关节疼痛的诊断

关节综合征患者的主要症状可能包括：受累关节活动受限、晨僵、关节肿胀和形态改变、活动时发出嘎吱声、咔哒声（摩擦音）以及步态改变。晨僵的持续时间是指患者“活动”关节所需的时间。炎症性关节损伤的晨僵持续时间超过1小时，而非炎症性疾病（关节炎）可能伴有短暂的晨僵，持续时间不超过几十分钟。缺血性坏死综合征（剥脱性骨软骨炎）患者较少出现关节内异物感（关节松动），其特征是关节软骨和其下骨组织局部坏死。坏死的骨碎片脱落并移入关节腔。在这些情况下，关节疼痛会伴有关节的周期性阻滞。此外，肌肉疼痛、韧带和肌腱疼痛等症状也很重要。受累关节发红可能疑似化脓性关节炎、急性风湿热（风湿病），但有时也可能是恶性肿瘤的征兆。

一般症状可能包括体温升高，以及其他反映中毒综合症的存在和严重程度的症状，例如虚弱、嗜睡、无动力的反复无常、不适和患者行为的改变。

调查和一般检查之后，医生会对身体的各个部位进行更详细的检查。

通过视觉确定关节的以下特征：体积、对称性、结构。关节不对称通常发生在肢体之一缩短时（半萎缩 - 肢体发育不全，半肥大 - 肢体单侧增大）。肿胀的存在，即关节体积增加，轮廓有些平滑（这更常见于关节周围组织水肿或关节腔积液），关节变形 - 关节形状的持续和粗糙变化（在存在骨生长的情况下），关节变形 - 结构不均匀的变化（由于增生或渗出过程）。指出受影响关节上方软组织有无变化 - 皮肤苍白或充血、色素沉着、瘘管。肌肉萎缩、关节活动受限、肢体强迫姿势、扁平足。

扁平足（缺乏可见的足部纵向和横向足弓）、马蹄足、高足弓（“空心”足）、内翻或外翻畸形不仅会造成足部持续性关节痛，还会造成膝关节和髋关节持续性关节痛。

触诊可以发现患侧关节局部温度升高（例如，类风湿性关节炎），或在营养障碍综合征、血管血栓形成等情况下温度降低。正常情况下，膝关节皮肤温度低于胫骨皮肤温度。此外，触诊还可以发现疼痛。关节区域触诊时出现疼痛是滑膜炎的最佳指标。检查过程中采用两种类型的触诊：

• 浅表触诊——用手背或指尖轻轻抚摸患处；这种方法可以确定温度、疼痛、有无关节肿胀、骨骼变化（例如，外生骨疣）；
• 深部触诊 - 可以检测到关节腔内的积液、局部疼痛，而浅表触诊无法检测到。

触诊法有助于发现“佝偻病念珠”（“佝偻病念珠”）、“手镯”、“珍珠串”以及颅骨佝偻病变形等。深部触诊时，建议使用“经验法则”。在这种情况下，触诊力度应使医生拇指的指甲床变得苍白。如果受影响的关节或骨骼疼痛明显，则应谨慎进行深部触诊。

研究关节在所有被动和主动运动（屈伸、外展、内收、旋转）过程中的功能至关重要。被动运动是指医生无需患者协助即可进行的运动，而主动运动是指患者自行进行的运动。主动运动量和被动运动量之间的明显差异，使我们可以思考关节周围组织的病理过程，而主动运动量和被动运动量之间的相同限制，正是实际关节病理过程的特征。

在检查过程中，可以确定关节活动性增加（关节过度活动）——埃勒斯-丹洛斯综合征、马凡氏综合征、唐氏综合征、家族性关节过度活动，以及关节活动受限——挛缩、关节强直、痉挛性轻瘫和瘫痪、先天性髋关节脱位、青少年滑脱性股骨头骨骺分离。

在实践中，使用几项简单的测试来诊断关节松弛 - 肘关节和膝关节过度伸展（超过 10°），拇指伸展直至接触前臂前表面，躯干屈曲，手掌自由接触地板，手指伸展时手指轴线与前臂轴线平行，足背屈超过 20°，远离足背表面和胫骨前表面之间的直角。要诊断关节过度活动综合征，必须存在至少 3 个标准。此外，在伴有结缔组织无力的病理条件下，观察到阳性的 Gorlin 症状。如果受试者可以用舌头触摸鼻尖，则被认为是阳性。

有时，其他特殊测试有助于诊断各种关节的损伤。

旋转测试——患者被动地进行肩部完全外旋——可使医生怀疑肩胛肱关节是否存在病变。

如果怀疑髋关节损伤，则需进行“滚木试验”和特伦德伦堡试验。“滚木试验”在腿部伸展位进行。医生抓住患者的大腿和小腿，将其向外旋转。髋关节是旋转点。如果由于腹股沟区域疼痛导致腿部内外旋转幅度受限，则可确诊髋关节本身存在病变。通常，患者单腿站立时，承重腿一侧的臀中肌收缩会导致另一侧骨盆上抬。如果未出现上抬（特伦德伦堡试验阳性），则可怀疑髋关节病变，即臀中肌无力。

伴有关节过度活动和关节痛、关节炎的多发性畸形综合征

疾病分类形式，McKusick 目录编号	关节过度活动及其他主要诊断标准
家族性关节过度活动综合征（MIM：147900）	不同程度的关节过度活动症，为家族性病症。有时伴有皮肤过度伸展
马方综合征关节过度活动综合征（MIM：154750）	马凡氏综合征表型，皮肤弹性和脆性增加，二尖瓣脱垂，主动脉瘤等。
拉森综合征（MIM-150250、245600）	大关节先天性脱位、面部异常、马鞍鼻、圆柱形手指
指甲-髌骨综合征（M1M:161200）	髌骨脱位和发育不全、甲营养不良（基因定位于 9q34）
家族性复发性髌骨脱位综合征（MIM:169000）	关节过度活动，复发性髌骨脱位
脑积水、身材高大、关节过度活动和脊柱后侧凸综合征（MIM：236660）	脑积水、身材高大、胸腰椎后凸、无明显反流的心脏瓣膜脱垂体征
早衰型埃勒斯-丹洛斯综合征（MIM：130070）	皮肤过早老化、过度伸展和脆弱。硫酸蛋白皮肤素的生物合成缺陷。智力下降，发育不良

膝关节腔积液可通过阳性髌骨回旋试验确诊。检查髌骨回旋试验时，医生会从前方压迫髌骨上方区域，导致积液流入下方空间，造成髌骨“漂浮”的印象。用指尖轻敲髌骨，如果“撞击”股骨髁，则视为阳性。髌骨下表面损伤（例如，骨关节炎）可通过股髌压缩试验确诊。患者需伸直处于屈曲状态的膝关节。医生会沿股骨髁方向按压髌骨。如果髌骨沿骨表面向近端移动时出现疼痛，则试验结果为阳性。

一些关节痛的鉴别诊断

疾病	病史	体格检查数据	实验室 和仪器研究
弥漫性结缔组织疾病
类风湿关节炎	晨僵、周围关节疼痛、疲劳	滑膜炎。关节畸形。类风湿结节。	类风湿因子。炎症指标。X光检查。
系统性红斑狼疮	疲劳。周围关节疼痛、水肿。雷诺现象。头痛。皮肤改变、浆膜炎等。	皮肤变化。滑膜炎。神经病变。	AHA、OsDNA、Sm Ro抗体C3、C4 常规尿液分析。炎症指标
系统性硬皮病	雷诺现象。疲劳。周围关节疼痛、水肿。食道和肺部症状。	硬皮病。手部肿胀。显微镜下甲周皱褶的病理学	AHA、抗着丝粒、Scl-70抗体。食管动力检查。肺功能检查。
干燥综合征	周围关节疼痛、肿胀。疲劳。口腔黏膜和结膜干燥。	唾液腺肿大。干燥性角膜结膜炎。滑膜炎	AHA、RO-、La-抗体。 谢尔默和罗斯测试。 炎症指标
多发性肌炎	肌肉无力。肌肉疼痛。疲劳。	肌肉无力	CPK、醛缩酶、AHA EMG/SPNI。肌肉活检。炎症指标
风湿性多肌痛	晨僵。肩部、臀部、四肢和颈部疼痛。头痛	颞动脉周围疼痛	血沉升高。炎症指标。疑似巨细胞动脉炎 (GCA) 患者进行颞动脉活检。
血清性脊柱关节病
强直性脊柱炎	晨僵。周围关节疼痛、肿胀。腰痛。颈椎疼痛。	颈椎和腰椎活动受限 周围关节滑膜炎 虹膜炎	腰骶关节X光检查。脊柱、周围关节X光检查。炎症指标
结肠炎关节炎	腹痛、腹泻 轴向肌肉骨骼疼痛 周围关节疼痛、肿胀	周围关节滑膜炎，颈椎和腰椎活动受限。黑便（粪便中隐藏的卵巢）	结肠镜检查（X光造影）。脊柱、周围关节X光检查。炎症指标
其他疾病
睡眠呼吸暂停综合征	疲劳。睡眠质量差（得不到休息）	无病理	睡眠结构研究
甲状腺功能减退症	疲劳。周围关节疼痛、肿胀	甲状腺肿大	甲状腺功能评估

肘关节非关节性疼痛表现为肘关节内上髁炎。该病常因发球、打橄榄球或打高尔夫球时屈旋前肌过度用力（“高尔夫球肘”）而发生。这会增加肘关节内侧韧带的负荷，并可能伴有骨骺撕裂。肘关节外上髁炎又称“网球肘”，其表现为在激发试验中外上髁区域出现疼痛——患者握紧拳头并保持伸展姿势，医生则试图弯曲患者的手，握住前臂。

以上所有内容意味着，在鉴别诊断中，不仅需要集中精力于关节综合征，还需要对相当多的疾病类型进行鉴别诊断，以确定疾病的基础，以及该综合征是伴随各个医学领域的一系列疾病的原发性还是继发性过程。

在进行鉴别诊断时，有时某些实验室测试有助于确定关节痛的原因。

一些有助于关节痛鉴别诊断的实验室检查

学习	可检测疾病
全血细胞计数包括血小板计数	白血病 骨骼、关节、肌肉的感染性疾病 系统性结缔组织疾病
红细胞沉降率	感染 胆囊炎症 系统性结缔组织疾病 肿瘤
X射线	各种良、恶性骨肿瘤 骨髓炎（慢性） 椎间盘突出症（晚期） 骨折 脊柱侧弯 疳 胫骨头骨骺移位 Legg-Calve-Perthes病 白血病
放射性同位素骨扫描	骨髓炎（急性和慢性） 椎间盘突出症 骨样骨瘤 恶性骨肿瘤和转移瘤 因供血不足导致骨坏死
血清肌肉酶活性	反射性交感神经营养不良 炎症性肌肉疾病（特发性或病毒性） 肌营养不良症 横纹肌溶解症

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