牙齿移植

儿童和青少年下颌第一恒磨牙的缺失会导致牙弓严重变形，进而影响整个上颌牙颌系统。

成年人牙齿缺失会对咀嚼功能产生不利影响，迫使患者寻求假牙，但这在功能和美观方面并不总能令人满意。为此，牙医们长期以来坚持不懈地研发了各种类型的牙齿成形术：自体牙根移植、异体牙根移植和牙根植入。

自体牙齿移植

以下情况适合进行自体牙齿移植：

1. 拔除阻生牙时，无法通过保守的正畸方法将其矫正为正确的咬合；
2. 如果需要更换牙列中的缺陷，如果正畸治疗涉及拔牙；
3. 牙齿萌出异常复杂，保守的正畸治疗无法达到预期效果；
4. 是否可以拔掉智齿并用它来替换之前拔掉的第一或第二磨牙。

牙齿自体移植问题已由 NA Chudnovskaya (1964)、VA Kozlov (1974) 等人进行了彻底的研究。

如果患有干扰骨再生过程的全身和局部疾病（颌骨和口腔粘膜的炎症、结核病、其他慢性和急性传染病、内分泌疾病、肿瘤疾病等），则禁止进行自体牙齿移植。

只有牙冠已完全形成但牙根尚未完全形成（或处于牙根形成初期）的未萌出牙齿才适合进行移植，且X光片上分叉轮廓清晰。移植时需携带牙囊。

智齿移植与第一下磨牙牙根的拔除同时进行（分两个阶段）。

手术第一阶段：拔除第一恒磨牙的牙根，并在其牙槽内准备一个接受床。用镊子尽可能无损伤地拔除第一恒磨牙或其牙根，刮除牙槽内的肉芽组织、肉芽肿或囊肿；如有龈瘘，则用小勺刮除。部分切除根间隔。用抗生素溶液冲洗伤口，并将浸有抗生素的纱布拭子插入伤口，直至移植智齿胚。

手术第二阶段：

• 将颌骨外壁锯掉至智齿所在位置的骨板深度，拔除带有牙囊的未萌出的智齿；
• 拔出的牙齿和牙囊立即放置在预先准备好的床上，从中取出装有抗生素的棉塞；
• 移植牙齿区域和相邻牙齿的夹板帽由快速硬化塑料制成，当患者的牙齿闭合时，夹板帽就会固定住。

术后第25天，移除牙套。由于牙套的制造工艺，移植牙从移植后的最初几分钟起就承受着生理负荷，这对移植牙周围的骨再生过程及其营养有益。

术后X光片显示，移植牙逐渐形成分叉，牙根腔形成，牙根生长，移植牙植入，以牙周类型为主。移植牙冠接触面逐渐达到邻牙咬合面水平，并与对颌牙接触。

术后两个月，牙髓开始对电牙诊断设备产生反应。移植牙齿的电兴奋性指标逐渐接近并与其对称牙齿的电兴奋性一致。

一些作者认为，移植牙齿的敏感性不是由牙髓的恢复引起的，而是由牙根长入根管以及含有神经末梢的结缔组织和骨骼长入牙髓腔引起的。

根据观察，已确定牙齿无法愈合的原因通常是新形成的牙槽体积显著大于牙根体积。例如，当阻生牙位于拔除第二磨牙或其根部后形成的牙槽附近时，就会发生这种情况，结果导致骨中的两个龋洞（第二磨牙和移植的智齿部位）不可避免地合并成一个龋洞，其大小超过了牙根的体积。为避免这种情况，建议将拔除的阻生牙放入防腐液（100 ml 等渗氯化钠溶液和 10 ml 96% 乙醇）中保存 2 个月，然后将其存放在 4-6°C 的冰箱中。2 个月后，在先前手术部位形成的年轻骨组织中会形成龋洞牙槽，并将保存的牙齿放入其中。自体移植一年后，在临床完全健康的情况下，移植牙周围骨组织可完全或最终修复，且仅部分区域的牙周间隙线保持不变。其他部位的骨组织与牙根紧密贴合。

在1972年进行的下颌牙齿雏形自体移植实验中（通过互换同名雏形），VN Zemchikov发现，该手术通常以雏形的植入和发育结束，尽管在分离和移植过程中对雏形造成的手术创伤会破坏其形态发生以及后续发育过程中矿物质和蛋白质的代谢过程。为了减少这种创伤的负面影响，应将移植的雏形靠近下颌血管神经束，直至与其接触。

在开发将阻生牙移植到牙弓的技术时，许多牙科医生强调了在不破坏血管神经束的情况下将牙齿移至正确位置的重要性，但他们指出，这只有在牙齿的位置仅允许其牙冠移动，而根尖保持“原位”的情况下才有可能实现。该手术仅切除密质骨与被移位牙齿根部之间的骨组织层，并将其沿牙齿全长移动，然后用夹板将其固定在最终位置。缝合线将被放置在移植牙齿周围牙槽骨的边缘。这项精细的手术需要保留最细的血管，只有经验丰富的牙科医生才能完成。

自体牙种植体的放置位置也很重要。如果移植到天然牙槽中，根据牙周类型，其生长情况会更好；如果移植到人工牙槽中，则根据类骨质类型，即生长情况较差的类型，移植牙齿的存活率会降低1-3年；此外，使用此类牙齿（根据类骨质类型生长的牙齿）作为固定义齿的支撑物会导致牙根逐渐吸收，而牙周类型融合则不会出现这种变化。

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同种异体牙移植

同种异体牙齿移植具有重要的实际意义，因此长期以来一直受到实验者和临床医生的关注。

如果儿童牙弓出现缺陷（或出生时存在缺陷），影响咀嚼和言语功能，无法进行正畸治疗，并可能破坏牙槽突的生长和发育，则需要进行牙齿移植，特别是：

• 混合咬合或恒牙咬合的儿童，因先前患过牙周炎或外伤，缺失两颗或两颗以上相邻牙齿或其雏形，但牙槽突保留，且无明显的破坏性变化；
• 幼儿（6-8岁）下颌大臼齿或其雏形尚不发育，导致牙槽突快速发育变形，相应半颌发育迟缓；
• 如果是先天性缺牙。

根据不同作者（VA Kozlov、MM Maksudov、GE Dranovsky等）在该领域进行的实验研究结果，可以得出以下结论：

1. 移植牙齿雏形的最佳时期是当牙齿雏形已经包含主要结构且尚未出现明显分化或形成的时期；
2. 从捐献者体内取出器官并将其移植到接受者体内时，应严格遵守无菌要求，并尽量减少对移植器官造成的损伤；
3. 移植的胚胎必须与受体组织的整个表面接触，从而确保囊的牢固固定和营养；
4. 在胚胎植入和发育的整个期间，必须用盲缝或胶水将胚胎与口腔感染隔离。

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牙根植入

种植体有五种类型：龈下种植体、骨膜种植体、牙间种植体、骨内种植体和组合种植体。GKH Fallashussel（1986）将龈下种植体视为一种特殊类型，并新增了一组骨内种植体。P. Telsch（1984）认为有必要区分封闭式种植体和开放式种植体：封闭式种植体是指完全被间充质组织（例如磁铁）覆盖的种植体，而开放式种植体是指穿透上皮的种植体。此外，JG Schwarz（1983）根据种植体的形状，将种植体细分为螺旋形、针形、圆柱形、天然牙根形、扁平形以及骨内-骨膜下组合种植体。

G. Strub（1983）根据材料确定了4种不同类型的骨-组织-植入物连接：

1. 骨连接（生物玻璃、玻璃陶瓷）；
2. 骨接触（钛、碳、氧化铝陶瓷）；
3. 用结缔组织（聚合物、丙烯酸酯）包裹；
4. 组合（所有非生物活性材料）。

根据其与解剖结构的接近程度，植入物可分为骨内植入物和骨膜下植入物。

骨内植入物——直接固定在骨内，而骨膜下植入物则位于骨上（支撑在骨上）。骨的大小和结构决定了植入物的形状和大小。骨内植入物通常呈螺钉状、圆柱状、托槽状或片状。

骨膜下种植体的形状与被植入的颌骨牙槽突形状一致，根据第一次手术中获得的印模制作，并在第二次手术中植入。种植体由内部（固定）部分和外部（支撑）部分组成。

根据其所执行功能的性质，植入物可分为固定植入物和支撑植入物，用于固定可拆卸和不可拆卸的假体结构。

植入下颌前部的种植体，专门用于在牙齿完全缺失的情况下稳定可摘义齿。螺钉形和托槽形种植体最常用于此类用途。

为了对牙弓末端缺损提供远端支撑，叶状结构最为合适，这种结构可用于双颌，且不会损伤重要的解剖结构。叶状结构的植入技术简单，并且植入物本身在正确放置后，能够均匀地分散颌骨上的机械负荷。此类植入物可以通过钛合金铣削加工制成，部分材料表面带有钛粉涂层。

VV Los（1985）根据临床和实验数据，确定了骨内植入物的一般和局部适应症及禁忌症。根据内科医生的诊断，无导致伤口愈合缓慢的系统性疾病的患者，可以进行植入。

患有牙周炎、血液病、内分泌疾病、过敏性疾病、各种肿瘤或肿瘤样病变的患者不宜进行种植。

局部适应症：拔牙区域牙槽嵴明显，且下颌管与气道距离适宜植入骨内种植体。任何种植手术均须征得患者同意。该手术适用于所有年龄段人群。神经系统不稳定的患者需在术前2-3天服用镇静剂。

牙种植准备

咬合对比的诊断模型决定了植入假体的可能性，假体需在种植体和天然牙上支撑。如有必要，需对咬合平面进行校正。接触式口内X光片可帮助了解拟植入部位的组织状况、下颌管和上颌窦的位置。

根据 VV Los 的植入技术

在局部麻醉下，用眼科手术刀沿牙槽嵴中心向骨面切开一个切口。切口长度为1-1.5厘米，略大于植入物的尺寸。用钝性切口将切口边缘撑开，直至露出牙槽嵴。然后，在切口内试戴植入物，以避免在确定植入物在骨内植入方向和长度时出现错误。根据植入物的尺寸切割骨面。为此，使用碳化物钻或特殊钻头，其直径比植入物的横向尺寸小0.1-0.2毫米。

在伤口的内侧远中角，垂直于牙槽突顶，平行于限制缺损的现有牙齿，穿孔深度为5-7毫米。将3-4个穿孔连接成一条线，即可获得一个现成的种植床。其深度由专用探针控制。通过低速操作并用冷生理溶液持续冲洗骨伤口，可以避免骨质过热。

为防止金属病，需冲洗伤口，刮除受伤的骨组织，并用生理盐水流清除骨屑。然后将植入物放入凹槽直至无法移动，并用手术锤通过心轴轻轻敲击，将其楔入骨组织。手术是否正确可通过以下方式判断：

1. 植入物在骨骼中是固定的并且稳定。
2. 其骨内部分沉入皮质板下。
3. 颈部位于骨膜水平。
4. 植入物的支撑元件与支撑牙齿平行放置。
5. 支撑部分与相对牙齿之间有2-3毫米的间隙。
6. 下颌管与种植体或气窦与种植体之间保持5～7mm的距离。

皮瓣张力最大的部位，用聚酰胺线缝合伤口。手术持续30-40分钟。

建议患者进行口腔卫生护理：用洋甘菊汤剂（含少量过氧化氢）、呋喃西林溶液、柠檬醛、人工溶菌酶（来自鸡蛋清）冲洗。手术后，需口服止痛药。

手术一周后，拆线并进行控制X光检查。

上颌手术更容易：因为上颌骨组织密度较低。此外，上颌和下颌的手术干预并无明显差异。

术后5-7天进行X光检查，可以判断种植体位置的正确性、其与解剖结构的关系，并了解骨组织的吸收和对合情况。种植体周围骨形态密度的正常化表明结构整合过程已完成。检查种植区域黏膜，可以判断是否存在炎症。

绝大多数情况下，手术伤口会一期愈合，但口腔感染的风险始终存在。为了预防感染，需要特别注意口腔卫生。

术后两个月，开始修复一侧因种植体限制的牙齿缺损。修复的必要条件是种植体固定不动，且种植体周围黏膜无炎症。

采用常规方法处理限制缺损的天然支持牙（最好是相邻的两个牙）。使用硅胶印模材料获取印模。

VV Los 更倾向于现浇义齿设计，因为他认为这种设计具有更高的医学和生物学特性。为了在制作牙桥假体中间部分时减轻支撑元件的负荷，他将其咀嚼面面积减少了三分之一。中间部分的长度不应超过三颗牙齿。检查设计后，用水泥将牙桥假体固定在支撑元件上。

经过一定的适应期（比平时长1-2周），这种固定在植入物和牙齿上的假体就能产生完全令人满意的功能效果。

乌克兰国立医科大学的一组作者开发了一种新的骨内圆柱形植入物手术方法“修复牙列额部缺损的方法”。该手术分两个阶段进行：第一阶段是在颌骨牙槽突中形成人工牙槽窝，第二阶段是植入和楔入骨内圆柱形植入物。

为了防止过度的骨创伤以及钻孔过程中骨过热可能造成的并发症，也为了扩大牙槽突狭窄病例（发生于49.1％的病例）的植入适应症，需要进行手术准备，具体操作如下：在局部麻醉下，使用穿孔器在牙槽突中心的粘膜上穿一个直径为2.5-3.0毫米的圆孔，该穿孔器比种植体颈部的直径小0.5毫米。这使得种植体插入后，粘膜紧紧覆盖种植体颈部并在其周围形成上皮“袖口”，因此无需解剖软组织、缝合和拆除缝线。然后，使用骨冲头，由于松质骨的压缩，随后形成一个通道，其中楔入扩张针。两周后，进行第二阶段：取出扩张针，并使用适当大小的骨冲头形成骨内管，该骨冲头与植入物的尺寸相对应，并将植入物楔入其中。

在选择种植体设计时，必须考虑牙槽突的形态功能结构。为此，Yu. V. Vovk、PY Galkevich、IO Kobilnik 和 I. Ya. Voloshin（1998）在术前采用临床-器械-放射学方法确定了牙槽突的垂直结构特征；而 GG Kryklyas、VA Lubenets 和 OI Sennikova（1998）则确定了由外科医生显露的无牙牙槽突的7种水平缓解变化，因此他们认为，外科医生只有在显露牙槽突顶并研究其缓解后，才能决定种植体结构的选择。

骨内植入物的使用为具有固定桥结构的牙科修复体开辟了广泛的可能性，这些修复体可以长期使用，防止颌骨和牙弓发生二次变形。