儿童动脉高血压的治疗

儿童动脉高血压的治疗目标是使动脉血压稳定恢复正常，以降低早期心血管疾病和死亡的风险。治疗目标包括以下内容：

• 达到目标血压水平，即低于相应年龄、性别和身高的第 90 个百分位数；
• 改善患者的生活质量；
• 预防目标器官的损害或逆转现有的变化；
• 预防高血压危象。

已经制定了治疗患有动脉高血压的儿童和青少年的一般原则。

• 如果发现儿童或青少年的血压符合“正常高血压”的概念，则不进行药物治疗；建议进行非药物治疗和观察。
• 如果儿童或青少年被诊断出动脉血压符合“I期动脉高血压”的概念，且非药物治疗6-12个月无效，则需要进行药物治疗。
• 如果在儿童或青少年中检测到 II 期动脉高血压，则同时进行药物治疗和非药物治疗。
• 如果 16 岁或以上的青少年被确定为属于高危人群，则无论动脉高血压程度如何，都会同时进行药物治疗和非药物治疗。
• 在开始药物治疗前，建议每日监测血压：如果发现白天或夜间动脉高血压时间指数超过50％，则建议进行药物治疗；如果动脉高血压时间指数不超过50％，建议继续非药物治疗。
• 药物的选择要考虑患者的个体特征、年龄、伴随疾病（肥胖、糖尿病、自主神经系统状态、左心室心肌肥大、肾脏功能状态等）。
• 治疗开始时，应先服用一种药物的最小剂量，以减少不良副作用；如果观察到降压效果不足且药物耐受性良好，则建议增加其剂量。
• 如果没有降压作用或药物耐受性差，则用不同类别的药物代替。
• 建议使用长效药物，一次服用即可控制 24 小时的血压。
• 如果单一疗法无效，可以联合使用几种药物，最好使用小剂量。
• 抗高血压药物的有效性在治疗开始后8至12周进行评估。
• 药物治疗的最佳疗程需根据具体情况单独确定，最短疗程为3个月，最佳疗程为6-12个月。
• 在合理选择治疗方案的情况下，连续治疗3个月后，可以逐渐减少药物剂量直至完全停药，继续进行非药物治疗，血压稳定在正常水平；每3个月监测一次非药物治疗的有效性。

儿童动脉高血压的非药物治疗

这种疾病的病程不稳定，尤其在儿童和青少年时期最为常见，因此是否需要定期接受药物治疗，至今仍是一个争论话题。世界卫生组织专家认为，非药物疗法可以作为治疗儿童和青少年不稳定型动脉高血压的主要方法，甚至是唯一方法。

非药物治疗应从恢复正常日常生活开始。日常生活的强制性内容应包括晨练、精神压力与体力活动交替进行、每天至少2-3小时散步以及至少8-10小时的夜间睡眠。应限制电视和电脑操作时间（每天最多30-40分钟）。建议增加儿童的体育锻炼，包括游泳、滑雪、滑冰、骑自行车和进行各种活跃的游戏。

在没有器质性病变或伴随心血管疾病的情况下，I期动脉高血压不能成为参加体育比赛的障碍。需要每2个月测量一次动脉血压，以评估体育锻炼对其水平的影响。

限制体育运动和其他活动只适用于少数II期高血压患者。II期高血压的儿童和青少年应被限制参加体育比赛。

自主神经功能障碍的治疗始于草药和物理疗法。

植物疗法包括镇静草药（鼠尾草、山楂、益母草、缬草、圣约翰草、野迷迭香、牡丹）、沼泽鼠尾草、杜仲叶和黄芩浸液，以及利尿草药（越橘叶、熊果、桦树芽）。每季度安排为期1个月的植物疗法疗程。

医生会开具具有镇静、降压和解痉作用的理疗程序：颈动脉窦区电疗、透热疗法、Vermel电泳（含5%溴化钠、4%硫酸镁、2%氨茶碱和1%罂粟碱）、脉冲频率为10赫兹的电睡眠疗法。可以单独或依次使用上述疗法。医生还会使用颈背按摩和磁疗。

水疗法包括二氧化碳和硫化物浴（用于治疗交感神经紧张症）、盐松浴（用于治疗迷走神经紧张症）、夏科氏淋浴、风扇和循环淋浴（用于使血管张力正常化）。

如果恢复日常生活和非药物治疗动脉高血压的方法无效，则需要采用基本的植物疗法，包括血管药物和益智药物。

益智药物或 GABA 能药物会影响大脑的 γ-氨基丁酸系统，是一种有效的神经营养药物。

γ-氨基丁酸（阿米那隆，1 t = 0.25克）可消除脑循环障碍，改善脑神经过程的动态，改善思维和记忆力，并具有轻微的精神刺激作用。处方药为1片，每日3次。

氨基苯丁酸（phenibut，1片=0.25克）具有镇静作用，可缓解紧张、焦虑，改善睡眠。处方药为每日2-3次，每次1片。

霍潘酸（pantogam，1片-0.25克）可改善代谢过程，增强抗缺氧能力，具有降血压作用，降低运动兴奋性，激活心理活动和体能。处方药为1片，每日3次。

疗程以单药治疗为主，疗程至少持续1个月，可交替用药1个月，与血管治疗药物联合使用效果更佳。疗程每年举办2次。

改善脑血流动力学，缓解头痛、头晕和记忆力减退的药物。疗程至少为1个月的单药治疗，也可交替用药1个月。

改善脑血流动力学的药物处方方法

准备	发布表格	剂量	每日给药频率
奥克西布拉尔	糖浆 60 或 120 毫升 Retard 胶囊 30 毫克	5-10毫升糖浆 1粒缓释胶囊	3 1
银杏叶提取物（Bilobil）	40毫克片剂	1 片	3
长春西汀（Cavinton）	5毫克片剂	1 片	？
桂利嗪	25毫克片剂	1 片	2

儿童动脉高血压的药物治疗

青少年药物降压治疗的指征取决于动脉高血压的程度。II度动脉高血压是进行降压治疗的绝对指征。

在 I 期动脉高血压中，在以下情况下需要进行抗高血压治疗：

• 有靶器官损害的症状；
• 非药物治疗6个月以上无效；
• 发现了罹患心血管疾病的高风险症状（异常脂蛋白血症、胰岛素抵抗、肥胖、遗传性动脉高血压倾向、高血压危象）。

一个主要但研究不足的问题是，能否将现代抗高血压药物用于治疗儿童期成年动脉高血压患者。目前，针对患有动脉高血压的成年人进行的大量临床研究表明，规律服用抗高血压药物可降低死亡率以及心肌梗死、中风和心力衰竭的风险。目前尚无对高血压儿童的长期观察结果，无法证明儿童期高血压如何影响成年期的死亡率。用于治疗儿童期动脉高血压的抗高血压药物主要有五类，它们在成年患者中疗效最佳：利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素II受体拮抗剂。在过去五年中，已经开展了多项关于在儿童期使用抗高血压药物可能性的临床研究。厄贝沙坦、依那普利和非洛地平等药物的降压安全性和有效性已得到证实。关于 ACE 抑制剂（福辛普利）和血管紧张素 II 受体拮抗剂（氯沙坦）在青少年中的安全性和有效性的多中心试验已经完成。

β受体阻滞剂分为非选择性阻滞β1和β2肾上腺素受体的β受体阻滞剂，例如普萘洛尔（奥比丹、心得安）和选择性阻滞β1肾上腺素受体的β受体阻滞剂。一些β受体阻滞剂以其自身（内部）拟交感神经活性为特征，这种活性与β受体阻滞剂的作用同时表现为对相同受体的微弱激动作用。根据其内部交感神经活性，β受体阻滞剂可分为两个亚类：

• 没有内部拟交感神经活性，这些包括美托洛尔，阿替洛尔，倍他洛尔（locren）;
• 具有内部拟交感神经活性。

β受体阻滞剂具有负性变时性、变渗性、变渗性和变力性作用，增加压力反射敏感性，降低全身外周血管阻力，抑制交感神经系统活动，减少肾脏肾素分泌，抑制血管壁血管紧张素Ⅱ的形成，增加心房利钠因子的分泌，抑制T4_和胰岛素的分泌。

主要β受体阻滞剂的给药方法

准备工作	儿童剂量	青少年剂量	每日初始剂量	每日最大剂量	每日给药频率
阿替洛尔	0.8-1.0毫克/千克	0.8毫克/千克	0.5-1.0毫克/千克	从 2.0 毫克/千克到 100 毫克	2
美托洛尔（betaloc'）	-	50-100毫克	1.0-2.0毫克/千克	从 6.0 毫克/千克到 200 毫克	2
普萘洛尔（Inderal，Obzidan）	0.5-1.0毫克/千克	0.5-1.0毫克/千克	1.0-2.0毫克/千克	从4.0毫克/千克到200毫克	3
比索洛尔（康科尔）	-	0.1毫克/千克	2.5毫克	10毫克	1

使用β受体阻滞剂的主要适应症是稳定性动脉高血压与高运动性血流动力学、心动过速和过度交感神经紧张作用相结合。

处方药物需要监测血糖和血脂水平，并在治疗开始后每4周进行一次心电图监测。需要定期评估患者的情绪状态和肌肉张力。

β受体阻滞剂的主要副作用是心动过缓、房室传导阻滞、抑郁、情绪不稳、失眠、记忆力减退、疲劳、支气管痉挛反应、高血糖、高血脂、肌肉无力、年轻男性勃起功能障碍等。

β受体阻滞剂禁用于阻塞性肺疾病、传导障碍、抑郁症、高脂血症和糖尿病患者。此外，动脉高血压患者、运动员、体力活动活跃者以及性活跃的年轻男性也不宜使用β受体阻滞剂。

血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂阻断血液和组织中血管紧张素I向血管紧张素II的转化，抑制缓激肽的分解，刺激血管舒张前列腺素和内皮因子的合成，降低交感神经系统活性和血液中醛固酮的水平，并影响升压利钠激素。ACE抑制剂的药效学作用包括：通过扩张动脉和静脉（不影响心率和心输出量）产生降压作用；增加肾脏钠排泄（与肾血管扩张相关）；降低心脏前后负荷；改善左心室舒张功能；影响生长因子；减轻左心室肥大和血管壁肥大。这些药物可改善生活质量；且通常不会出现戒断综合征。

ACE抑制剂的适应症：血液动力学减退型，血浆肾素活性增加，收缩期-舒张期动脉高血压，糖尿病。

主要血管紧张素转换酶抑制剂的给药方法

准备工作	儿童剂量	青少年剂量	初始剂量	每日最大剂量	每日给药频率
卡托普利	0.05-0.1毫克/千克	37.5-75毫克	每剂0.3-0.5毫克/千克	6毫克/千克	3
依那普利	0.1-0.2毫克/千克	5-40毫克	从每天0.08毫克/千克到5毫克	从0.6毫克/千克到40毫克	1-2
福辛普利	0.05-0.1毫克/千克	5-20毫克	每天0.1毫克/千克至10毫克	40 毫克	1
赖诺普利（Diroton）	-		从每天0.07毫克/千克到5毫克	从0.6毫克/千克到40毫克	1-2

该药物的主要副作用是“首次服药低血压”、高钾血症、干咳，以及罕见的氮质血症和血管性水肿。该药物的禁忌症包括妊娠、高钾血症和肾动脉狭窄。

钙通道阻滞剂是一大类药物，其化学结构和药理特性差异很大，对电位依赖性钙通道具有竞争性作用。根据其化学结构，钙通道阻滞剂可分为三类：苯烷基胺衍生物（维拉帕米、加洛帕米）、苯并硫氮卓衍生物（地尔硫卓、克雷什那卓）和二氢吡啶衍生物（硝苯地平、氨氯地平、非洛地平）。

目前，二氢吡啶类药物用于治疗儿童和青少年的动脉高血压。它们的特点是具有血管选择性，不具有负性肌力作用和促渗作用。钙通道阻滞剂的抗高血压作用基于其通过抑制血管壁电位依赖性钙通道并降低OPSS（血压）而引起血管扩张的能力。在脱氢吡啶类钙通道阻滞剂中，氨氯地平、伊拉地平和非洛地平具有较高的血管选择性。

钙通道阻滞剂的使用指征包括：肾素活性低、需联合使用非甾体抗炎药 (NSAID) 进行抗高血压治疗、血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂无效以及存在使用β受体阻滞剂的禁忌症。钙通道阻滞剂是血脂异常和肾功能不全患者的首选药物。其主要副作用包括头晕、面部潮红、外周水肿、心动过缓、房室传导阻滞（非二氢吡啶类）和胃肠道疾病。钙通道阻滞剂的禁忌症包括传导障碍。

硝苯地平有两种剂型：速释型和缓释型。速释型硝苯地平（10毫克片剂）起效迅速，但血浆半衰期较短（2-7小时），因此不宜长期使用。建议用于缓解危象（单剂量10毫克）。缓释型硝苯地平（奥斯莫达拉特 - 10毫克片剂）血浆半衰期明显较长（12至24小时），因此常用于治疗动脉高血压。

主要钙通道阻滞剂的给药方法

准备	每日初始剂量	每日最大剂量	每日给药频率
氨氯地平（络活喜）	2.5-5毫克	5毫克	6岁以上儿童1剂
非洛地平（Plendil）	2.5毫克	10毫克	1
伊拉地平	0.15-0.2毫克/千克	从0.8毫克/千克到20毫克	2
硝苯地平（渗透阿达拉特）	0.25-0.5毫克/千克	从3毫克/千克到120毫克	1-2

血管紧张素 II 受体拮抗剂的作用机制与血管紧张素的阻断有关，而不管其形成途径如何，这确保了它们的高效性和良好的耐受性。与服用 ACE 抑制剂不同，服用这些药物不会伴有咳嗽等副作用。如果使用 ACE 抑制剂时出现副作用，则开这些药物。对其他组药物不耐受。副作用：头晕，头痛，虚弱，周期性水肿。禁忌症：超敏反应，高钾血症，脱水，怀孕。肝脏病变患者应服用较小剂量。如果双侧肾动脉狭窄或单侧肾动脉狭窄（肾功能不全风险增加），中度和重度肾功能不全，充血性心力衰竭，则应谨慎使用。

主要血管紧张素 II 受体拮抗剂的给药途径

准备	每日初始剂量	每日最大剂量	每日给药频率
厄贝沙坦（适用于6岁以上儿童）	75-150毫克	150-300毫克（适用于13岁以上的患者）	1
氯沙坦	从0.7毫克/千克到50毫克	从 1.4 毫克/千克到 100 毫克	1

利尿剂的降压作用源于其降低外周血管总阻力，即降低血管对血管活性物质的反应。低剂量噻嗪类和噻嗪类利尿剂可用作降压药。它们是有效且最具成本效益的降压药物，既可单药使用，也可与其他药物联合使用。由于可能出现并发症和副作用，因此不建议使用高剂量。利尿剂的主要副作用包括低钾血症、高尿酸血症、高脂血症、高血糖、年轻男性勃起功能障碍和直立性低血压。利尿剂的特殊适应症包括代谢综合征 (MS)、肥胖症、糖尿病、食盐敏感性增高、左心室心肌肥大和收缩期动脉高血压。推荐的药物如下。

• 氢氯噻嗪（亚噻嗪）- 25 毫克片剂。儿童每日口服 1-3 毫克/公斤体重，分 2 次服用；青少年每日口服 12.5-25 毫克，分 1-2 次服用。由于可能存在副作用，应谨慎使用，并需每 4 周监测一次血钾、血糖、血脂和心电图。低剂量（6.25 毫克，每日 1 次）可增强其他抗高血压药物的疗效，且不会产生不良代谢反应。
• 吲达帕胺（1.5毫克片）缓释片（Arifon retard）。年龄较大儿童和青少年每日口服1.5毫克。不增加剂量。治疗期间需每8周监测一次血钾水平和心电图。
• 袢利尿剂（呋塞米）仅用于治疗高血压危象和伴随的肾衰竭。新生儿：每日口服1-4毫克/千克体重，1-2次；或每日静脉注射或肌肉注射1-2毫克/千克体重，1-2次；儿童：每日口服1-3毫克/千克体重（每日最大剂量40毫克），1-2次；或每日静脉注射或肌肉注射1-2毫克/千克体重，1-2次；青少年：每日口服20-40毫克，1次。

动脉高血压的预后

血压值的稳定性使我们能够预测儿童和青少年中检测到的血压升高值在多大程度上可以推断到成人的血压水平。血压水平稳定性的信息由长期（前瞻性）研究提供。

对6600余名儿童进行了6年血压监测，间隔2年，发现血压指标稳定性较低。收缩压的稳定性系数（首次测量与后续测量的血压值之间的相关系数）为0.25，舒张压为0.18。因此，单次血压升高不能视为动脉高血压和冠心病的危险因素，需要动态观察。比较9岁和30岁时测得的血压水平，仅男性收缩压稳定，男性和女性舒张压均不稳定。同时，在对动脉高血压儿童进行10年的观察中，稳定性系数明显较高：收缩压为0.32，舒张压为0.53。

33-42％的青少年血压持续升高，17-25％的青少年动脉高血压呈进行性发展，即每三个患有动脉高血压的儿童中，就有一个将来可能患上高血压。

观察青少年动脉高血压的自然病程33年，仅25%的病例动脉血压自发恢复正常。因此，正常动脉血压值的低稳定性与升高的动脉血压值的高稳定性之间存在着矛盾。因此，必须对反复出现动脉血压升高的儿童进行长期的临床观察，以预防动脉高血压的发生及其转化为高血压。