功能失调性子宫出血的诊断

青春期子宫出血有以下几个标准：

• 阴道流血持续时间少于2天或超过7天，且月经周期缩短（少于21-24天）或延长（超过35天）；
• 失血量超过 80 毫升或主观上与正常月经相比更明显；
• 存在月经间期或性交后出血；
• 子宫内膜无结构性病理；
• 确认子宫出血期间为无排卵月经周期（月经周期第21-25天静脉血中孕酮水平低于9.5 nmol/l，单相基础体温，超声检查数据未发现排卵前卵泡）。

青春期子宫出血的诊断是排除性诊断：

• 自然终止妊娠（针对有性生活的女孩）；
• 子宫病变（肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜炎、动静脉吻合术、子宫内膜异位症、宫内避孕装置、极少数子宫腺癌和肉瘤）；
• 阴道和宫颈病变（创伤、异物、肿瘤过程、外生性尖锐湿疣、息肉、阴道炎）；
• 卵巢病变（多囊卵巢、卵巢早衰、肿瘤和肿瘤样形成）；
• 血液疾病（血管性血友病和其他血浆止血因子缺乏症、Werlhof病-特发性血小板减少性紫癜、格兰兹曼血小板增多症、Bernard-Soulier病、戈谢病、白血病、再生障碍性贫血、缺铁性贫血）；
• 内分泌疾病（甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、Addison病或Itsenko-Cushing病、高催乳素血症、青春期后先天性肾上腺皮质增生症、肾上腺肿瘤、空鞍综合征、Turner综合征的马赛克变异型）：
• 系统性疾病（肝病、慢性肾功能衰竭、脾功能亢进）；
• 医源性原因（错误服用含有女性性激素和糖皮质激素的药物、长期使用大剂量非甾体抗炎药、抗血小板剂和抗凝剂、精神药物、抗惊厥药和华法林、化疗）。

有必要区分青春期子宫出血和青少年子宫出血综合征。子宫出血综合征的临床和参数特征与青春期子宫出血基本相同。然而，子宫出血综合征在病理生理和临床表现上肯定具有导致其的疾病的特征，在制定治疗和预防措施时必须首先考虑这些特征。

病史

有必要在与患者亲属（最好是母亲）交谈时了解家族史。评估母亲的生殖功能特征、妊娠和分娩过程、新生儿期过程、心理运动发育和生长速度，了解生活条件、营养特征、既往疾病和手术情况、身体和心理压力以及情绪压力的情况。

临床检查

进行全身检查，测量身高和体重，确定皮下脂肪分布，并记录遗传综合征的体征。确定患者的个体发育是否符合年龄标准，包括根据Tanner标准进行的性发育（考虑乳腺发育、性毛）。

大部分青春期子宫出血患者，身高、体重增长明显加快，但根据Bray指数（kg/m2 ^）计算，体重相对于身高而言相对不足（11岁和18岁患者除外）。

青春期初期生物成熟速度的过度加速被年龄较大群体的发育速度减缓所取代，

检查时可发现急性或慢性贫血症状（皮肤苍白、粘膜可见）。

多毛症、溢乳症和甲状腺肿大是内分泌疾病的体征。青春期子宫出血患者的内分泌系统和免疫状态出现明显异常，可能提示体内平衡的自我调节功能紊乱。但如果青少年存在生殖系统功能障碍，则应警惕这些体征，并提示需要进行鉴别诊断。

月经日历（月经周期图）评估

通过月经周期图的数据，可以判断月经功能的发育情况、第一次出血前的月经周期性质、出血的强度和持续时间。

本病多在初潮时发病，年龄较小者（10岁以下）多见，初潮后11-12岁至子宫出血前多见月经不调，13岁以上女孩多见月经周期规律。初潮早会增加青春期子宫出血的风险。青春期子宫出血的临床表现十分典型，以卵泡闭锁和滞留为特征。卵泡滞留者，月经推迟1-3周后出现血性分泌物，量多或与月经相似；卵泡闭锁者，月经推迟2-6个月，出血量少而持久。同时，各种妇科疾病均可表现为性质相同的出血和相同类型的月经周期紊乱。月经前和月经后不久，生殖道出现点状出血可能是子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、慢性子宫内膜炎或子宫内膜增生的症状。

明确患者的心理特征

通过心理测试和心理治疗师的咨询，明确患者的心理特征。已证实，在青春期子宫出血的典型临床表现中，抑郁症状和社会功能障碍的征兆起着重要作用，这些症状会因主观经历而加剧。患者的痛苦与激素代谢之间的关系，应根据具体病例提出神经精神领域疾病可能占主导地位的问题。

妇科检查

外生殖器检查会评估以下方面：阴毛生长线、阴蒂、大阴唇和小阴唇的形状和大小、尿道外口、处女膜的特征、阴道前庭黏膜的颜色以及生殖道分泌物的性质。阴道镜检查可以评估阴道黏膜的状况、雌激素饱和度，并排除阴道异物、尖锐湿疣、扁平苔藓以及阴道和宫颈肿瘤。

高雌激素血症的症状：阴道粘膜明显折叠，处女膜多汁，宫颈呈圆柱形，瞳孔症状阳性，血性分泌物中含有大量粘液条纹。

低雌激素血症的体征：阴道黏膜呈淡粉色，皱褶明显，处女膜薄，宫颈呈亚圆锥形或圆锥形，排出无黏液的血性分泌物。

实验室诊断

• 对所有青春期子宫出血的患者进行全血细胞计数以确定血红蛋白水平、血小板计数和网织红细胞。
• 止血（活化部分凝血活酶时间、凝血酶原指数、活化复钙时间）和出血时间评估将有助于排除血液凝固系统的大体病理。
• 测定性活跃女孩血清中人绒毛膜促性腺激素β亚基。
• 对阴道壁刮片进行涂片显微镜检查（革兰氏染色）、细菌学检查和 PCR 诊断，以检测衣原体、淋病、支原体病、尿素支原体病。
• 生化血液测试（葡萄糖、蛋白质、胆红素、胆固醇、肌酐、尿素、血清铁、转铁蛋白、钙、钾、镁、碱性磷酸酶活性、丙氨酸和天冬氨酸氨基转移酶的浓度）。
• 针对多囊卵巢综合征和超重（BMI 25 及以上）进行碳水化合物耐量测试。
• 测定甲状腺激素水平（TSH、游离甲状腺素、TPO抗体），以明确甲状腺功能；测定雌二醇、睾酮、硫酸脱氢表雄酮、LH、FSH、胰岛素、C肽，以排除多囊卵巢综合征；测定17-羟孕酮、睾酮、硫酸脱氢表雄酮。测定皮质醇的每日节律，以排除先天性肾上腺增生；测定催乳素（至少3次），以排除高催乳素血症；测定周期第21天（月经周期28天）或第25天（月经周期32天）血清中的孕酮，以确认子宫出血的无排卵性质。

在疾病的第一阶段（MCPP），即青春期早期，下丘脑-垂体系统的激活会导致周期性释放促黄体生成素（LH）（主要）和促卵泡激素（FSH），其血浆浓度超过正常水平。在青春期晚期，尤其是在子宫出血复发时，促性腺激素的分泌会减少。青春期子宫出血的主要预测指标是促黄体生成素、雌二醇和皮质醇。

仪器方法

对左手和手腕进行 X 光检查以确定骨龄和生长预测。

大多数青春期子宫出血患者的生理年龄较实际年龄有所提前，尤其是在低龄人群中。生理年龄是发育速度的一个基本且多方面的指标，它反映了身体形态功能状态相对于人口标准的水平、个体发育的主要特征，以及最重要的，不同组织阶段生长、成熟和衰老的异时性。

颅骨 X 射线检查是诊断下丘脑-垂体区域肿瘤（可导致鞍区变形）、脑脊液动力学变化、颅内血液动力学改变、由于激素失衡导致的骨合成障碍以及先前的颅内炎症过程的一种有用方法。

盆腔器官超声检查可以确定子宫和子宫内膜的大小，以排除妊娠、子宫畸形（双角子宫、马鞍形子宫）、子宫体和子宫内膜的病变（子宫腺肌病、子宫肌瘤、息肉或增生、腺瘤病和子宫内膜癌、子宫内膜炎、宫腔粘连），评估卵巢的大小、结构和体积，排除子宫附件中的功能性囊肿和体积形成。

在青少年中很少使用诊断性宫腔镜检查和宫腔刮除术（当检测到子宫内膜或宫颈管息肉的超声征象时，以明确子宫内膜的状况）。

对患有慢性疾病和内分泌系统病变的患者进行甲状腺和内脏器官（如有指示）的超声波检查。

鉴别诊断

青春期子宫出血鉴别诊断的主要目的是明确引起青春期子宫出血的主要病因。应针对以下疾病进行鉴别诊断。

性活跃青少年的妊娠并发症。首先要明确诊断，并明确病史，以排除妊娠中断或人工流产后出血，包括否认性接触的少女。出血多发生在短暂超过35天的月经推迟后，当月经周期缩短至21天以下或接近预产期时，出血较少。病史通常提示患者在前一个月经周期内有过性接触。患者主诉乳腺充血、恶心。血性分泌物通常伴有大量血块和组织碎片，并伴有疼痛。妊娠试验呈阳性（检测患者血清中人绒毛膜促性腺激素β亚基）。

凝血系统缺陷。为了排除凝血系统缺陷，需要明确家族史（父母有出血倾向）和生活史（鼻出血、手术操作期间出血时间延长、频繁且无缘无故出现瘀点和血肿）。在止血系统疾病背景下发生的子宫出血通常具有初潮时月经过多的特征。

检查数据（皮肤苍白、瘀伤、瘀点、手掌和上腭发黄、多毛症、条纹、痤疮、白癜风、多发性胎记等）和实验室研究方法（止血、一般血液检查、血栓弹力图、主要凝血因子测定）使我们能够确认止血系统存在病理。

宫颈息肉和子宫体息肉。子宫出血通常呈非周期性，出血间隔短，量适中，常伴有粘液丝。超声检查常可发现子宫内膜增生（出血背景下的子宫内膜厚度为10-15毫米），并伴有大小不一的高回声结构。确诊需通过宫腔镜检查，并对切除的子宫内膜组织进行组织学检查。

子宫腺肌病。青春期子宫出血伴有子宫腺肌病，其特征是严重的痛经。月经前后长期点滴状血性分泌物呈特征性棕色。诊断可通过月经周期第一和第二阶段的超声心动图数据以及宫腔镜检查（适用于伴有严重疼痛综合征且药物治疗无效的患者）来确诊。

盆腔炎症性疾病。子宫出血通常呈非周期性，常发生于低体温、无保护措施性交后，尤其发生在性活跃青少年的随意性交或滥交后，伴有慢性盆腔疼痛和分泌物增多。患者可能出现下腹疼痛、排尿困难、体温升高、非经期病理性白带增多，并在出血背景下伴有强烈难闻的气味。直肠腹部检查可触及增大、软化的子宫，并可发现子宫附件组织呈糊状，检查通常会伴有疼痛。革兰氏阳性菌涂片显微镜检查结果、阴道分泌物PCR检测是否存在性传播感染以及阴道后穹窿细菌培养有助于明确诊断。

外生殖器损伤或阴道异物。诊断需收集病史并进行外阴阴道镜检查。

多囊卵巢综合征。患有多囊卵巢综合征的女孩，青春期子宫出血，伴随月经推迟、毛发过度生长，面部、胸部、肩部、背部、臀部和大腿出现单纯性痤疮，并有月经初潮晚的迹象，并伴有月经稀发等进行性月经周期紊乱。

激素分泌系统。青春期子宫出血可能是卵巢中产生雌激素的肿瘤或类似肿瘤的首发症状。通过生殖器超声检查，评估卵巢的体积和结构，并测定静脉血中的雌激素水平，可以做出更准确的诊断。

甲状腺功能障碍。青春期子宫出血通常发生在亚临床或临床甲状腺功能减退症患者中。在甲状腺功能减退症背景下出现青春期子宫出血的患者通常会出现寒战、水肿、体重增加、记忆力减退、嗜睡和抑郁等症状。对于甲状腺功能减退症，通过触诊和超声检查确定甲状腺的体积和结构特征可以发现甲状腺肿大，而体格检查可以发现患者是否存在皮肤干燥、组织粘连、面部浮肿、舌肌肥大、心动过缓和深腱反射松弛时间延长等症状。测定静脉血中促甲状腺激素 (TSH) 和游离甲状腺素的浓度可以明确甲状腺的功能状态。

高催乳素血症。为了排除功能性或肿瘤性高催乳素血症（青春期子宫出血的原因），需要进行乳腺检查和触诊，明确乳头分泌物的性质，测定静脉血中的催乳素含量，进行颅骨X光检查以明确鞍区的大小和形状，或进行脑部MRI检查。

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