预防甲型肝炎

甲型肝炎的预防与其他肠道感染相同，基于流行链的三个环节（传染源、传播途径、易感菌）。

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识别感染源

旨在消除传染源的措施体系主要包括对所有病例进行早期诊断并及时隔离患者。然而，值得注意的是，这些措施在甲型肝炎病例中起不到预防作用。这是因为传染源并非典型且易于诊断的黄疸型肝炎患者，而是非典型无黄疸型、潜伏型和亚临床型甲型肝炎患者，如果不使用现代实验室研究方法，诊断这些患者非常困难，甚至不可能。同样重要的是，甲型肝炎的传染性在潜伏期末期和发病初期达到顶峰，此时没有明显的临床症状。

显然，目前的甲型肝炎诊断水平不足以有效控制疫情的初始阶段。然而，当出现首例病例时，必须确定感染源，并对所有儿童和成人进行全面的临床检查。在儿童机构中，必须检查上个月的出勤记录，不得将新儿童纳入确诊患者的组别，也不得将儿童从该组转移到其他组别。还必须确保服务人员按时分配到各个组别。违反卫生和个人卫生制度、组间隔离以及将儿童或人员从隔离区转移到其他组别，都可能导致甲型肝炎的传播，并加剧疾病在其他组的出现。这些机构在获得流行病学家许可的情况下，允许接收新儿童，前提是他们之前已注射过免疫球蛋白，甚至至少接种过一剂甲型肝炎疫苗（例如，havrix、avaxim、GEP-A-in-VAC）。

隔离第一位患者后，所有接触者均须在整个隔离期内（即从隔离最后一位患者之日起 35 天）接受密切临床观察。

所有接触过的人都要每天接受皮肤、巩膜和粘膜检查；第一次检查时要注意肝脏和脾脏的大小，并记录尿液和粪便的颜色。

在甲型肝炎疫情中心，为了识别非典型、潜伏和亚临床型病毒，建议进行实验室检查：检测丙氨酸转氨酶（ALT）活性以及血清中特异性标志物——抗甲型肝炎病毒（HAV）IgM（血液采集于指尖）。这些检查可以每10-15天重复进行一次，直至疫情结束。通过这些检测，几乎可以识别所有感染者，并快速定位感染源。

传播途径阻断

严格控制公共餐饮、饮用水质量以及公共卫生和个人卫生，对于防止感染传播至关重要。鉴于该病在有组织的儿童中主要发病，应特别注意学前机构、学校、寄宿学校和其他儿童机构的卫生条件和防疫制度。

当感染中心发现甲型肝炎患者时，将严格按照卫生部的命令进行持续和最终消毒。

增强对 HAV 感染的免疫力

在提高人群甲型肝炎免疫力的措施中，引入常规免疫球蛋白具有重要意义。大量研究表明，及时在甲型肝炎重点区域使用免疫球蛋白，并结合其他防疫措施，有助于阻止甲型肝炎在家庭和机构中暴发。与未接种疫苗的人群相比，接种疫苗人群的临床表现发病率降低了数倍。

免疫预防的预防效果取决于市售γ球蛋白制剂中含有IgG类特异性抗体（抗甲型肝炎病毒抗体）。但由于免疫球蛋白制剂采用未患病毒性肝炎的女性捐献血液（胎盘血和流产血）制成，因此市售γ球蛋白中抗甲型肝炎病毒抗体的含量通常较低。这可以解释许多系列免疫球蛋白制剂的预防效果不足。近年来，为了提高免疫预防的效果，市售γ球蛋白已根据抗甲型肝炎病毒抗体的滴度进行了标准化。研究表明，使用抗甲型肝炎病毒抗体滴度为1:10,000及以上的免疫球蛋白可获得最佳预防效果。这种高滴度免疫球蛋白通常可从捐献者——甲型肝炎恢复期患者——的血液中获得。目前，已利用新技术研制出多种高活性免疫球蛋白制剂，并正在进行临床试验。

甲型肝炎的免疫预防有两种类型：计划性、季节性前和根据流行指征。

1967年至1981年，我国开展了甲型肝炎（季节性）预防性免疫球蛋白治疗。当时使用的是丙型肝炎球蛋白（胎盘来源，来自流产血液），未进行抗甲型肝炎病毒（HAV）滴定。在甲型肝炎发病率上升的季节前（8月至9月初），每年给幼儿园儿童和学龄儿童注射0.5-1毫升该药物。

群体免疫预防结果表明，全国甲肝总体发病率未下降，典型黄疸型有所减少，非典型（消退型和无黄疸型）甲肝发病率增加。目前，我国已取消了强制性的季前免疫预防，但保留了根据流行病学指征进行免疫预防的临时措施。免疫球蛋白适用于1岁至14岁的儿童以及孕妇，如果从发现第一例甲肝患者起计算，在家庭或托儿所中与患者接触7-10天。1岁至10岁的儿童注射1毫升10%的市售免疫球蛋白，10岁以上及成人注射1.5毫升。

在学前教育机构中，如果对各个群体进行完全隔离，则对发病群体（学校班级）中未患过甲型肝炎的儿童注射免疫球蛋白。如果对各个群体进行不完全隔离，则应单独决定是否对整个机构的儿童注射免疫球蛋白。

鉴于免疫预防的抗疫效果，必须承认其作用有限。即使满足所有必要条件（接触人群普遍免疫、制剂中抗甲肝病毒含量高），其有效指数也不超过3。此外，还必须考虑到保护性免疫的持续时间不超过5-6个月，因此，如果在此期限后再次出现病例，则需要重复注射免疫球蛋白，这可能导致致敏性增加。因此，只有借助疫苗才能从根本上解决甲型肝炎预防问题。

甲型肝炎疫苗接种

甲型肝炎疫苗的第一个原型于 1978 年研制成功。当时，人们从感染 HAV 的个体体内获得了正规化的肝匀浆。目前，已提出了几种灭活甲型肝炎疫苗的变体。我国已测试并批准使用一种国产甲型肝炎疫苗，即培养、灭活、纯化的液体 GEP-A-in-VAC（MP Vector，新西伯利亚）。该疫苗是吸附在氢氧化铝上的灭活纯化甲型肝炎病毒体混合物。使用了 LBA-86 病毒株（一种在 46-47 个移植细胞培养物（绿猴肾）上生长的 RLU-15 毒株（美国）的变体）。一剂疫苗（0.5 毫升）含有超过 50 ЕІіza 单位的甲型肝炎病毒抗原、不超过 0.5 毫克/毫升的氢氧化铝和福尔马林混合物。

在俄罗斯注册的外国商业疫苗中：

• 英国葛兰素史克公司生产的Havrix 1440，是含有甲醛灭活的甲型肝炎病毒（甲型肝炎病毒株HM 175）的无菌悬浮液，在人实质细胞MKS培养物中生长，吸附在氢氧化铝上；
• 葛兰素史克公司的 Havrix 720，儿童剂量；
• 法国 Aventis Pasteur 公司的 Avaxim；
• 来自“Merck Chari & Dohme”公司（美国）的 Vakta - Vakta 50 U、Vakta 250 U；
• Twinrix——一种针对甲型和乙型肝炎的疫苗（葛兰素史克）。

俄罗斯 Vector 公司研制出一种添加了免疫调节剂聚氧化铵 GEN A-in-VAC-POL 的国产疫苗“甲型肝炎疫苗，培养、纯化、浓缩、吸附、灭活的聚氧化铵液体”。

甲型肝炎疫苗接种时间表

建议从12个月龄开始接种甲肝疫苗。通常初始接种一剂。建议在接种第一剂后6-12个月接种第二剂辅助疫苗。国内甲肝疫苗说明书建议按0、1、6个月接种三次，之后每5年重新接种一次。

甲肝疫苗需肌肉注射至三角肌或大腿外侧上1/3处。由于存在免疫反应低下的风险，不建议将疫苗注射至臀肌或皮下。

疫苗免疫

甲型肝炎疫苗可形成针对甲型肝炎病毒（HAV）的体液免疫。接种一剂疫苗后，95%的接种者可形成保护性免疫，并且大多数接种者的免疫力可持续至少一年。第二次加强接种后，抗体滴度急剧上升，几乎可以为所有人提供5年或更长时间的可靠保护。对照研究显示，接种疫苗后产生的抗体水平与原发病患者几乎没有差异，因此，后续是否需要再次接种的问题尚未最终确定。

与其他灭活疫苗类似，可以假设接种后免疫力无法持久，并且很可能在5年或10年后才会出现重新接种剂量的问题。然而，这个问题需要进一步研究。理论上，由于俄罗斯甲型肝炎病毒的传播率过高，可以假设存在自然加强免疫的可能性，并因此终生维持保护性免疫。基于这样的前提，显然主要任务是进行基础免疫，并通过自然免疫不断补充。同时，很容易假设在大规模接种甲型肝炎疫苗后，甲型肝炎病毒的传播将急剧下降。在这种情况下，自然免疫力将会下降，并且很可能对甲型肝炎的保护水平也会下降，届时，每隔一段时间重新接种剂量的问题可能会变得更加突出。

甲型肝炎疫苗接种适应症

由于甲型肝炎在我国是一种极为常见的感染，因此可以设定儿童全民接种疫苗的目标。

但由于疫苗成本较高，无法解决这一问题。

在大多数发达国家，建议高危人群接种甲肝疫苗：前往甲肝高发地区（非洲、亚洲、中东、中美洲和南美洲）的旅行者、军人、感染甲肝风险较高的职业人群（医务人员、食品服务人员、医疗机构、有组织的幼儿园等）、居住在病原体流行克隆高传播地区、卫生条件和生活卫生水平低的地区等。

甲型肝炎疫苗接种的注意事项和禁忌症

甲型肝炎灭活疫苗禁用于对疫苗成分（主要为人MRC5细胞培养物）过敏者，以及曾接种过该疫苗并出现严重过敏反应（例如过敏性休克）者。中度至重度急性感染伴高烧者可暂时禁用。

甲肝疫苗对原发性或继发性免疫缺陷患者没有接种禁忌，但鉴于免疫反应水平不足，这些情况下的疫苗剂量应加倍。

血小板减少症或凝血功能低下的患者应谨慎接种甲型肝炎疫苗，因为注射部位可能出血。在这种情况下，最好皮下注射疫苗，尽管这种情况下产生的免疫力会较低。

疫苗接种反应和并发症

灭活甲肝疫苗的反应性相对较低。约15%的人会在注射部位出现局部反应，例如疼痛、肿胀、发红；0.5%的接种者会出现剧烈疼痛。不超过3-10%的接种者会出现全身不适，例如头痛、不适、发热、发冷、恶心、呕吐、食欲不振等症状。这些症状通常在接种疫苗后的24小时内出现，并在数小时内消失。重复接种疫苗可显著降低不良反应的发生率。

甲肝疫苗可以与预防性疫苗接种日历中声明的任何其他疫苗结合使用，但必须将它们注射到身体的不同部位并使用不同的注射器。