骨骼病变的 X 射线症状和综合征

肌肉骨骼系统中发生的病理过程会导致各种各样且形态各异的放射影像学表现。一方面，同一种疾病，根据患者的个体特征和疾病的分期，可能引起不同的症状；另一方面，性质和预后截然不同的病理状况有时也伴有非常相似的变化。因此，应仅结合临床表现和实验室检查结果来评估放射影像学数据。还应注意，在肌肉骨骼系统软组织病变的情况下，仅显示矿化骨基质的X射线图像可能是正常的。因此，许多疾病的病程中都存在潜伏期（“放射阴性期”）。这类患者需要接受其他放射学检查，例如CT、MRI、超声检查和骨闪烁显像。

放射学检查中观察到的与标准的主要偏差可分为以下几类：

1. 骨骼位置、形状和大小的变化；
2. 骨骼表面的变化（X 光片上的轮廓）；
3. 骨骼结构的变化：
   • 骨梁完整性受到破坏；
   • 骨骼结构重建；
   • 骨溶解和骨坏死；
   • 骨组织的破坏和扣留；
4. X 射线关节间隙的变化。

第一组体征几乎无需解释。骨骼位置的改变既可能是发育异常，也可能是骨折和脱位造成的。骨骼正常形状的改变可能由发育异常引起，也可能是由于骨骼强度下降（维生素缺乏、骨质脱矿等）造成的。骨骼大小的改变是由骨骼破坏或肿瘤引起的。骨骼增厚通常称为骨质增生。它是由于功能负荷增加或骨膜过度生长和骨化，并伴有循环系统疾病、中毒、炎症性病变而形成的。骨骼发育不良或萎缩会导致均匀的骨质减少。萎缩最常见的原因是骨骼运动功能受限和神经营养不良症。

骨皮质层因炎症或肿瘤原因遭到破坏时，骨外表面会发生变化。此外，骨骼上也可能出现与发育障碍（外生骨疣）或炎症过程（骨赘）相关的突起，但最常见的是骨轮廓的变化是由骨膜的结构变化引起的。

正常情况下，骨膜在X光片上不可见，但在病理情况下，骨膜通常会钙化和骨化。根据病变的性质（炎症性或非炎症性），它被称为骨膜炎或骨膜增生。在炎症性病变中，骨膜被渗出液推离骨表面并钙化。这就是所谓的剥脱性骨膜炎。它看起来像一条细小的、断续的条带，位于骨轮廓的一定距离处。然后，钙化的骨膜肿块增大，有时呈现出窗帘边缘的形状（“流苏状”或“蕾丝状”骨膜炎）。在骨肿瘤（肉瘤）中，可以观察到骨膜骨化，它被推离肿瘤边缘（呈遮阳板状的骨膜炎），以及沿着从骨膜到骨的血管的骨化（这些被称为针状骨膜炎并不准确）。我们再补充一点，超声波检查可以让我们在“放射阴性”期间检测到骨膜体积的变化以及其下方血液或脓液的积聚。

骨骼结构的改变主要表现为骨折，表现为骨束和骨小梁的断裂：骨骼中出现方向和长度不同的骨折线或缝隙。神经营养不良性病变可观察到骨组织吸收，在图像上可检测到形状不规则、边界模糊的骨质缺损。骨坏死发生于骨营养障碍。坏死区域在周围骨骼的背景下显得更致密。坏死区域的骨束无法承受通常的负荷，因此受到挤压，导致骨骼变形，其阴影强度进一步增强。

在许多疾病中，会发生骨破坏——骨束和整块骨的破坏，并被脓液、肉芽组织或肿瘤组织取代。在X光片上，破坏部位看起来像骨缺损。新鲜的破坏灶轮廓不平整，而长期存在的灶边缘则变得光滑致密。骨破坏通常会导致骨碎片的排异及其坏死。这些游离的坏死骨块被称为骨残骸。

骨骼结构重组的症状在 X 射线诊断中具有重要意义。骨骼重组是骨骼结构的任何变化，伴随着新结构取代原有结构的出现。骨骼重组分为生理性重组和病理性重组。生理性重组包括在人类正常活动过程中，在某些工作和生活条件、运动的影响下发生的所有类型的骨骼结构变化。这种重组会在健康人的一生中发生在骨骼系统中。它的特点是骨形成和骨吸收过程之间的平衡。病理性重组可能是营养不良、炎症和其他过程的结果，通常伴有骨吸收过程占主导地位或新骨元素的形成。

最常见的重塑类型是骨质疏松症（骨质稀疏）。其表现为单位骨体积内骨束数量均匀减少。在 X 光片上，骨质疏松症表现为骨骼透明度增加、皮质层变薄、髓管增宽、整个骨骼周围皮质层轮廓加重。在骨骺、干骺端和扁平骨的海绵状物质中，可以观察到大网状骨结构。骨质疏松症可以是斑点状的，表现为单独的或大或小的疏松区域，也可以是弥漫性的和均匀的。根据程度，骨质疏松症有 4 种形式：局部性、区域性、广泛性和系统性。局部性骨质疏松症是指骨骼结构有限区域的稀疏：通常这是骨破坏的最初表现。区域性骨质疏松症是影响整个解剖区域的骨质疏松症。关节炎通常会导致骨骼结构稀疏，其部位在关节端。当骨质疏松症影响到一侧肢体的所有骨骼时，则被认为是广泛性骨质疏松症，这通常与该肢体的循环或神经支配障碍有关。系统性骨质疏松症会影响整个骨骼。

骨硬化是指骨骼结构的改变，表现为单位骨体积内骨物质含量的增加。在海绵状物质中，可观察到细小的环状结构，直至骨骼图案难以辨认。在长骨中，可观察到皮质层增厚和髓管变窄。

骨硬化症可以是局限性的，也可以是全身性的。后者相对少见，例如某些先天性疾病（大理石病）和氟化合物中毒（氟中毒）。重金属中毒、某些类型的白血病、变形性骨营养不良、肾性骨营养不良以及癌症的成骨细胞转移均可导致骨骼出现多发性骨硬化。

一种特殊的重塑类型是所谓的“松散重塑区”。它们在正常骨骼承受过大负荷或病理性骨骼承受生理负荷（例如维生素缺乏症）时出现。在这种情况下，负荷区域会发生急性无菌性坏死。最常见的是，它表现为骨骼中出现横向或斜向的骨质疏松带，其中骨束不再可见。如果停止负荷并进行固定，由于骨膜和骨内膜的活动，会形成类似骨痂的结构，并形成能够承受更大负荷的新结构。否则，可能会发生真正的骨折（“应力性骨折”）。

X光片上关节间隙的变化是关节损伤的征兆。关节间隙均匀变窄通常提示关节软骨的退变性。关节炎患者会出现不均匀的关节间隙变窄，并可能伴有终板和关节骨软骨下层的破坏。纤维性关节强直会导致终板消失，而骨性关节强直会导致骨束从一个骨骺移位到另一个骨骺。

以上远非骨骼损伤和疾病的全部放射学症状，但由此可见，现实生活中可以观察到许多不同且非标准的组合。虽然骨骼的X射线图像看似直观易懂，但为了准确识别其病变，医生需要良好的临床综合训练，并对放射符号学进行严谨的分析。