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有廣場恐怖症或無廣場恐怖症的恐慌症 - 治療

 
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最近審查:16.05.2018
 
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如果診斷為恐慌症(有或沒有廣場恐怖症)並排除體軀或神經系統疾病,通常使用SSRIs作為首選藥物,但在某些情況下會出現異常。

在大多數恐慌症患者中,尤其是伴有重度抑鬱症或有物質濫用史的患者,應該從SSRIs開始治療。最初,患有恐慌症的患者處方劑量非常低:5-10mg氟西汀,25mg氟伏沙明,25mg舍曲林或10mg帕羅西汀。患者應充分了解SSRIs的副作用,應特別注意可能增加興奮性。它還應該提到性領域的副作用以及發生狂躁症的風險。醫生應該注意伴隨治療。最初,考慮到可能的激勵,SSRIs在早上開始處方。但相反,有些患者會感到困倦 - 在這種情況下,建議將藥物轉移到晚上。

SSRIs的劑量逐漸增加,通常每週一次,仔細觀察是否是由於焦慮增加劑量增加或恐慌發作增加所致。幾週後,劑量可以增加得更快。隨著焦慮的增加,劑量減少或增加得更慢。在臨床實踐中不使用對血液中SSRI濃度的控制,但可能有必要監測伴隨藥物的濃度,例如三環類抗抑鬱藥。

SSRIs的抗焦慮作用通常不會早於治療開始一周後。治療效果在數週或數月內達到最大值 - 取決於藥物的耐受性,並因此影響劑量積聚速率。伴有恐慌症,相同劑量的抑鬱症有效。有效劑量的下限對應於20mg /天氟西汀和帕羅西汀,50mg /天舍曲林,150mg /天氟伏沙明,40mg /天西酞普蘭。大多數SSRIs的日劑量可以每天服用一次。

雖然沒有關於某種藥物的有效性的好處的確鑿數據,但有許多因素會影響該特定患者的藥物選擇。例如,如果病人,隨著SSRI類藥物應採取其他藥物,SSRI選擇取決於其對細胞色素P450的影響 - 需要避免處方藥的是,影響其他手段的代謝,可引起並發症。此外,有必要考慮藥代動力學參數的差異。因此,“不守紀律”的患者更願意開半療程長的藥物,例如氟西汀。如果患者錯過服用短半消期藥物,那麼退縮綜合症可能會伴隨焦慮反彈而發展。但是當長期半消除藥物時,這些現像很少見。但如果患者需要開其他藥物,最好選擇一個半消除期較短的SSRI。因此,由於長期的生活,氟西汀在血液中的濃度在藥物停藥後幾週仍然保持足夠高的水平。這使得難以開出其他藥物,尤其是MAO抑製劑和三環類抗抑鬱藥,這些藥物經常在耐受治療的情況下開處方。

高潛力苯二氮卓類藥物主要用於兩種情況,表現為恐慌症。首先,苯二氮可能是選擇患者的藥物沒有誰對精神藥物和並存抑鬱症依賴性,當你需要快速停止癱瘓患者的焦慮(SSRI效果太慢)。但即使沒有對精神藥物濫用的記憶,也必須詳細告知患者身體依賴的風險。正是由於這種風險,苯二氮卓類藥物被認為是治療恐慌症的二線藥物。通常患者使用SSRIs,而苯二氮卓類藥物僅在起始階段用於症狀的快速緩解。

另外,對於躁狂症狀的患者,使用苯二氮卓類藥物是優選的。不像其他治療恐慌症,苯二氮卓類藥物不會引起躁狂症,並可用於治療這種情況。

苯二氮卓類藥物以及SSRIs的治療從低劑量開始。氯硝西泮通常是首選,部分原因是服用阿普唑侖後出現戒斷綜合徵的風險較高。儘管如此,有單獨的報導顯示氯硝西泮與阿普唑侖相比經常導致抑鬱症的增加。在許多患者中,氯硝西泮的有效劑量為0.25-0.5mg,一天2-3次(如果需要,可以額外攝入相同劑量)。輕度表達驚恐障礙,有效每日劑量通常不超過2毫克。但有時要達到完全緩解,劑量應該增加到4毫克/天。阿普唑侖治療以0.25-0.5mg劑量開始,每日3次,隨後增加至2-6mg /天。但在某些情況下,劑量應該增加到10毫克/天 - 最大推薦劑量。由於半消除時間短,阿普唑侖每天處方4次,必要時允許額外劑量。

積極的影響,應該延長藥物至少6個月。隨著苯二氮卓類藥物的停用,可能會出現禁慾症狀。在這些情況下,推薦使用較慢的劑量減少1-2個月。通過對認知行為性質的輔助心理治療可以促進對苯二氮卓類藥物的戒癮。如果患者甚至不能耐受緩慢的劑量減少,則建議將藥物替換為半衰期更長的苯二氮卓類藥物或添加SSRIs,然後嘗試取消苯二氮卓類藥物。如果效果良好,治療可持續很長時間。但許多患者仍然傾向於盡快取消藥物。

當低效率的SSRIs可苯二氮類,三環抗抑鬱藥或血清素再攝取和去甲腎上腺素的一種新的混合抑製劑(例如文拉法辛)。在軀體疾病患兒,兒童和老年人中使用三環類抗抑鬱藥之前,ECG是排除心臟傳導障礙的必要條件。應警惕患者有可能出現膽鹼分解副作用和體位性低血壓。文拉法辛以及SSRIs的治療應該從低劑量開始,因為它可以引起短暫的焦慮增加。

在焦慮症中,三環類抗抑鬱藥在與重度抑鬱症相同的劑量下有效。用丙咪嗪治療恐慌症的劑量為10mg,每日1-2次,然後增加至200mg /日(1.5-3mg / kg /日)。最佳劑量為2.25毫克/千克/天。與SSRIs一樣,治療開始時三環類抗抑鬱藥劑量的增加是逐漸增加的,通常為10mg,每週1-2次。最佳水平為丙咪嗪和N-去甲基米帕明,濃度範圍為110-140 ng / ml。

存在對最佳劑量和驚恐障礙的治療其它三環類抗抑鬱藥的血液水平數據不足,並且在治療過程中應該由在主要抑鬱症的治療中使用的劑量和濃度進行引導。治療血藥濃度的地昔帕明為125納克/毫升,去甲替林 - 50-150納克/毫升(這僅僅是三環類抗抑鬱藥,其具有更大的治療範圍為凹陷上界)。地昔帕明的起始劑量通常是25毫克/天,然後增加到150-200毫克/天,在某些情況下 - 高達300毫克/天。去甲替林治療通常以10-25毫克/天的劑量開始,隨後增加至100-150毫克/天。大多數體健康的成年人沒有必要監測心電圖,但在兒童和給出心臟傳導障礙有關的潛在副作用,老年人應記錄心電圖之前,每次劑量的變化。

如果第一和第二系列的藥物無效,可以規定MAO抑製劑。MAO抑製劑在恐慌症中非常有效,但其使用受限於嚴重副作用的可能性。治療MAOI的主要缺點之一是在取消SSRIs和任命MAO抑製劑之間需要中斷服用藥物(“洗出”期)。當強加他們的行動時,血清素綜合症是可能的。在短效SSRI治療後,服藥半衰期長(例如氟西汀)後,休息時間至少應持續兩週,藥物治療的休息時間應持續兩個月。MAOI的治療通常以低劑量(15mg苯乙肼或10mg反苯環丙胺)開始,然後每週增加一次或兩次。

討論了在嚴重抑鬱症情況下監測血小板MAO活性的可取性的問題,因為只有在顯著抑制酶活性的情況下才能達到治療效果。在治療焦慮症時,對這種技術的需求非常少見。在恐慌症單胺氧化抑製劑通常每天給藥2-3次,有效劑量是苯乙肼60-75 mg /天(約1mg / kg)和反苯環丙胺 - 20-30毫克/天。

如果使用MAOI是不理想的,那麼在耐藥病例的情況下,兩種抗菌劑聯合使用可以增強彼此的效果。例如,為了增強SSRI的效果,加入苯並二氮雜或反之亦然。三環類抗抑鬱藥與苯二氮卓類的組合也被廣泛使用。這種方法的缺點是每種藥物的副作用也可能相互加強。另外,沒有確鑿的證據證實這種方法的有效性。對於大多數組合(包括一種藥物與心理治療的組合),尚未進行隨機臨床試驗以證實其優於單一療法。在藥物聯合使用的情況下,應避免藥物的相互作用導致危險後果(例如SSRIs和MAOIs)。在聯合治療中,可以使用三線藥物,包括抗驚厥藥(如果有躁鬱症的跡象)或鈣拮抗劑。

儘管這些方案中的一個在大多數患者中成功,但恐慌症往往具有慢性或反復發作的過程,因此治療應該很長時間。在收到效果後,患者應繼續服用穩定劑量的藥物至少6個月。如果患者迅速對治療作出反應,那麼在一年內嘗試取消該藥物是合理的。如果患者的狀況難以穩定,則需要更長時間的治療。對於所有藥物來說,為了避免戒斷綜合症,建議緩慢減量。根據初步數據,輔助心理治療可以有助於長期服用該藥或長期補救的患者減少劑量的程序。

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