硬膜外麻醉

硬膜外麻醉關閉各種功能性神經活動：運動，感覺和營養。與此相反，脊柱，由此局部麻醉劑溶液混合並稀釋腦脊液，硬膜外麻醉OH擴頻硬膜外腔，它的一部分離開穿過椎間孔椎管，這使得硬膜外麻醉的分佈並不總是可預測的。

注入硬膜外腔的局部麻醉劑溶液在椎管內上下延伸，阻斷脊髓神經從脊髓到相應的椎間孔。解剖學

硬膜外腔的定位可以處於任何水平，從椎間隙C3-C4到骶骨狹縫S4-S5。由於脊髓在L1-L2水平處結束，大多數情況下硬膜外腔的穿刺是在下腰部區域進行的。馬尾根部在硬膜囊S1-S2末端下方的硬膜外腔內下降。因此，腰椎通路可以確保所有骶段的阻滯，而局麻藥溶液可以達到較高的胸段。

脊髓神經支配人體的某些皮膚組織，並且各種手術干預需要各種水平的感覺硬膜外麻醉。另外，自主神經系統對封閉的生理效應和麻醉質量有顯著的影響。交感神經節前神經纖維離開Th1-L2的14個脊椎節段，而骶骨副交感神經是S2-S4。

硬膜外麻醉設備包括：

• 用於防腐皮膚處理的套件;
• 一套無菌尿布和餐巾;
• 的Tuohy針直徑16-18計，安瓿的大直徑進氣溶液，小直徑為皮膚麻醉，大直徑穿刺在注射針的皮膚以執行過程，諸如硬膜外;
• 具有良好接地活塞並具有柔和行程的注射器;
• 硬膜外導管和細菌過濾器。

只有在所有必要的設備可用於全身麻醉和心肺復蘇時，才執行硬膜外麻醉。在發生全身性毒性反應或全身CA時，參與硬膜外麻醉的人員應準備好進行診斷和協助。

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病人的位置

使用患者的兩個位置：

1. 定位在膝蓋減少和脊柱屈曲最大的一側。
2. 坐姿，向前傾。

地標

在腰間距硬膜外麻醉在L2-L3，L3-L4保持。標包括：椎prominens - 突出第七頸椎（C7），所述葉片的翹曲（TH 3）中，下刀片角（TH 7）和連接所述髂嵴的線（L 4），後上棘（S 2的棘突）。

硬膜外麻醉是如何進行的？

在細針的幫助下，在預定給藥部位進行皮膚和皮下組織的麻醉。硬膜外腔虛構的地方取決於手術區域。

使用大直徑的銳針，在皮膚上形成一個孔以便於保持。將皮膚牢牢地固定在自由手的指間和中指之間的棘突上，將針嚴格沿椎間隙中間的中線插入，與皮膚表面成直角。你不能讓皮膚移動，否則它可能移到太遠。將針穿過棘上韌帶和間質韌帶，直至感覺到黃韌帶的彈性阻力。之後，從其中提取心軸。如果使用腰椎通路，從皮膚表面到黃韌帶的距離通常約為4厘米（3.5-6厘米）。在這個區域中，沿著中線的黃色束的厚度為5-6毫米。

有必要準確地控製針的進程，以免不小心刺破硬膜。如果硬膜外麻醉是在胸段進行的，控制其運動更為重要，因為存在傷害脊髓的危險。

確定硬膜外腔

阻力損失的方法是最廣泛使用的方法。這是基於這樣的事實，即當針在韌帶內時，對流體的引入具有顯著的阻力。這種阻力一旦通過黃韌帶就會急劇下降，並且其尖端到達硬膜外腔。為了確定針頭的阻力損失，將一個5毫升的注射器連同一個良好接地的活塞，其中含有2-3毫升生理鹽水和氣泡（約0.2-0.3毫升）。最難掌握硬膜外麻醉這樣的手術的技術是控製針的運動。選擇一個舒適的手的位置是至關重要的。其中一種可能的選擇是：將針尖部分固定在拇指和分度輥之間，而食指的後表面牢固地壓在患者的背部，形成一個阻止意外移動的止動器。當它朝著硬膜外腔的方向緩慢移動時，另一隻手的拇指產生恆定的中等壓力，壓縮氣泡。當針頭處於韌帶厚度時，活塞下面會感受到壓縮氣體的彈性壓縮。當針頭進入硬膜外腔時，溶液幾乎沒有阻力地開始在那裡流動，活塞下面會出現失敗的感覺。流體的流動將硬膜從針尖移開。如果電阻是在針的過大進步由於韌帶的密度，該技術可以使用一個步驟，當針移動雙手的最小距離，並且每個引入測得的流體阻力一毫米的後。

懸滴法是基於硬膜外腔中的壓力低於大氣壓的事實。當針頭處於黃色韌帶的厚度時，一滴生理溶液從其外部開口處懸浮下來。當針插入硬膜外腔時，液滴被吸入針中，指示針的正確位置。其中負壓的存在可以通過以下事實來解釋：當針進入那裡時，其針尖從椎管的後表面推動硬腦膜。這有助於吸收從針外端懸掛的一滴液體。在胸部穿刺時，胸腔內的負壓通過靜脈叢傳播，可以起到一定的作用。這種方法的優點是針可以用雙手握住。在到達硬膜外腔後，當引入溶液或空氣時，針的正確位置被確認為沒有阻力。

執行導管

無論識別方法如何，如果計劃進行導尿，為了便於導管的導管，您可以將導針推進2-3 mm。為了減少將導管插入血管內腔的風險，可以在其放置之前將少量鹽水或空氣引入硬膜外腔。導管插入穿過針的內腔。在通過尖端退出時，阻力的增加是確定的。這通常對應於約10cm的距離。取決於導管的插入方向，針間隙可以被定向為顱側或尾側。你不應該花太多時間。一般來說，鎮痛手術操作建議在2-3厘米深舉行長時間硬膜外麻醉和鎮痛分娩時引入導管插入空間 - 4-6厘米，以保證導管在患者移動的固定。如果導管插入得太深，可能導致其在側位或前方位移，這將導致硬膜外麻醉失效。插入導管後，輕輕地拔出針頭，隨著導管輕輕向前推進。在取出針之後，將導管連接到細菌過濾器和注射器連接系統，用粘合劑貼片固定到皮膚上。

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硬膜外麻醉：劑量測試

在硬膜外麻醉引入計算劑量的局部麻醉劑之前，為了防止針或導管可能的鞘內或血管內位置，施用小劑量測試。它的價值應該是保證導入不正確時檢測效果。通常，4-5毫升的局部麻醉劑溶液與0.1毫升腎上腺素的1：1000稀釋液一起施用。之後，仔細監測5分鐘。在給藥之前和之後監測脈搏率和血壓。請記住，在試驗劑量給藥後的負面效應不能充分保證導管的正確位置，所以在必要的任何情況下，當作為一個主要的給藥劑量和重複麻醉的管理遵守所有的安全預防措施。

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硬膜外麻醉：主要劑量

將一些藥物添加到局部麻醉溶液中用於增加硬膜外麻醉的持續時間和有效性或加速其發展。腎上腺素通常以1：200,000的稀釋度使用。有了它，您可以增加使用短期和中期作用時間的麻醉藥時硬膜外麻醉的持續時間。與腎上腺素相比，苯腎上腺素與硬膜外麻醉相比，使用次數少得多，這可能是因為它顯著降低了血漿中麻醉劑的峰濃度。

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硬膜外麻醉：並發症，預防和治療方法

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硬膜外麻醉導管或針的位置不正確

這種情況的一個客觀標誌是在麻醉劑給藥15-20分鐘後沒有封閉。導管的最可能位置在骶骨肌肉的厚度中，相對於椎管橫向。

硬膜外麻醉期間硬膜穿刺

最常見的情況是在穿過黃色韌帶後發生無節制的針刺。在去除心軸針之後診斷為分離腦脊液。腦脊液應與硬膜外腔識別時給予的溶液區分。它的特點是溫度和葡萄糖的存在，通常，通過大直徑針頭排出的腦脊液體積不會對其性質產生任何懷疑。刺破硬腦膜後的一個後果可能是穿刺後頭痛。

血管內導管插入

在血液流動之後，可以容易地區分針的血管內位置。在這種情況下，應該拆下針頭並在相同或相鄰的椎間隙再次嘗試。導管的血管內位置更難以診斷。移動的導管尖端總會存在滲入血管內腔的危險。無論如何，在引入局部麻醉劑的主要劑量之前，您需要確保事實並非如此。在某種程度上，抽吸試驗可以提供幫助，但是它不夠可靠，因為當產生真空時，導管的內腔可能壓在堵塞血液運動的壁上。當導管落到穿刺部位以下時，可以進行被動流量測試。如果出現血液，應該將其取出，並重複嘗試導管插入。為了診斷導管的血管內位置，使用如上所述的添加腎上腺素的劑量測試。

硬膜外麻醉中的低血壓

硬膜外麻醉導致由於血管舒張引起的外周血管阻力下降。由於靜脈床的容量也顯著增加，因此靜脈回流減少的任何原因（即，下腔靜脈的壓縮位置升高）將導致心輸出量的降低。低血壓可能是低血容量或壓迫下腔靜脈的結果。在任何一種情況下，血壓正常化都需要一定程度的血管加壓藥支持。意識障礙患者在硬膜外麻醉背景下的壓力突然下降可能是血管迷走神經反射的結果。這種情況伴有蒼白，心動過緩，噁心，嘔吐和多汗症，直到意識喪失和心臟活動暫時停止。如果低血壓的原因可能與下腔靜脈的位置或阻塞有關，請立即降低手術台（床）的頭端，並在下腔靜脈受壓的情況下，轉動其一側。由於低血壓的基礎通常是血管舒張，所以有必要使用血管加壓藥。他們迅速而有效地行動。孕婦常常害怕血管加壓劑對胎盤血流的負面影響，但低血壓的結果可能更危險。如果懷疑有低血容量，則使用輸液負荷。否則，它不應該被視為第一線的治療工具。

首先，隨著藥物偶爾進入靜脈，與硬膜外麻醉相伴隨的全身性毒性反應的出現。為了防止這種並發症，局部麻醉劑的初始劑量應該總是先進行劑量測試。一種用於執行硬膜外麻醉先決條件 - 吸氧和機械通氣，所有必要的緊急氣管插管（喉鏡，管，肌肉鬆弛劑），藥物誘導和抗驚厥劑的存在的可能性。

主要劑量的局部麻醉劑的蛛網膜下給藥可能在對試驗劑量的作用和評估效果不夠重視的情況下發生。這種情況下的主要問題是及時診斷和治療循環系統和呼吸系統部分的影響。如同任何椎管內阻滯達到高水平一樣，硬膜外麻醉需要保持血壓和心率。病人被放置在Trendnerburg的位置，以最大限度地提高靜脈回流。阿托品和麻黃素的靜脈內管理通常是有效的，並且如果需要的話，給予時間以輸注更有效的兒茶酚胺。另外輔助通風是必需的，並且如果腦脊液引入約20-25毫升的局部麻醉劑溶液中示出氣管插管和人工通氣，因為至少2小時可以被要求，以恢復適當的自主呼吸。

在脊髓液引進高劑量的局部麻醉劑的之後，開發出持久性瞳孔散大，這可以被解釋為對中樞神經系統的損害的指示，但是如果它沒有理由，瞳孔的大小將返回到正常的高分辨率塊。

硬膜外麻醉不是以穿刺後頭痛出現為特徵的，它們可以在意外穿刺硬膜後發生。但是，考慮到針的大尺寸，這種並發症可能變得非常嚴重並且需要特殊的治療措施。

有時硬膜外麻醉會伴隨可能是違反無菌操作規則的感染，但在大多數情況下，極其罕見的細菌性腦膜炎或膿腫的原因是血源性感染途徑。