牙髓炎：治疗
最近審查：07.07.2025
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[ 住院指征
- 无并发症的牙髓炎病程不需要患者住院治疗。
- 个别罕见病例：
- 身体反应性降低；
- 有多处牙齿病变，且患者存在病理性恐惧；
- 在医院麻醉下进行牙髓炎治疗。
牙髓炎的非药物治疗
在某些情况下，使用物理治疗方法治疗牙髓炎：激光疗法，波动疗法，根尖电渗疗法，透热凝固疗法。
牙髓炎的药物治疗
在牙髓炎的保守治疗（生物疗法）中，早期炎症可临床治愈。根据 A. Ingle (2002) 的研究，“牙髓充血的最佳治疗方法是预防”。
牙髓炎生物疗法治疗的关键在于对发炎牙髓的覆盖。根据覆盖方式，盖髓术可分为直接盖髓术和间接盖髓术。直接盖髓术是通过在某一点打开的牙洞（治疗深龋时意外暴露的牙髓）进行的，间接盖髓术是通过覆盖牙髓周围的牙本质层进行的。牙髓炎可完全恢复，包括形态学改变的消除。急性浆液性化脓性（尤其是弥漫性化脓性）牙髓炎会导致各种不可逆的形态学改变。此类牙齿的牙髓功能无法恢复，需要进行部分（截除）或完全（摘除）牙髓的手术。初期改变除外。
急性牙髓炎的治疗采用生物方法、活髓切断术、活髓及坏髓摘除术。
间接盖髓术的阶段
准备阶段
使用带有水冷高扭矩球头的微型马达切除软化的色素牙本质。
主舞台
清除牙本质中的血液和填充材料残留物。建议使用加热的消毒剂（2% 氯己定），干燥后，用具有修复和消毒作用的制剂覆盖底部。目前已知有两种具有此类特性的制剂：基于氧化锌、丁香油酚和氢氧化钙。基于 CE 的制剂的另一个优点是具有局部麻醉 C 型神经纤维的作用。丁香油酚与氧化锌结合作为消毒剂，能够逐渐渗透牙本质，影响牙齿中前列腺素的产生，从而发挥抗炎作用，可靠且密封地封闭牙腔，防止微生物的侵入。尽管氢氧化钙毒性轻微且不会造成损害，但它在牙科实践中是众所周知的，具有强大的抗菌和抗炎作用，pH 值为 12.5。复合材料的进一步修复只有在完全去除后才能进行。在现代实践中，粘合剂用于相同目的，但由于患者抱怨对制剂的敏感性以及随后的根管问题，牙医不支持使用粘合剂。
直接盖髓
这项手术自20世纪30年代起就已开始使用氢氧化钙进行。其成功之处在于，它能够形成一道钙化屏障，即牙本质桥，并在其下方保留健康、无炎症的组织。
该方法的核心是使用无菌器械，与唾液隔离以防止微生物污染，并使用温热的消毒溶液进行药物治疗，以免刺激组织。牙本质的准备从洞壁开始，逐渐向底部移动，以防止过度创伤和微生物侵入牙齿。然后，将制剂涂抹在暴露的牙髓上。使用基于TSEE和氢氧化钙的制剂。在这种情况下，建议使用与水混合的氢氧化钙。最新研发成果之一是MTA PRO ROOT材料，它含有硅酸盐水泥。
组织学上，使用此类制剂后，组织中会出现坏死区。通常需要动态观察长达6个月，并必须记录EOD指标和X射线图像。如果牙髓在2-4 μA范围内有反应，则可以进行牙冠部分的永久性修复，事先用玻璃离子水门汀隔离牙洞底部的穿孔区域。
生命体截肢
活髓切断术（牙髓切断术或部分牙髓去除术）——在口腔水平处切除，高位切断——切口更靠近根尖，靠近活组织。该手术建议用于牙根形成不完全的牙齿，但也有研究证实该方法可用于部分性、急性性和慢性牙髓炎。在局部麻醉下，使用涡轮尖端的钻头或简单的锋利挖掘器进行牙髓去除。将氢氧化钙以水悬液的形式涂抹在伤口表面，然后将其增厚至2毫米。必须止血。如果止血效果不佳，糊剂下会形成灌木丛，这随后可能导致牙髓炎和内部吸收，剩余的空腔应使用含有丁香油酚的氧化锌填充以密封牙髓腔。牙髓炎治疗的远期疗效评估在治疗后3、6和12个月进行，之后每年一次。
牙髓切断术（活髓摘除术）
尽管有炎症，但牙齿通常是无菌的，因此努力的目的不是对抗感染，而是在准备过程中防止根管感染。在第一次看牙医时，可以使用生物相容性材料填充，但在某些情况下建议用氢氧化钙暂时填塞根管或使用强效抗菌剂。使用基于 CE 的制剂封闭洞口。随后，使用常规方法将根管密封。需要在 6、12 个月后进行动态观察，之后每年 1-2 次在 X 射线检查下进行动态观察。在患有慢性牙髓炎的牙齿中，经常会遇到根管石化或闭塞区域，这使药物和器械治疗的实施变得复杂。
牙髓炎伴牙髓坏死的根管治疗。首先，所有牙齿均需接受传统的保守治疗。
牙髓炎治疗的三大原则：
- 彻底进行根管机械和药物治疗，去除坏死组织；
- 对根管进行最佳（充分）消毒；
- 密封封堵。
首次就诊时应进行全面的器械和药物治疗，部分治疗可能导致生物平衡紊乱、微生物环境改变，从而导致致病微生物的滋生。在5%的有效牙髓炎治疗病例中，会发生根管医源性感染。根尖部位结构复杂，通常在根管下1/3处，存在数量最多的附加小管和三角洲。建议使用以等渗溶液和氢氧化钙为基质的糊剂，并配合长效抗菌剂，暂时封闭根管腔。第三次就诊时，进行根管充填。
如果出现充填后并发症或严重的炎症反应，则需要进行牙髓炎药物治疗。医生会开具脱敏药物（地氯雷他定）、抗生素（罗红霉素）、甲硝唑、止痛药（非甾体类抗炎药）。
慢性牙髓炎的治疗方法是摘除牙髓或其残留物。任何类型的牙髓炎治疗的成功预后都取决于对牙髓炎的正确及时诊断，诊断需基于对病因、形态学、发病机制和临床表现的了解。采用保髓（生物）方法治疗牙髓炎的占比为2.6%-7.71%，这可归因于疾病诊断不够准确、未按技术要求操作、临床和病理诊断不一致以及实施方法的适应症选择不当。如果满足主要标准——准确诊断组织的初始状态——这种牙髓炎治疗方法可产生积极效果（高达90%）。一些作者认为，由于生物方法适应症非常狭窄，且疗效不佳，且经常检测到牙髓坏死，因此并非首选方法。此外，目前已知的生物方法所用材料均无法形成牙本质桥。
对于根尖未完全形成的牙齿，建议采用活髓切断术（高位切断术）。如果此类牙齿的牙髓出现炎症，则需要确定炎症部位（牙冠或根髓）。诊断的可靠性为50-60%。因此，这种方法并非最终选择。在牙髓炎治疗的所有病例中，仅有40%的病例获得良好的治疗效果。
活髓摘除术（牙髓切除术）是在麻醉下去除根管内的牙髓：该方法操作简单，如果遵循最新的技术和科学发展，考虑到根系结构的复杂性，可以取得相当高的效果（成功率高达 95%）。成功的关键在于使用无菌器械，隔离工作区域以减少或消除微生物污染；长期密封隔离根管填充物（紧密填封根管根尖部分，在生理开口处填充，永久关闭根管口，然后修复牙冠）。牙髓切除术的主要目的是彻底去除牙髓。首先，该过程的必要条件是器械末端深入根髓，之后在大多数情况下可以轻松将其取出。在此阶段，建议用特殊物质冲洗根管系统，这些物质可充当润滑剂，溶解牙髓的有机残留物，并具有抗菌作用。将次氯酸钠 (NaOCL) 和二甲基四乙酸结合使用可达到最佳效果。牙髓摘除可以与将薄锉刀被动送入根尖相结合，这有利于主要器械——牙髓提取器的工作。牙髓提取器是一种齿状器械，在锥形杆上约有 40 个齿，倾斜排列，略有活动性，有利于穿透根管。器械应与根管的内容积成比例。太细则无法确保完全捕获牙髓，并且可能将其撕成碎片，这会使根管清洁复杂化，过大的碎片可能会卡在根管的狭窄处。
选择合适尺寸的牙髓提取器，使其不接触根管壁，然后将其插入根管约2/3的长度，不要到达根尖1/3处，以免其被根管壁夹住。旋转1/4圈，扭转牙髓，并用力将其取出。另一种拔除方法是使用细H锉。如果牙髓坏死，可使用牙髓提取器取出较大的碎片。为了更有效地清洁，可以使用Piezon-Master牙髓治疗尖头和10号针头，并同时用次氯酸钠溶液冲洗。
经典的牙髓切除术在牙根根尖处进行，即牙髓组织与牙周组织连接的区域（到达根尖开口前1-1.5毫米）。器械的深度穿透，尤其是超过牙根深度，会损伤牙周组织，因此一些牙医倾向于在牙髓凝固后再进行牙髓切除。
透热凝固术疗效更强，可凝固牙髓的主要部分。这种治疗牙髓炎的方法使用特殊的透热装置和专用电极。该装置的被动电极戴在患者手上，并用橡皮筋固定。医生使用根部针状的主动电极凝固牙髓。最终使用牙髓提取器去除牙髓。这种方法的缺点是会形成坚硬的痂，痂脱落时有时会导致出血。因此，电流强度必须适合在根尖区域进行（电流强度为 50-60 mA，并进行 1-2 秒的急促运动）。
失活根除术是一种使用木乃伊化或失活物质进行的方法，成功率很高。牙髓炎治疗无效的比例取决于技术不合规、药物选择不当、药物过量或个体不耐受。
对于伴有非活髓的慢性牙髓炎，通过根管治疗干预治疗，95% 的病例有效。成功的因素包括遵守抗菌治疗规则、选择合适的药物以及牙医的资质。对于初始数据相同但根尖改变的牙髓炎，治疗有效率为 80-85%。一些作者认为，由于根尖周微生物群落的特殊性，在这种情况下不可能进行保守治疗。然而，如今利用 PCR 技术对微生物进行初步的分子遗传学研究，可以避免治疗并发症（加重病情），并缩短牙髓炎的治疗时间。
急性和慢性牙髓炎的治疗方法分为两个或多个阶段（就诊），因此更详细地讨论用于此目的的氢氧化钙是合适的。
牙髓炎的手术治疗
牙髓炎治疗不需进行外科保牙手术，除非传统治疗后出现无法通过保守治疗治愈的并发症。该手术旨在清除病变的根尖组织，切除1-3毫米牙根，并使用专用超声工作尖（satelkc）以生物相容性材料（锌丁香油水门汀）进行根尖倒充填。
牙髓炎治疗的误区
目前，在执业医师的诊疗工作中，使用砷糊剂治疗牙髓炎已被视为过时之举，然而，砷失活疗法是一种合法的治疗方法，其优点和缺点并存。失活膏长期存在于牙腔内、多次使用或过量使用会导致根尖牙周组织中毒。此类牙周炎持续时间较长，且难以治疗。使用失活疗法的另一个并发症是牙龈乳头的“砷”坏死，这可能导致牙龈下骨组织发生变化，甚至导致牙龈退化。
错误——在龋病硬组织准备过程中意外暴露牙髓，这种情况发生在缺乏诊断图像以及龋洞治疗过程中钻头移动不正确的情况下。对牙髓炎生物疗法治疗的适应症和禁忌症考虑不足，冠状髓活体切断术是治疗各种类型牙髓炎的主要错误。
冠腔壁和底部穿孔是由于对冠腔结构地形特征了解不足、通道形成不正确（开口从牙齿纵轴向侧面移位、口腔扩张不足或过度以及钻孔开口）。牙腔底部穿孔的先决条件是：由于咀嚼面严重磨损导致牙冠高度降低，大量替代牙本质沉积。使用带有玻璃纤维光学元件的高速工作尖、防止底部损伤的特殊车针、遵守准备原则并了解牙腔的地形，可降低穿孔的可能性，并有助于避免后续牙髓炎根管治疗中的错误。
根壁穿孔可能发生在根管的三个部分中的任何一个。如果根管冠部弯曲，其内侧牙本质会被去除更多。剥离是指根管内表面中间三分之一处的横向（纵向）穿孔，这种情况发生在因各种原因试图扩张弯曲、难以通过的细根管时，如果根管扩张器械的轴线与根管方向不一致，并且通常情况下，对根管较小曲率的器械处理过度，则会发生这种情况。
手动器械旋转运动的过度性会导致根管根尖1/3过度扩张，而根管中部几乎保持不变。如果在器械处理过程中不考虑根管的弯曲度，则可能在根尖1/3处形成突出部分（Zipping），进而导致根尖穿孔，最终导致根尖碎裂。
如果发现穿孔，必须缝合。常用材料包括汞合金、玻璃离子水门汀；如果是新鲜穿孔，则使用氢氧化钙，或手术治疗。