胸椎旁阻滯

胸椎旁封鎖 - 一個技術涉及在胸脊神經從椎間孔同側軀體和交感神經新興引入局部麻醉劑。由此產生的麻醉或鎮痛類似於“單側”硬膜外血液稀釋。選擇阻滯水平的方式是達到期望長度的單向，帶狀，節段性阻塞而沒有明顯的血液動力學變化。椎旁阻滯是最簡單和最具成本效益的實施方法之一，但是在訓練中最困難，因為它在移動針時需要復雜的空間機動。它需要一些“機械”或度量思維。椎旁阻滯最常用於乳腺（乳房切除術，整容手術）和胸部手術。

證詞

椎旁阻滯用於乳腺手術，胸椎手術後疼痛緩解或肋骨骨折。

地標

• 在相應的胸部皮膚區域刺水刺
• 插入針頭：中線外側2.5厘米。
• 最終目標。插入比橫向過程深1厘米的針
• 局部麻醉：每級3-5毫升。

解剖學

胸椎旁椎間隙是位於脊柱兩側的楔形區域。其壁由前後壁頂胸膜，椎體，椎間盤和椎間開口在內側形成，並從後面形成上方肋骨。在椎旁空間中，脊神經被組織成沉浸在脂肪組織中的小束。在這個水平上，他們沒有厚膜膜，所以它們相對容易被局部麻醉劑阻塞。

胸椎旁椎間隙與肋間空間側向連通，硬膜外腔內側與旁側椎旁通過無脊椎前筋膜相連。椎旁神經阻滯的作用機制是局部麻醉劑直接滲入脊神經，其沿肋間神經橫向擴散並通過椎間孔內側。

[1], [2], [3], [4], [5]

麻醉區

胸椎旁阻滯伴有相應皮層的肛門麻醉。麻醉皮膚分佈的最終圖片是阻滯水平和注射局麻藥量的函數。

[6], [7], [8], [9]

病人的位置

椎旁阻滯在患者的某個位置進行。患者坐在或躺在他的身旁，由麻醉醫生支持。背部向後彎曲（脊柱後凸），類似於椎管內麻醉所需的位置。患者的雙腿放在凳子上，為他創造一個更舒適的姿勢和更大程度的後凸。這增加了相鄰橫向過程之間的距離並且促進了針的移動而不接觸骨骼結構。

椎旁阻滯器械包括：

• 一套無菌尿布和紗布餐巾;
• 20毫升含局部麻醉劑的注射器;
• 無菌手套，標記和表面電極，
• 直徑為25的一次性針頭用於滲入皮膚，脊髓針頭 - 10厘米長，直徑為26克吉斯克或託希型。

輔助線位於中線外側2.5 cm處。

應該注意的是，將每個橫向過程的位置標記在要被阻擋的水平處，最好是大致近似的。從實際的角度來看，最好是指定中線並在其外側2.5厘米劃一條線。所有針頭插入點位於此線上。一旦確定了前兩個橫向過程，其他人將以相同的距離跟隨它們。

椎旁阻滯是如何進行的？

滲入皮膚和皮下組織。用抗菌液處理皮膚後，沿指定的輔助線皮下注射6-8ml局部麻醉劑稀釋液。緩慢注射溶液以避免注射時疼痛。重複使用的針頭應插入皮膚的麻醉區域。額外注射血管加壓劑有助於防止糖漿在註射部位滲漏。當用於攜帶椎旁封鎖更多級5-6（作為一個例子，對於雙面單元）皮膚的滲透喜歡“氯或她使用利多卡因以減少長效局部麻醉劑的總劑量。

針的介紹。針垂直於皮膚插入。你應該時刻注意深度和內外方位。必須特別仔細地監測以避免內側方向（硬膜外或鞘內註射的風險）。在與橫向過程接觸後，將其拉到皮膚上並重新定向以繞過它。

最終目標是將針頭保持在比橫向過程水平深1厘米處。在通過肋 - 外側韌帶時可以確定一些“失敗”的感覺，但是它可以作為解剖標誌被考慮在內。該程序基本上由三個操作組成：

1. 輸入與該椎骨的側向過程接觸，並註意該接觸的深度（通常為2-4厘米）。
2. 將針頭擰緊至皮膚水平，向右或向後10度。3）。繞過橫向過程，將針頭保持1厘米深並引入4-5毫升局部麻醉劑。

必須引導針頭以便從上方或下方“橫過”橫向過程。在Th7及以下級別，建議“沿橫突行走”以減少胸腔內針插入的風險。正確的椎旁阻滯和針頭插入對於準確性和安全性都很重要。一旦獲得與橫向過程的接觸，針就被截斷，使得固定它的手指相對於針的當前位置允許引入限制1cm。

連接棘突的中線，椎旁線位於中線外側2.5 cm處，肩胛骨的下角與Th7的水平相對應。

一些作者建議使用基於阻力喪失的技術來識別椎旁間隙，但即使在最好情況下，這種抗性變化也非常微妙和不確定。出於這個原因，最好不要停止注意阻力的損失，但要小心地測量從皮膚到橫向過程的距離，並簡單地將針移動1厘米深。

由於可能導致椎間孔持續損傷脊髓，因此不要將針頭直接向內側引導。移動針時使用常識。決定與橫突接觸的深度取決於患者的體質和椎旁阻滯的水平。與橫突最深接觸標記高胸椎（T1-T2）和所述下腰部水平L1-L5），其中平均構建的患者則在6厘米的深度來決定。最接近皮膚接觸被標記在中間grudynoy細胞（T5- T10）約2-4厘米，整個操作過程中切勿用局部麻醉劑將針頭從注射器管中拔出。相反，使用三位閥門從一個注射器切換到另一個。

選擇局部麻醉劑

椎旁阻滯使用長期作用的藥物。

如果沒有計劃腰椎下段麻醉，椎旁阻滯不會伴有肢體運動阻滯，也不會影響患者行走和保持自己的能力。

此外，在幾個水平上引入的相對較小的量不會對局部麻醉劑的總體再吸收作用構成威脅。在幾個水平經歷廣泛椎旁阻滯的患者中，優選鹼化氯普魯卡因用於皮膚浸潤以減少更具毒性的長效局部麻醉劑的總劑量。

[10], [11]

椎旁阻滯的動力學

椎旁阻滯與患者的輕微不適有關。適當的鎮靜（咪達唑侖2-4毫克）始終需要促進塊的執行。麻醉程序 - 芬太尼50-150微克。有必要避免過度鎮靜，因為如果患者不能保持坐姿的平衡，椎旁阻滯變得困難。椎旁阻滯的擴散取決於麻醉劑在空間內的分佈以及在註射水平達到神經根的程度。所使用的局部麻醉劑的濃度和體積越高，預期麻醉的發展越快。

[12], [13], [14], [15], [16]

並發症和預防措施

感染。嚴格遵守無菌規則是必要的。

血腫 - 避免在接受抗凝劑治療的患者中引入多針。

常見的再吸收作用 - 在諸如椎旁阻滯等手術中相對罕見。應注意在老年患者中引入大量的長效麻醉藥; 對於皮膚浸潤，使用氯普魯卡因溶液以減少長期作用的麻醉劑總劑量。

神經損傷 - 如果病人抱怨急性疼痛或在註射時表現出保護性反應，切勿注射麻醉劑。

總脊髓麻醉 - 避免針以防止其硬膜外或鞘內施用經由椎間孔的中間方向，給藥前總是用於血液或腦脊液存在下進行抽吸測試。

股四頭肌的弱點 - 可能發生在椎旁阻滯水平未定義或低於L1（股神經L2-L4）的阻滯時。

當使用Tuohi這樣的粗針時，有時會注意到類似肌肉痙攣的肌肉疼痛（更常見於肌肉發達的年輕男性）。預防措施 - 在攜帶之前將肌肉局部麻醉劑引入肌肉，使用直徑較小的針頭（22針）或Quincke類型。

[17], [18], [19], [20], [21]