胸椎和腰椎损伤：原因、症状、诊断和治疗
最近審查：04.07.2025
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由于胸椎和腰椎损伤的发生机制、临床过程和治疗问题有很多共同之处，因此将胸椎和腰椎损伤放在一篇文章中讨论。
腰椎和下胸椎尤其如此，因为这些部位最容易发生损伤。
流行病學
胸椎和腰椎损伤较为常见。根据Feldini-Tiannelli的研究，胸椎骨折占所有脊柱骨折的33.7%，腰椎骨折占41.7%。胸椎和腰椎损伤合计占75.4%，即超过所有脊柱骨折的四分之三。然而，胸椎和腰椎损伤的死亡率明显低于颈椎损伤。因此，胸椎骨折的死亡率为8.3%，腰椎骨折的死亡率为6.2%。破伤风可导致多发性胸椎和腰椎骨折。近年来，在弹射飞行员中也观察到了脊柱骨折的现象。在腰椎和胸椎损伤中，最常见的是单纯椎体骨折，据M.L. Khavkin称，此类损伤占所有脊柱损伤的61.6%。最为罕见的是单纯椎弓骨折，据Z.V. Bazilevskaya称，此类损伤占1.2%。
[ 原因 胸椎和腰椎受伤。
腰椎和胸椎损伤最常见的暴力机制是屈曲、屈曲旋转和压缩，伸展暴力机制在这些脊柱损伤的发生中起的作用较小。
椎体骨折最常见的位置是第 11、12 胸椎和第 1、2 腰椎区域，即脊柱最灵活的部分，舒尔特斯称之为“临界点”（第 12 胸椎和第 1 腰椎之间的间隙）。
胸腰椎损伤种类繁多，每种损伤都有其独特的临床和放射学表现，且由特定的暴力机制造成。我们将腰椎和胸椎损伤的临床类型进行了专门的分类，以帮助创伤外科医生正确判断损伤性质并选择最合理的治疗方法。下文将详细讨论该分类。
对于胸椎和腰椎损伤，将所有脊柱损伤分为稳定和不稳定损伤仍然至关重要。
将腰椎和胸椎损伤分为复杂性损伤和非复杂性损伤也具有重要意义。
在治疗各种临床类型的脊柱损伤时，手术和非手术治疗方法均有应用，其基础是恢复脊柱损伤部位的解剖形态，并将其可靠地固定在已矫正的位置，直至损伤愈合。遵守这两个基本原则对于改善治疗效果至关重要。
胸腰椎的解剖结构与中下颈椎的结构相同。每个胸腰椎由椎体、两个半弓、一个棘突、两个横突和四个关节突组成。主要解剖学差异如下：胸椎椎体略高于第7颈椎椎体，越靠近腰部，其高度逐渐增加。下胸椎椎体的大小和形状与上腰椎椎体相似。上、下半关节突位于胸椎椎体的后外侧表面。上椎体的下半关节突与相邻的下椎体的上半关节突共同构成完整的关节突，与肋骨头关节相连。第一胸椎椎体只有一个完整的关节面，与第一肋骨相连。因此，第II至X肋骨的骨头与相邻两节椎体的椎体相连，并与椎间盘的开口重叠。肋骨骨头的分离可以打开通往椎间盘后外侧部分和相邻椎体的通道。第XI至XII胸椎椎体只有一个完整的关节面，与肋骨骨头相连。
腰椎椎体较大，呈豆形，与胸椎不同，其后外侧表面缺乏上述小面。
胸椎和腰椎位置越靠尾部，其半弓越巨大，下腰椎的半弓最巨大且最强健。
胸椎棘突呈三角形，末端尖锐，向尾部延伸。中胸椎棘突呈瓦片状排列。
腰椎棘突最粗壮，同时比胸椎棘突短。它们相当宽阔，末端呈圆形，并且严格垂直于脊柱长轴。
胸椎和下腰椎的关节突位于额平面，上关节突的关节面朝后，下关节突的关节面朝前。
这种关节突的排列方式使得关节间隙在前位脊柱造影片上无法清晰显示。
相比之下，上腰椎的关节突从半弓开始，向后延伸，且几乎垂直。它们的关节面位于矢状面，因此腰椎椎间关节的关节间隙在前位脊柱造影片上清晰显示。腰椎上关节突的外后缘有一个小的乳头状突。
胸椎横突向外略向后，并带有一个关节面，用于与肋骨结节连接。腰椎横突位于关节突前方，向外侧略向后延伸。大多数腰椎横突由肋骨的残迹——肋突构成。第一和第五腰椎的横突被最后一根肋骨和髂骨翼覆盖，因此这些横突不会因直接暴力而骨折。
胸椎和腰椎的椎间盘结构与颈椎的椎间盘结构相似，腰椎的椎间盘尤为巨大且强韧。
由于胸腰椎存在生理弯曲，导致胸椎间盘髓核位置靠后，腰椎间盘髓核位置靠前，从而造成胸椎间盘腹侧截面变窄，腰椎间盘腹侧截面变宽。
胸椎生理性后凸的顶点位于第VI-VII胸椎水平。随着年龄增长，女性生理性后凸的顶点趋于增大。腰椎生理性前凸的顶点位于第四腰椎。随着年龄增长，男性的生理性腰椎前凸趋于平滑。Ya. A. Rotenberg（1929, 1939）关于腰椎前凸会随着年龄增长而增大的断言并不正确。
根据Allhrook（1957）的研究，人体的重心从第四腰椎的腹侧向前穿过。同一位作者还认为，第四腰椎是最灵活的。
胸腰椎生理曲线的体现程度与人体的体质结构有直接关系，对脊柱抵抗创伤暴力的能力具有决定性作用。
椎体的内部结构因其目的性而赋予其相当的强度。颈椎椎体对暴力的抵抗力最弱，而腰椎椎体则最强。根据梅塞埃尔的说法，颈椎椎体在150-170公斤的冲击力下会断裂，胸椎椎体在200-400公斤的冲击力下会断裂，腰椎椎体在400-425公斤的冲击力下会断裂。
Nachemson 的研究表明，随着年龄增长，由于脊柱退行性病变的发展，椎间盘内压会显著下降。这会影响老年人脊柱损伤的特征。相反，在纤维环退行性病变的情况下，椎间盘内压过高，尤其是升高，会导致急性破裂和椎间盘脱垂。
腰椎黄韧带的功能不仅限于维持椎弓之间的相对位置。其中大量的弹性纤维能够产生强大的弹力，首先，这些弹力使脊柱在运动过程中发生变形后恢复到正常的初始位置；其次，在脊柱的不同位置，使椎管后侧壁保持光滑的表面。最后，这部分弹性纤维对椎管内容物具有非常强大的保护作用。
腰椎某些结构的神经支配及其在感知因脊柱损伤和其他病理状态引起的疼痛方面的参与程度至关重要。根据Hirsch提供的数据，在椎间盘、椎间关节囊、韧带和筋膜结构中发现了敏感的神经末梢。在这些结构中，发现了细小的游离纤维、未包膜和包膜的神经末梢复合体。
滑膜椎间关节囊由三种神经末梢组成：游离神经末梢、未包膜神经末梢和包膜神经末梢复合体。相反，仅在紧邻后纵韧带的纤维环浅层中发现游离神经末梢。髓核不含任何神经末梢。
当滑膜椎间关节囊和纤维环后部受到 11% 盐水溶液刺激时，就会出现腰痛的完整临床症状。
在黄韧带中，游离神经末梢位于韧带背侧表面的最外层，而从未在韧带的深层发现。目前尚无关于这些神经感觉结构之间关系和功能的数据。据推测，游离神经末梢与疼痛感知有关，复杂的未包膜神经末梢与组织和关节的位置有关，而包膜神经末梢与压力感知有关。
近年来，有关胸椎和腰椎的X射线解剖数据以及正常和病理状态下脊椎造影图的鉴别诊断解释在专门的手册和专著中已有足够详细的描述。了解胸椎、胸腰椎、腰椎和腰骶椎的X射线解剖知识将使您能够正确评估现有的X射线症状并识别由于损伤而引起的脊柱变化。遗憾的是，在实践中我们通常仅限于两种典型的投影，这无疑大大限制了X射线方法的可能性。在这些情况下，有必要更广泛地使用全面的X射线检查，包括附加特殊投影、功能性脊椎造影图、对比脊椎造影图以及有时的断层扫描。应当记住，对于不稳定的脊柱损伤，功能性脊椎造影图是完全不可接受的。
在相对罕见的异常中，可以模拟脊椎单个元素的损伤，值得一提的是以下情况。腰椎关节突的先天性缺失非常罕见。在我们现有的文献中，有报道称 Rowe 于 1950 年描述了两种腰骶椎的标本，他发现了关节突的先天性缺失。这两种标本是在 1539 个正常标本中发现的。1961 年，Forrai 描述了 2 例第三腰椎下关节突缺失的病例，观察到的年轻人在中度损伤后出现腰痛。最后，Keim 和 Keage（1967 年）描述了 3 例第五腰椎和第一骶椎区域单侧下关节突缺失的病例。
通常，这些异常是在对受伤后抱怨疼痛的患者进行脊椎造影检查时发现的。
所谓的持续性骨骺炎，常见于腰椎，也常被误认为是关节突骨折。这些异常的特征是清晰、均匀且间隙较大，这使得它们能够与关节突骨折区分开来。与目前认为持续性骨骺炎是骨骺正常骨化过程被破坏的观点相反，Reinliarat (1963) 认为它们属于副骨，类似于足部和手部的副骨。
巴斯特鲁普综合征（Baastrup syndrome）或巴斯特鲁普病（Baastrup disease）在某些情况下，可能会在棘突区域观察到一个“光化区”，也可能被误认为是棘突骨折。这种“间隙”的一致性以及棘突“碎片”上终板的存在，有助于正确解释所发现的变化。
形式
现有的腰椎和胸椎损伤分类涵盖了所有临床类型的损伤。同时，我们认为，这种涵盖腰椎、胸椎和移行脊柱所有类型损伤的分类非常重要、实用且恰当。这种分类不仅有助于及时正确地诊断现有损伤，还有助于根据具体病例选择最合理、最必要的治疗方法。
现代脊柱损伤概念和该领域积累的知识不允许骨科创伤科医生将自己局限于“脊柱骨折”、“脊柱压缩性骨折”、“脊柱骨折脱位”等笼统的诊断。在上述诊断中添加复杂性损伤和非复杂性损伤的概念并不能揭示现有损伤的全貌。
该分类基于三个原则：稳定性和不稳定性原则、损伤定位的解剖学原则（脊柱前后段）以及关注椎管内容物的原则。该分类略显繁琐，但其涵盖了所有已知的发生在胸椎和腰椎的脊柱损伤临床类型。
腰椎和胸椎损伤的分类（根据 Ya. L. Tsivyan）
傷害穩定。
A. 后脊柱。
- 孤立性棘上韧带断裂。
- 棘间韧带单独断裂。
- 棘上韧带和棘间韧带断裂。
- 棘突单独骨折并伴有移位。
- 棘突单独骨折，无移位。
- 横突单独骨折并伴有移位。
- 关节突单独骨折，无移位。
- 关节突单独骨折并伴有移位。
- 单独的椎弓骨折，无移位，且未影响椎管内容物。
- 单独的椎弓骨折，无移位，但涉及椎管内容物。
- 单独的椎弓骨折，伴有移位和椎管内容物受累。
- 单独的椎弓骨折，伴有移位，但未影响椎管内容物。
B. 前脊柱。
- 椎体的压缩楔形骨折，其高度有不同程度的降低，但未影响椎管内容物。
- 椎体的压缩楔形骨折，其高度有不同程度的降低，并涉及椎管内容物。
- 椎体压缩楔形骨折，伴有颅腹角撕脱，但未影响椎管内容物。
- 椎体压缩楔形骨折，伴有头腹侧/角撕脱，并涉及椎管内容物。
- 椎体压缩楔形骨折，伴有终板损伤。
- 椎体压缩性骨折，但未影响椎管内容物或椎根。
- 椎体压缩性粉碎性骨折，涉及椎管内或椎根内容物。
- 尸体有垂直裂缝。
- 椎间盘纤维环破裂，髓核向前脱出。
- 椎间盘纤维环破裂，髓核脱出至一侧。
- 椎间盘纤维环破裂，髓核向后向外脱出。
- 椎间盘纤维环破裂，髓核向后脱出。
- 终板破裂（髓核瘤），髓核脱垂至椎体厚度内（急性许莫氏结节）。
傷害不穩定。
A. 脱臼。
- 单侧半脱位。
- 双侧半脱位。
- 单侧脱位。
- 双侧脱位。
B. 骨折和脱臼。
- 椎骨本体（通常是下层椎骨）的骨折，或椎骨本体的骨折，同时伴有两侧关节突的脱位。
- 双侧关节突脱位，椎体无移位，骨折穿过椎体实质。
- 一对关节突脱位，骨折线穿过椎弓根部或椎弓关节间部分或关节突底部，骨折线以各种形式延伸至椎间盘或椎体。
- 椎体“脱位”——“创伤性脊椎滑脱”。
注意：可能有两种选择：
- 骨折线经过两个半弓根部区域，然后向前穿过椎间盘，无论有无下层椎体骨折；
- 骨折线穿过两个半弓的关节间部分，然后向前穿过椎间盘，无论有无下层椎体骨折。
第一种类型应归类为稳定性损伤，但由于通常无法明确区分两种类型，因此将其归类为不稳定性损伤是合适的。
单独的棘上韧带断裂
根据 Rissanen (1960) 的研究，棘上韧带由三层组成，5% 的病例终止于第五腰椎棘突水平。更常见的情况（73%）是终止于第四腰椎棘突水平，22% 的病例终止于第三腰椎棘突水平。在腰椎下段，棘上韧带缺失，取而代之的是脊肌腱缝。
机制：单纯性棘上韧带断裂多发生于年轻人，腰部脊柱突然剧烈弯曲。少数情况下，韧带断裂是由直接暴力冲击拉伸韧带并伴有脊柱剧烈弯曲所致。
更常见的是，在不稳定的脊柱损伤中，棘上韧带会单独受损。
患者主诉断裂部位突然疼痛，活动时疼痛加剧。客观上，损伤部位可观察到局部肿胀和酸痛。触诊，有时在断裂处弯腰目视，可发现由于棘突分离和软组织回缩导致棘间间隙增大。触诊时，检查手指可自由插入韧带深处，而不是正常韧带所特有的强韧、有弹性、轮廓分明的索状结构。这些临床数据足以用于正确诊断。放射学上，在脊柱侧位片上，可检测到损伤处棘间间隙增大。
保守治疗包括3-4周的休息，并保持轻微伸展的姿势。休息方式包括：让患者仰卧在床上，或使用石膏束身衣将腰椎固定在轻微伸展的位置。
对于近期病例，应将1%奴佛卡因溶液16-20毫升注射到韧带断裂部位。
韧带断裂部位的愈合最终会形成疤痕，在一定程度上取代撕裂的韧带。
手术治疗的应用较少，更多用于治疗陈旧性韧带断裂，且未及时诊断和治疗的情况。对于脊柱此部位负荷过重的患者（例如体操运动员、运动员），如果出现疼痛，则必须进行手术干预。
所进行的外科手术干预（通常在局部麻醉下）的本质包括暴露破裂区域，在棘突两侧用两个平行的垂直切口解剖腰筋膜，并使用腰筋膜（局部自体移植）或大腿阔筋膜或 Kallio 皮瓣（游离同种或自体移植）或 lavsan 带（异体移植）恢复撕裂韧带的连续性。
术后处理包括使用后石膏床或石膏束身衣固定 1-6 周，保持适度伸展。
停止固定后，与保守治疗一样，进行按摩和热疗。
停止固定后，工作能力很快恢复。
横突骨折
单独的横突骨折发生在腰部，是由于间接暴力机制造成的，即连接第 12 根肋骨的腰方肌突然过度收缩，以及第 1 至 4 根腰椎的横突和腰肌。这些损伤很少是由于直接暴力（打击）造成的。直接暴力不会损伤第 1 和第 5 根腰椎的横突，因为第 1 根腰椎的横突受到第 12 根肋骨的保护，而第 5 根腰椎的横突受到髂骨翼嵴的保护。第 3 根腰椎的横突最容易骨折，因为它比其他横突更长。横突骨折可以是单处也可以是多处，可以是单侧也可以是双侧。
投诉
患者主诉下背部剧烈疼痛，在主动进行前弯或侧弯动作时疼痛加剧。诺伊尔的症状很典型——向健侧弯曲时疼痛。当患者按照医生的建议尝试弯曲伸直的双腿时，疼痛会急剧加剧。在某些情况下，疼痛会局限于腹部。患者可能出现尿潴留。
横突骨折的症状和诊断
现有损伤的外部体征通常不易察觉。患者保持警觉，避免改变体位和动作。触诊可发现沿椎旁线（距棘突线8-4厘米）的局部疼痛。对于较瘦的患者，通过腹壁触诊可发现疼痛：检查手放在椎体上，然后沿着椎体表面向侧方移动。最明显的疼痛发生在腰椎体的后外侧。通常情况下，会出现“足跟卡住”的症状——患者无法抬起膝关节伸直的腿，也无法将足跟抬离床面。
在某些情况下，可能会出现肠胀气和排尿困难。
所描述的症状是由于腹膜后出血、肌肉和筋膜破裂和撕裂、椎旁神经受到刺激而引起的。
前路脊柱造影可明确临床诊断，包括损伤横突的数量以及是否存在移位。移位通常发生于下方和外侧。若无禁忌症，X光检查前应彻底清洁肠道，因为肠道气体阴影以及腰肌的X光阴影可能被误认为骨折线。骨折线可以是横向的、斜向的，纵向的则较少见。
横突骨折的治疗
治疗包括缓解疼痛和休息3周。根据AV Kaplan的止痛方法，在每个受损横突区域分别注射10毫升0.0-1%的奴佛卡因溶液。如果疼痛持续，应重复注射奴佛卡因。根据AV Vishnevsky的肾旁奴佛卡因阻滞（60-80毫升0.25%的奴佛卡因溶液）非常有效。超高频（UHF）疗法具有良好的镇痛效果。
伤者需仰卧于硬床上。采用“蛙式”姿势——双腿膝盖和髋关节处弯曲，略微分开。弯曲的膝盖下方放置一个垫子。“蛙式”姿势可以放松腰部肌肉，有助于减轻疼痛。伤者需保持此姿势3周。待伤势恢复后，进行腿部按摩，并进行足部关节和踝关节的主动活动；第2周末至第3周末，进行膝关节和髋关节的主动活动。
根据受害者的年龄和职业，工作能力会在4至6周内恢复。
孤立性棘间韧带断裂
这种损伤发生在腰椎。棘间腰韧带断裂是腰痛的原因之一。
健康、未发生改变的棘间韧带不易因创伤而断裂。只有发生退行性改变的韧带才可能发生断裂。研究表明，从20岁开始，棘间韧带会发生严重的退行性改变，表现为胶原束之间出现软骨细胞；到40岁时，韧带的深层和中层由纤维软骨组织构成。韧带会发生脂肪变性、碎裂、坏死、断裂和空洞形成。除了退行性改变之外，这些变化也是脊柱伸展过程中韧带持续受到创伤所致。
机制
这些韧带的断裂发生在腰椎过度屈曲时，根据 Rissanen 的研究，92.6% 的病例中韧带断裂位于第四腰椎棘突的尾部，这是由于腰部后部的韧带装置薄弱所致，因为该区域缺乏上述的棘上韧带。
棘间韧带断裂好发于25岁及以上人群。其表现为急性或逐渐加重的腰痛，疼痛可能在腰部被迫屈曲后出现。可靠的客观症状包括棘间触诊时的局部疼痛以及屈伸运动时的疼痛。对疑似诊断最可靠的确认方法是进行“韧带造影”。
韧带造影
患者俯卧位。用5%碘酊处理皮肤。在疑似棘间韧带断裂的部位，即棘突线左侧或右侧的棘间间隙（不是沿着棘突线！），将针头经皮肤、皮下组织、浅表层和腰筋膜注入。用注射器注入15-20毫升造影剂。拔出针头。进行脊柱造影。棘间韧带断裂的确认方法是，造影剂从注射侧流出，并在中线后方注入对侧。在最典型的病例中，韧带造影图呈侧卧的沙漏状。狭窄部分（峡部）显示棘间韧带的缺损。
棘间韧带断裂的治疗
在大多数情况下，棘间韧带断裂的治疗仅限于休息、按摩和热疗。对于保守治疗无效的持续性病例，可以进行手术治疗，切除撕裂的韧带，并用筋膜或拉夫桑（Lavsan）进行整形复位。Kallio 使用皮瓣进行此类手术。
棘突骨折
棘突骨折发生在腰椎。其可能由直接或间接暴力造成；通常为多发性骨折。棘突骨折时，断裂的一个或多个棘突可能会移位，但也可能出现未移位的骨折。
棘突骨折的症状
受害者的症状仅限于受伤部位疼痛，弯腰时疼痛加剧。询问受伤情况时，应注意病史中是否存在疑似受伤部位受到直接打击或腰椎过度伸展的情况。
客观上，在损伤处，沿棘突线可见局部疼痛性肿胀，并向两侧蔓延。触诊断裂的棘突可引起更剧烈的疼痛。有时可检测到断裂棘突的活动度。
侧面脊椎图对于确诊和明确是否存在移位具有决定性作用。
棘突骨折的治疗
将5-7毫升1-2%的奴佛卡因溶液注射到受伤部位。患者必须卧床7-12天。如果疼痛剧烈，则需再次注射奴佛卡因溶液。
通常，骨折处会发生骨融合。
如果骨未融合，且在伤后晚期出现疼痛症状，则应切除棘突远端碎片。手术在局部麻醉下进行。切除断裂的棘突时，应特别注意保持棘下韧带的完整性。
关节突骨折
胸腰椎关节突孤立性骨折极为罕见。它们通常位于腰部，并表现为旋转运动时出现的疼痛综合征。诊断通常基于脊椎造影术。在临床症状中，值得一提的是埃尔登综合征，其特征是在关节突断裂区域出现点状疼痛。对于诊断困难的病例，可借助斜位片进行检查。需要注意的是，持续性骨突骨折可能与孤立的关节突骨折相似。由于椎间关节滑膜囊受到刺激，会出现波浪状疼痛。
治疗包括缓解疼痛和休息。
单独的足弓骨折
单独的椎弓骨折可发生于腰椎和胸椎。其原因可能是直接受力（直接机制），也可能是脊柱过伸（间接机制）。在间接机制中，椎弓根部可能发生双侧骨折。在这种情况下，腰椎椎体可能会向前移位，类似于颈椎的创伤性滑脱。椎弓骨折可能伴有断裂椎弓的移位。断裂椎弓向椎管移位通常由创伤性力引起，也可能是在运动或运输过程中不小心造成的。椎弓损伤可能伴有椎管内容物的受累，但也可能没有神经系统症状。椎弓断裂移位的存在与否与神经系统表现之间没有对应关系。椎弓骨折可能没有移位，但伴有严重的神经系统症状，反之亦然。在没有断裂的椎弓向椎管移位的情况下出现的神经系统症状可以通过脊髓或其根部的震荡和挫伤、鞘上和鞘内出血以及脑内出血来解释。
患者的主诉取决于病变的性质。单纯的椎弓骨折，未累及椎管内容物，表现为疼痛，且活动时疼痛加剧。神经系统症状取决于椎管内容物损伤的性质，表现形式从轻微的神经根症状到脊髓破裂。
诊断基于对损伤情况、暴力性质和部位的识别，以及骨科和神经科检查数据。至少两种典型影像的脊椎造影术可明确并详细分析足弓损伤的性质。在指征病例中，可进行脊椎穿刺，并进行脑脊液流动测试以及肺脊髓造影。
如果脊柱受损，应彻底检查后蛛网膜下腔。为此，需要进行气脊髓造影，患者需俯卧（此时后蛛网膜下腔充满空气或气体）。将装有X光片的暗盒放在一侧，拍摄脊柱侧位造影图。
足弓损伤的治疗
腰椎和胸椎椎弓或多个椎弓的单纯性和复杂性孤立性骨折的治疗方法有很大不同。
对于单独的椎弓骨折，不影响椎管内容物的情况，治疗方法是使用石膏束身衣将其固定在中立位（不使脊柱处于屈曲或伸展的位置），持续 3-1 个月。
椎管内同时存在损伤，会使治疗方法更加复杂。如果有确凿证据表明脊髓及其膜存在机械损伤，则必须立即行椎板切除术修复椎管。脊髓压迫加重也提示需要行减压椎板切除术并修复椎管内损伤。如果神经系统症状迅速且明显消退，可以采取观望疗法。