早产

根据世界卫生组织的定义，早产是指妊娠第22周至第37周（即末次月经后259天）期间胎儿的出生。早产的诱因包括胎膜早破、感染和妊娠期病变。诊断依据临床资料。

治疗包括卧床休息、宫缩抑制剂（如果妊娠延长）和糖皮质激素（如果孕周少于34周）。无需等待宫颈培养阴性结果即可给予抗链球菌抗生素。早产可能由胎膜早破、绒毛膜羊膜炎或子宫上行感染引起；此类感染最常见的病因是B组链球菌。多胎妊娠、先兆子痫或子痫、胎盘疾病、肾盂肾炎或某些性传播疾病都可能导致早产；病因通常不明。进行宫颈培养是为了确认临床检查中发现的病因。

在我国，早产是指妊娠28至37周（末次月经开始后第196天至第259天）期间出生的婴儿。妊娠22至27周期间自然终止妊娠则被归入单独的类别，与早产无关；如果婴儿出生后未存活7天，其死亡数据不计入围产儿死亡率指标，这导致俄罗斯和外国作者的统计数据存在一定差异。

早产，定义为孕周 (GN) 37+0 前出生，是产科的核心问题，也是围产期发病率和死亡率最重要的危险因素。2011 年，德国 9% 的新生儿在孕周 37 前出生。与大多数其他欧洲国家相比，这一比例较高（图）；过去 10 年，这一比例保持稳定，但极度早产（即孕龄 28 岁前出生）的发生率增加了 65%。虽然造成这种现象的原因尚不完全清楚，但主要可以用已知的人口统计学因素来解释，例如孕产妇年龄增长的趋势以及糖尿病患病率的上升。[ 1 ]

早产占所有新生儿的7%-10%。据美国学者统计，9%-10%的婴儿在孕37周前出生，6%在孕36周前出生，2%-3%在孕33周前出生。50%-70%的围产儿死亡原因是早产并发症[4, 53]。过去30年来，早产的发生率一直保持稳定，但随着新生儿医学的发展，新生儿预后有所改善。

在外国文献中，新生儿的群体有以下区别：

• 体重在 2500 至 1500 克之间 - 低出生体重婴儿（LВW）；
• 体重低于1500克——极低出生体重婴儿（VLВW）；
• 体重极低的人群是罹患瘫痪、严重神经系统疾病、失明、耳聋、呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统功能障碍的高危人群，死亡率最高。

据美国学者统计，50%的新生儿死亡发生在体重不足2500克的新生儿中，仅占所有新生儿的1.5%。英国学者指出，得益于新生儿服务的成功，体重不足1500克的新生儿存活率约为85%，但其中25%患有严重的神经系统疾病，30%患有听力和视力障碍，40%至60%在学习和教育过程中遇到困难。

早产的危险因素包括妇女社会经济生活水平低、年龄（18 岁以下和 30 岁以上）、工作条件恶劣、吸烟过多（每天 10 支以上）、吸毒（尤其是可卡因）和产科史 - 一次早产史会使下次怀孕发生早产的风险增加 4 倍，两次早产史会使下次怀孕发生早产的风险增加 6 倍。

导致早产的并发症：

• 宫内感染（绒毛膜羊膜炎）；
• 胎膜早破，伴或不伴有绒毛膜羊膜炎；
• 峡部颈部功能不全；
• 正常或低置胎盘剥离；
• 导致子宫过度拉伸的因素（羊水过多，多胎妊娠，糖尿病导致的巨大胎儿）；
• 子宫畸形，子宫肌瘤（空间关系破坏，节点缺血性退行性变化）;
• 上尿路感染（肾盂肾炎，无症状菌尿）；
• 怀孕期间的外科手术，尤其是腹部器官的外科手术；
• 受伤；
• 扰乱孕妇代谢过程并导致胎儿宫内痛苦的生殖器外疾病（动脉高血压、支气管哮喘、甲状腺功能亢进、心脏病、血红蛋白水平低于 90 克/升的贫血）；
• 吸毒成瘾，吸烟严重。

所有自发性早产病例中约有 30% 是由感染引起的，在妊娠 30 周前出生的儿童中，80% 的病例经组织学证实患有绒毛膜羊膜炎。

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

自发性早产

在分娩管理策略方面，重要的是要区分自然性早产和早产，自然性早产始于羊膜囊完整且有规律的分娩活动（40-50%），而早产始于无分娩活动但羊水破裂（30-40%）。

诱发早产（20%）

此类情况发生在因与母亲或胎儿健康相关的原因而需要终止妊娠的情况下。母亲的指征与以下情况相关：

• 患有严重的生殖器外病变，延长妊娠会对妇女的健康造成危险；
• 妊娠并发症：严重妊娠中毒症、肝病、多器官衰竭等。

胎儿的迹象：

• 胎儿畸形，不宜存活；
• 产前胎儿死亡；
• 根据 CTG 和多普勒超声数据显示胎儿状况逐渐恶化，需要分娩、采取复苏措施和重症监护。

[ 9 ]、[ 10 ]、[ 11 ]、[ 12 ]

诊断检查的目的是识别导致早产的因素（上行感染、胎盘功能不全、羊水变化等），以及客观评估已发生的早产程度（宫缩特征、宫缩对宫颈的影响、胎膜早破）。此外，还需要评估胎儿状况，以确定是否需要分娩。

如何识别早产？

[ 13 ]

所有干预措施的目标并非仅仅为了延长妊娠期，而是为了尽可能减少并发症，从而提高新生儿的存活率。因此，根据具体的临床情况，选择的方法可能是延长妊娠期，也可能是分娩。

然而，通常情况下，重要的目标是延长妊娠至少48小时，以便孕妇能够转诊至高水平的围产中心，并使用糖皮质激素诱导胎肺成熟。这两项措施已被证明可以提高34胎龄前出生婴儿的存活率。

早产可采用以下措施治疗：

• 用药物抑制子宫收缩 - 安胎药（有关适应症和禁忌症，请参阅方框）
• 使用糖皮质激素刺激胎儿肺成熟
• 用抗生素治疗局部或全身感染
• 避免体力活动——卧床休息和住院。

阅读更多：早产 - 治疗

一级预防

一级预防的目标是通过改善孕产妇整体健康状况、消除妊娠前或妊娠期间的危险因素，降低早产的总体发生率。[ 14 ]

戒烟本身就能显著降低早产风险。另一方面，体重过轻或肥胖（体质指数 (BMI) 超过 35）的母亲早产风险显著升高。母亲应寻求营养咨询。工作压力大的女性可能会被医生建议减少工作量，甚至暂时停止工作，以降低早产风险。

二级预防的目标是及早发现早产风险较高的孕妇，以帮助这些妇女顺利分娩。

主要危险因素

• 营养不良、营养不足。
• 多胎妊娠。
• 母亲的年龄。
• 生活状况不佳。
• 早产或流产史。

二级预防措施

阴道pH值的自我测量

正如 E. Saling 最初所描述的，阴道 pH 值可作为细菌性阴道病的标志，而细菌性阴道病会使早产的风险增加 2.4 倍。[ 15 ] 如果 pH 值升高，则需要使用抗生素。

使用经阴道超声测量宫颈长度

一项纳入14项研究、共2258名孕妇的结构化分析，已充分证实经阴道宫颈长度测量对评估早产风险的有效性。[ 16 ] 宫颈长度的公认截断值为孕周≤25至24周岁。阴性结果的阴性预测值较高（92%），这意味着如果孕妇发现宫颈长度正常且较短，可以放心，并避免不必要的治疗措施。

环扎并完全闭合产道

宫颈环扎术是一种常用的手术，用于稳定宫颈管并以机械方式闭合，类似于荷包缝合。Seiling 描述的预防性早期完全闭合产道旨在防止上行感染，但其益处尚未在前瞻性随机试验中得到证实。德国及其他国家产科学会尚未就上述任何干预措施的适应症和/或技术发布任何具有约束力的建议。一项荟萃分析显示，至少对于有早产史且宫颈较短的特定高危孕妇群体，可以显著降低围产期发病率和死亡率。[ 17 ]

二级预防的目标是......及早发现早产风险较高的孕妇，以帮助这些妇女顺利分娩。

黄体酮补充剂

过去十年中最重要的进展是引入孕酮补充剂来预防早产。对于有早产史[ 18 ]和宫颈缩短[ 19 ]的女性，早产的可能性可降低30%以上。

孕酮也可成功用于宫缩抑制剂后的二级预防，但尚未证实其对双胎妊娠有益。现有数据支持以下建议：所有有高风险病史或目前无症状宫颈机能不全的孕妇均应补充孕酮，直至孕34周结束。