如何治疗幼年皮肌炎？

住院指征

青少年皮肌炎患者的初步检查和治疗始终在专门的风湿病医院进行。

青少年皮肌炎的非药物治疗

建议青少年皮肌炎患者尽早进行康复治疗，以预防严重的肌肉萎缩、挛缩和骨质疏松症。随着病情活动性消退，医生会建议进行定量体育锻炼（LFK）。按摩需等到肌肉炎症活动完全消退后才能进行。在病情缓解期，可在专门的疗养院（硫磺浴、氡浴、盐水浴）进行康复治疗，以减轻挛缩的严重程度。

青少年皮肌炎的药物治疗

需要进行致病（基础）免疫抑制和抗炎治疗。

青少年皮肌炎的主要治疗目标是抑制皮肤、肌肉和其他器官的自身免疫性炎症。青少年皮肌炎的致病治疗以糖皮质激素为基础；并根据需要使用细胞抑制剂。

对症治疗的目的是消除微循环及代谢紊乱，维持内脏功能，预防疾病的并发症及治疗。

治病原则：

• 提前预约；
• 根据临床表现、活动程度和疾病过程的性质，选择最合理的治疗方案的个体方法；
• 连续性（考虑到疾病的阶段，及时更换抑制剂量和维持剂量的药物）；
• 持续监测治疗的有效性和安全性；
• 治疗的持续时间和连续性；
• 逐渐缓慢减少剂量；
• 仅在持续的临床和实验室缓解的背景下取消。

青少年皮肌炎以及许多其他风湿性疾病的治疗基础是全身性糖皮质激素治疗。糖皮质激素通常口服，吞咽困难时可通过导管给药，严重吞咽困难时则需肠外给药。青少年皮肌炎的治疗采用短效糖皮质激素（泼尼松龙、甲基泼尼松龙）。

青少年皮肌炎的治疗应在确诊后立即开始，因为早期发病可获得更好的疗效，直至病情完全消退。泼尼松龙用于治疗青少年皮肌炎的最大抑制剂量为1毫克/千克。如果病情活动性高，病情危重，可开出更高剂量，但不得超过1.5毫克/千克。建议联合使用1毫克/千克口服泼尼松龙和其他治疗方法。每日剂量应分次服用，并在上午服用，尤其应在清晨服用。隔日交替给药对青少年皮肌炎无效。

最大剂量为第6-8周（取决于疾病的活动性），然后开始逐渐将剂量减少至维持剂量（由于盐皮质激素活性较低，应使用甲基泼尼松龙代替泼尼松龙；5毫克泼尼松龙相当于4毫克甲基泼尼松龙）。泼尼松龙的剂量越低，减少的速度越慢，这是通过延迟服用来实现的。如果对糖皮质激素有良好的反应，则应减少泼尼松龙的剂量，以便在治疗6个月后至少为0.5毫克/千克，并且在治疗的第一年结束时 - 至少从初始剂量（1毫克/千克）减少0.25-0.3毫克/千克。如果出现过程迟缓的迹象，则减慢糖皮质激素剂量的减少速度，并使用其他治疗方法来克服类固醇耐药性。

糖皮质激素的疗程根据具体患者的具体情况，根据该类治疗的疗效进行个体化计算，取决于临床症状缓解和达到缓解的时间、复发情况以及是否及时开始充分治疗。即使早期使用糖皮质激素，疗效良好且无复发，总疗程也至少需要3年（平均3-5年），如果病程进展缓慢和/或复发，则需要3年或更长时间。只有在临床和实验室检查结果长期（>1年）持续缓解的情况下，才需要停用糖皮质激素。

对于病情高度活跃（II-III度活动性、危象）、危及生命的疾病或特殊适应症，可采用辅助治疗方法进行强化治疗。这些方法包括糖皮质激素冲击疗法，包括与血浆置换、细胞生长抑制剂、静脉注射免疫球蛋白联合使用。

冲击疗法是一种静脉注射超高剂量、冲击性药物的方法。这种方法可以尽快缓解疾病的高炎症活动性，从而避免使用大剂量的口服糖皮质激素。甲基泼尼松龙的单剂量为10-15毫克/千克，平均每天或每隔一天使用2-5次。将药物稀释在100-250毫升生理盐水或5%葡萄糖溶液中，并在35-45分钟内注射。公开研究表明，冲击疗法对急性活动性皮肌炎患者有效；早期给药可降低功能不全程度和未来钙化发生率。甲基泼尼松龙冲击疗法已被证明对青少年皮肌炎轻度发作有效，可以在不增加泼尼松龙剂量的情况下缓解日益加剧的疾病活动性。然而，青少年皮肌炎严重恶化总是需要最大程度增加口服糖皮质激素的剂量。

国内临床研究已证实离散血浆置换术（DPP）对青少年皮肌炎的疗效，尤其与脉冲疗法（即所谓的同步疗法）联合使用。根据病情活动程度，DPP疗法通常每隔一天进行3-5次，每次治疗后6小时，以10-12毫克/千克的剂量进行脉冲治疗。如果未进行充分的免疫抑制治疗，仅使用DPP会导致病情恶化，并引发“反弹”综合征。DPP疗法与糖皮质激素脉冲疗法同步治疗的适应症为：青少年皮肌炎活动性高（III级，肌病危象），包括病情严重恶化（在泼尼松龙剂量增加至1毫克/千克的背景下）。青少年皮肌炎同步治疗的其他适应症：明显的广泛性皮肤综合征、长期未治疗或治疗不充分、口服糖皮质激素治疗背景下临床症状迟钝。

青少年皮肌炎患者的现代治疗策略包括在疾病活动度中度和高度时早期使用细胞抑制剂，从而更快地达到稳定的临床和实验室缓解，并缩短使用大剂量糖皮质激素的时间。需要注意的是，细胞抑制剂单药治疗无效，仅可与糖皮质激素联合用于治疗青少年皮肌炎。

传统上，甲氨蝶呤用于治疗青少年皮肌炎；在许多炎症性肌病治疗指南中，由于其最佳的“疗效/毒性”比，它被指定为“二线药物”中的首选药物。甲氨蝶呤被归类为抗增殖药物，但低剂量使用时，其主要具有抗炎作用。

甲氨蝶呤每周服用一次，因为频繁服用该药物可能会引发急性和慢性毒性反应。儿童患者每周口服甲氨蝶呤一次，每次10-15毫克/平方米（^体表面积）。根据全血细胞计数和转氨酶水平逐渐增加剂量。为了降低药物毒性，除甲氨蝶呤服用当天外，每日额外服用1毫克叶酸。治疗1-2个月后即可见效，疗程为2-3年，直至临床和实验室指标稳定缓解，前提是没有并发症。

青少年皮肌炎的替代细胞抑制剂（例如，当甲氨蝶呤无效时）是硫唑嘌呤、环磷酰胺和环孢菌素 A。硫唑嘌呤的效果不如甲氨蝶呤。

环磷酰胺口服剂量为1-2毫克/公斤，或间歇性脉冲疗法（每月10-15毫克/公斤），用于治疗危及生命的病变。该药物已被证实可用于治疗青少年皮肌炎的间质性肺病变。

对于类固醇耐药型肺疾病，环孢素A有效，剂量为每日3-5毫克/公斤体重，随后转为每日2-2.5毫克/公斤体重维持剂量，持续数月或数年，直至达到临床疗效。目前，该药物已成功用于治疗间质性肺疾病，包括快速进展型肺疾病。

氨基喹啉（抗疟药）药物在治疗青少年皮肌炎方面缺乏独立价值，其疗效尚有争议。国外文献中，有观点认为，这些药物可用于缓解皮肌炎皮肤综合征的加重，而无需增加糖皮质激素的剂量，并且对于“无肌炎的皮肌炎”，它们作为单药疗法有效。在某些情况下，它们可用于在低维持剂量糖皮质激素的背景下维持病情缓解。

关于霉酚酸酯、他克莫司、氟达拉滨等新药和生物制剂（英夫利昔单抗、利妥昔单抗）对成人和青少年皮肌炎的疗效数据相互矛盾。

静脉注射免疫球蛋白（IVIG）在青少年皮肌炎治疗中占有特殊地位。多项开放性研究已证实IVIG对青少年皮肌炎的有效性，其中一项多中心分析由Rider L.和Miller F.于1997年完成。结果显示，在27例对糖皮质激素治疗无效的青少年皮肌炎患者中，每月2克/千克剂量的IVIG治疗3-9个月（联合服用糖皮质激素）可使29%的皮肤综合征症状消失，30%的肌病症状消失。其中8例患者的钙化减少或消失。 IVIG的免疫抑制作用机制被认为是抑制促炎细胞因子，阻断补体系统成分的沉积，与巨噬细胞，B淋巴细胞和靶抗原的Fc受体竞争性结合，以及与致敏T细胞竞争抗原识别。在皮肌炎中，最重要的是IVIG能够阻断补体蛋白复合物（MAC）在肌内膜毛细血管中的沉积，这是由于C3b的结合，从而阻止了活化的C3蛋白被C5转化酶所包裹。

目前，IVIG 在青少年皮肌炎中的应用方案尚不明确。为了达到免疫抑制效果，IVIG 的处方剂量为每月 2 mg/kg，分两次服用，连续服用 2 天（也可选择每日 0.4 mg/kg，连续服用 5 天）。疗程持续 6-9 个月，直至临床症状显著改善，“肌肉分解”酶水平恢复正常，糖皮质激素用量可减少。IVIG 作为皮肌炎的起始疗法和单一疗法无效，常作为类固醇耐药型皮肌炎的辅助治疗药物。

IVIG 也可用作并发感染的替代药物。在这种情况下，疗程剂量为 200-400 mg/kg，IVIG 与抗菌药物联合使用效果最佳。

在青少年皮肌炎的治疗中，非常重要的是对症治疗，旨在纠正疾病本身引起的障碍，并预防和治疗治疗并发症。

在青少年皮肌炎急性期，需要给予输液、解毒治疗（葡萄糖盐水）、改善微循环药物（己酮可可碱、烟酸类药物）、抗血小板药物和抗凝剂。对于严重血管炎、合并抗磷脂综合征的患者，在完成直接抗凝剂（肝素钠）疗程后，转为口服抗凝剂（华法林），并根据INR值调整剂量。可以长期使用乙酰水杨酸。

为了在过程活动消退时改善微循环，在不完全缓解期间，在服用糖皮质激素的同时，患有青少年皮肌炎的患者不断接受血管药物（己酮可可碱，尼麦角林等）和抗血小板药物。

预防钙质沉着最有效的方法是进行适当的治疗，以快速缓解肌肉中的炎症坏死过程。此外，依替膦酸也具有中等程度的抗骨质疏松作用，常用于预防和治疗钙质沉着。依替膦酸可内服，例如与二甲基亚砜 (DMSO) 配合使用，或通过电泳法涂抹于钙质沉着区域。遗憾的是，长期存在的广泛性钙质沉着实际上难以矫正，但相对较新的钙化可以减少甚至完全吸收。

必须及时联合使用预防糖皮质激素严重副作用的药物。首先，要预防类固醇性骨质疏松症：在整个糖皮质激素治疗期间，患者需服用钙制剂（但每日剂量不超过500毫克），并联合使用胆钙化醇和降钙素。服用泼尼松龙或甲基泼尼松龙（尤其是大剂量）时，必须持续预防上消化道损伤——交替使用抗酸剂和包膜剂。鉴于糖皮质激素具有增加钾和镁排泄的特性，患者应持续服用相应的药物。

青少年皮肌炎的外科治疗

最近，文献中出现了关于通过手术矫正青少年皮肌炎（钙化、挛缩）严重致残后果的数据。

与其他专家会诊的指征

与所有服用糖皮质激素的患者一样，患有青少年皮肌炎的患者应每 6 个月咨询一次眼科医生，因为其罕见副作用之一是白内障。

预报

近年来，由于诊断技术的进步和药物种类的扩展，青少年皮肌炎的预后已显著改善。如果及时开始治疗并给予充分治疗，大多数患者可获得稳定的临床和实验室缓解。根据LA Isaeva和MA Zhvania（1978）对118例患者的观察，11%的病例出现死亡结局，16.9%的患儿出现严重残疾。近几十年来，在青少年皮肌炎中，出现严重功能障碍的病例不超过5%，死亡结局的比例不超过1.5%。

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