痔疮和痔疮结节

痔疮是直肠下段痔丛静脉扩张所致，是最常见的直肠疾病。痔疮的症状包括刺激和出血。痔静脉血栓形成时，会出现疼痛症状。诊断依靠体格检查和肛门镜检查。痔疮的治疗以对症治疗为主，或根据适应症采用内镜套扎术、硬化剂注射疗法，有时也进行手术治疗。

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流行病學

据估计，全球有10%的人口患有痔疮，而痔疮又占直肠疾病的40%。在梅奥诊所接受直肠检查的患者中，52%的患者被确诊患有痔疮。

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原因 痔疮

在大量有关痔疮的文献中，研究人员对痔疮病因的看法颇为矛盾。如果希波克拉底将痔疮的病因归咎于胆汁和黏液，那么在随后的几个世纪中，人们提出了许多不同的理论，并对此展开了争论。先天性静脉系统功能不全、静脉充血、便秘和直肠括约肌机制紊乱均被认为是致病因素。同时，所有基于静脉系统病理的假设都无法解释痔疮的主要症状——排出猩红血丝——的起源。病理学家直到最近才对这个问题给出了答案。1963 年，F. Sterling 描述了位于直肠尾部黏膜下层并与直肠动脉相关的血管体。 LL Kapuller 经过五年 (1969-1973) 的研究，得出结论：痔疮结节是直肠海绵体组织的增生性改变，是由通过耳蜗动脉流入海绵体的动脉血增加，而通过传出小静脉流出困难引起的。

1975年，W. Thomson通过实验证实了痔核及其动静脉结构中存在动脉和静脉成分。他还研究了肛管黏膜下层的平滑肌，并证明了其作为肛门周围缓冲“衬里”的作用。根据所得数据，W. Thomson认为痔疮的病因是肛管上皮的原发性薄弱，导致所谓的肛垫滑脱，移位，这种情况可能由慢性便秘或长时间用力排便引起。此外，正如RA Haas、TA Fox和G. Haas（1984）所指出的，随着年龄增长，结缔组织的薄弱程度会加剧，从而进一步促进静脉扩张。

外痔位于齿状线以下，外覆鳞状上皮。内痔位于齿状线以上，外覆直肠黏膜。痔疮通常位于右前痔、右后痔和左侧痔区。痔疮可发生于成人和儿童。

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症狀 痔疮

痔疮的早期征兆可能是持续数月甚至数年的痔疮症状 - 肛门不适和肛门瘙痒。痔疮的首要症状是不同程度的肛门直肠出血 - 从卫生纸和粪便上的少量血迹到大量出血，1％的病例会导致贫血。血液通常呈鲜红色，但如果积聚在直肠壶腹部，则颜色也可能变深。在排便开始时，积聚在直肠中的血液会以血块的形式排出。更常见的是，患者会注意到血液以滴状或飞溅状流出。有时，也会在排便之外观察到出血。

外痔可能并发血栓，引起疼痛症状，并呈现青紫色肿胀。罕见情况下，结节会溃烂，并引起轻微出血。因此，肛门排便可能会很困难。

内痔通常伴有排便后出血；厕纸上甚至马桶内都会带血。痔疮引起的直肠出血应在排除更严重的病变后再考虑。内痔可能会引起一些不适，但其疼痛程度远低于血栓性外痔。内痔有时会导致粘液分泌和排便不尽感。

痔疮脱出并受压时，血流受阻，发生绞窄性痔疮，引起剧烈疼痛，有时伴有淋巴结坏死、溃疡形成。

痔疮的特征还包括肛门疼痛，这种疼痛在排便、行走和饮食不当（食用辛辣食物、饮酒）时出现。痔疮症状可以表现为疼痛，外痔或并发症（肛裂、外痔丛血栓形成）可导致肛周区域改变。

痔疮常引起肛门瘙痒，这是由于大量黏液分泌、肛门区域被血液和粪便颗粒污染所致。这会导致肛门周围持续潮湿，并污染内裤。结果，会出现抓痕，并导致肛周皮肤破损。

淋巴结脱垂被认为是痔疮发展的第二阶段。脱垂分为3个阶段：

• 第一阶段——淋巴结在排便过程中脱落并自行复位；
• 第二阶段 - 淋巴结脱垂，需要辅助复位；
• 第三阶段 - 轻微的体力活动就会使节点脱落。

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診斷 痔疮

最明显的疼痛综合征发生在伴有或不伴有溃疡的血栓形成中，这种并发症可在肛门和直肠检查中发现。肛门镜检查适用于评估不伴有疼痛综合征或伴有出血的痔疮。

疑似痔疮的检查始于肛门检查，这可以发现发炎的痔疮并确定肛周区域的状况。脱垂的内痔在用力排便时会从肛门脱出。因此，必须嘱咐患者用力排便。直肠检查的这一重要环节不容忽视。

指检和镜检足以提供关于痔疮的信息。然而，应进行乙状结肠镜检查（仅在急性期除外），以排除其他伴有出血的直肠疾病（例如腺癌、绒毛状肿瘤、非特异性溃疡性结肠炎、腺瘤性息肉、伴有门静脉高压的直肠静脉曲张、直肠和肛门血管瘤）。

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治療 痔疮

痔疮的治疗通常基于对症治疗。这包括使用大便软化剂（例如多库酯、车前子）、每次排便后温水坐浴（即在温水中坐浴10分钟），以及必要时使用含利多卡因的麻醉药膏或金缕梅敷料[金缕梅属植物，其舒缓机制尚不清楚]。

痔疮初期，多采取保守治疗。应特别注意营养。患者每日应随餐摄入至少15克膳食纤维。同时，应逐渐增加膳食纤维的摄入量，以免引起胀气。在饮食中加入膳食纤维需要每天饮用多达8杯水，因为如果缺水，膳食纤维会加重便秘。酒精饮料和刺激性食物会导致痔疮出血增加，因此应避免饮酒、调味品、辛辣和过咸的菜肴。排便并进行肛门清洁后，将以下成分的软质基质栓剂塞入肛门：颠茄提取物0.015，奴佛卡因0.12；Xeroformi 0.1；布特可可1.7。如果出血，则在上述成分中添加1:1000的肾上腺素。IV.

如果出现淋巴结血栓引起的疼痛综合征，可使用非甾体抗炎药 (NSAID)。有时，简单的切开并清除血栓即可快速缓解疼痛；用1%利多卡因溶液浸润后，切开痔疮，挤出血栓或用钳子取出。如果痔疮出血，可使用5%苯酚植物油溶液进行硬化疗法。出血应该至少暂时止住。

如果内痔较小，结扎疗法无效且患者疼痛敏感，可采用红外光凝术切除结节。激光消融术、冷冻疗法和各种电消融术均未证实有效。当其他治疗方法无效时，建议进行痔疮切除术。

急性痔疮症状明显时，应首先进行保守治疗，旨在消除炎症并调节排便。第一天，会阴部需冷敷；接下来几天，排便后用稀锰溶液温水坐浴；以及使用指定成分的直肠栓剂或含有颠茄、麻醉素、奴佛卡因的栓剂，以及“Proctolivenol”、“Proctosedyl”、“Ultraproct”等软膏和栓剂。使用温和的泻药清洁肠道（睡前1汤匙凡士林油，一杯胡萝卜汁或新鲜酸奶，以及一天的开菲尔）。禁用盐水泻药。

如果出现淋巴结脱垂、经常发作且保守治疗无效、反复大量出血等情况，则需要对痔疮进行手术治疗。

如果痔疮仅表现为出血，且无淋巴结脱垂，则需注射硬化剂。硬化疗法自 19 世纪就已为人所知。1879 年，E. Andrews 使用这种方法治愈了 3,295 名痔疮患者中的 1,000 名。近年来，美国一些诊所开始使用硬化疗法。但必须承认，对此类痔疮症状和治疗的态度始终模棱两可。例如，梅奥诊所在过去 10 年内已不再使用硬化疗法治疗痔疮，因为存在大量禁忌症（前列腺疾病、肛门和直肠炎症、高血压）。使用该方法时，会使用不同成分的硬化剂混合物。根据 VD Fedorov 和 Yu 的研究。 V. Dultsev (1984) 认为，最安全有效的方法是使用石炭酸、奴佛卡因和精制葵花籽油：石炭酸（结晶）5.0 克；奴佛卡因（碱）粉 5.0 克；精制葵花籽油 100.0 毫升。Zh. M. Yukhvidova (1984) 推荐了一种用于此目的的注射液（100 毫升 5% 奴佛卡因碱桃油溶液、5 克石炭酸结晶和 0.5 克薄荷醇）。

对于较大的内痔或硬化疗法无效时，可使用乳胶环结扎痔核。对于混合痔，仅内痔可用乳胶环结扎。将内痔捕获后，将其拉入一个直径为 1/4 英寸（约 0.6 厘米）的拉伸环中，环受压后结扎痔核，导致痔核坏死并被排斥。

值得一提的是另一种治疗痔疮的方法——用乳胶垫圈结扎痔核。这种方法由J. Barron于1958年首次提出，并在P. Jeffery于1963年发明结扎器后得到广泛应用。该方法的本质是用橡胶圈挤压痔核结上方无神经支配的黏膜区域。橡胶垫圈下的组织会坏死，4-5天后，结核和垫圈会脱落。与硬化疗法相比，这种方法的并发症较少。约1%的患者会出现出血。

每两周结扎一个痔疮结节；最多可能需要进行3-6次结扎。有时需要同时结扎多个痔疮。

D. Wrobleski 等人 (1980)、P. Jeffery 等人 (1980) 发表的综述研究表明，结扎淋巴结后 70% 的患者可得到治愈。

痔疮切除术适用于溃疡性、坏死性痔疮或合并肛裂的痔疮。痔核脱垂是该手术的直接指征。

治疗痔疮的其他方法包括冷冻疗法和光凝疗法。

冷冻疗法可冷损伤痔疮。O'Connor J.（1976年）和S. Savin（1974年）报告了该方法的良好疗效。然而，该方法的缺点包括肛门区域不适（50%的病例）以及较长的愈合时间。

光凝术是一种利用红外线照射凝固痔核的方法，由A. Neiger于1979年提出。根据N. Ambrose（1983年）等人和J. Templeton（1983年）的研究，光凝术和痔核结扎术的效果大致相同。

根据梅奥诊所的一般数据，使用乳胶垫圈结扎淋巴结和痔疮切除术可获得最令人满意的结果。