或血流动力学不稳定，并且持续存在，并且卡马西平（finlepsin）无效，则可以使用抗心律失常药物疗程：胺碘酮或普罗帕酮。

非阵发性室上性心动过速合理药物治疗的目标是纠正导致心肌兴奋异常电生理机制的植物神经功能紊乱（基础治疗）以及直接作用于心律失常的电生理基础（抗心律失常药物）。基础治疗有助于恢复交感-肾上腺系统的保护功能，并对自主神经调节中枢产生营养作用，恢复非阵发性室上性心动过速患儿的心律自主调节平衡，使其向副交感神经主导的方向转变。为此，给非阵发性室上性心动过速患儿开具具有刺激作用成分的益智药和植物药（γ-氨基丁酸（阿米那隆），谷氨酸，吡啶醇（吡啶醇））。神经代谢兴奋剂具有不同程度的抗衰弱，拟交感神经，血管植物性，抗抑郁和适应原（提高对外源性应激源的耐受性）作用。非阵发性室上性心动过速患儿交替使用这些药物，每次2-3个月（第一个疗程的总持续时间为6个月）。如果第一个疗程后心律失常严重程度可靠降低，则重复疗程3个月。如果根据超声心动图数据检测到舒张性心肌功能障碍的迹象，则根据心电图数据，压力测试，代谢治疗过程中的复极化障碍。为此目的，处方抗缺氧剂和抗氧化剂、维生素和维生素样剂、大分子和微量元素：口服左卡尼汀 50-100 毫克/天，持续 1-2 个月，口服苦德散 10-15 滴/天，持续 2-3 个月，肌肉注射爱维治 20-40 毫克，持续 5-10 天。

儿童非阵发性室上性心动过速介入治疗的适应症为：任何年龄段、各种原因的非阵发性、复发性（持续性复发性）室上性心动过速，伴有致心律失常性心肌功能障碍，药物治疗无效，且无介入治疗禁忌症的患儿。经典抗心律失常治疗（I-IV 类抗心律失常药物）的适应症与介入治疗的适应症相似。因此，只有在存在介入治疗禁忌症的情况下才可以开具抗心律失常药物。室上性心动过速介入治疗方法已得到广泛认可。对于儿童，使用最温和的射频治疗方案至关重要。

对于阵发性室上性心动过速，药物治疗的疗效评估通常需要3-6个月。症状的积极变化趋势持续存在，并具有一定的规律性。初期，心动过速发作的昼夜节律模式会发生变化：最不利的夜间和晚间发作被白天或清晨发作所取代。随后，室上性心动过速发作的缓解方式也会发生变化：之前只能通过静脉注射抗心律失常药物缓解的发作，现在可以通过迷走神经测试缓解。最终，发作持续时间和频率会减少，随后发作会消失。

射频导管消融术的有效性在术中根据特定的电生理标准进行评估，并在术后早期和晚期根据早期和晚期发作消失情况进行评估，以及在特殊的经食管心房刺激方案中无法诱发先前形态的心动过速发作。该评估在介入治疗后不早于3个月进行。在介入治疗中，如果作用于解剖学上靠近正常心脏传导系统结构的区域，可能会发生完全性横向传导阻滞，从而需要植入电子起搏器。利用现代技术进行该手术，发生此类并发症的可能性较低。当室上性心动过速的电生理基础位于心外膜下，靠近心脏主要传导系统的结构——冠状动脉时，射频导管消融术可能因并发症风险而不合适。在这种情况下，应主要强调药物治疗——基础治疗和抗心律失常治疗相结合；如果药物治疗无效，则预后不佳。