新生儿和儿童心肺复苏术

心肺复苏术 (CPR) 是一种特定的急救措施，旨在恢复或暂时替代已丧失或严重受损的心脏和呼吸功能。通过恢复心脏和肺部的活动，复苏者可以最大程度地保留患者的大脑，以避免社会性死亡（大脑皮层活力完全丧失）。因此，我们可以使用“心肺和脑复苏”这个易逝的术语。任何了解 CPR 技术原理的人员都可以在事故现场直接对儿童进行初级心肺复苏。

尽管进行了心肺复苏，新生儿和儿童循环骤停的死亡率仍高达80-97%。单纯呼吸骤停的死亡率为25%。

约50-65%需要心肺复苏的儿童未满一岁，其中大多数未满六个月。约6%的新生儿出生后需要心肺复苏，尤其是体重不足1500克的新生儿。

有必要建立儿童心肺复苏结果评估体系，例如，根据改良的匹兹堡结果分类量表，基于对中枢神经系统总体状况和功能的评估进行评估。

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对儿童进行心肺复苏

心肺复苏术中最重要的三种技术的顺序由 P. Safar（1984）以“ABC”规则的形式制定出来：

1. 通气道（“打开空气的通道”）意味着需要清除气道中的阻塞物：舌根回缩，积聚粘液，血液，呕吐物和其他异物；
2. 对患者来说，呼吸意味着人工通气；
3. 循环他的血液意味着进行间接或直接的心脏按摩。

恢复呼吸道通畅的措施按以下顺序进行：

• 将受害者仰卧（面朝上）放在坚硬的表面上，如果可能的话，采取 Trendelenburg 体位；
• 伸直颈部头部，将下颌向前移动，同时张开受害者的嘴巴（R. Safar 三重技术）；
• 用手帕包裹的手指或吸力清除病人口腔内的各种异物、黏液、呕吐物、血块等。

确保呼吸道通畅后，立即开始人工通气。基本方法有以下几种：

• 间接、手动方法；
• 将复苏器呼出的空气直接吹入患者呼吸道的方法；
• 硬件方法。

前几种方法主要具有历史意义，在现代心肺复苏指南中根本没有提及。同时，在无法通过其他方式为患者提供帮助的困难情况下，不应忽视手动人工通气技术。特别是，可以对患者胸部下肋骨进行有节奏的按压（双手同时进行），并与患者呼气同步。这种技术在转运严重哮喘患者时很有用（患者平卧或半坐，头部向后仰，医生站在患者前面或侧面，在患者呼气时从两侧有节奏地按压胸部）。该技术不适用于肋骨骨折或严重气道阻塞的患者。

直接肺充气法的优点在于，一次吸气即可吸入大量空气（1-1.5升），通过主动肺部伸展（赫林-布洛伊尔反射）以及吸入含有大量二氧化碳（卡波因）的混合气体来刺激患者的呼吸中枢。常用方法包括“口对口”、“口对鼻”和“口对鼻口”；后者通常用于幼儿的复苏。

救援人员跪在患者身侧。头部保持伸展姿势，用两根手指捏住患者的鼻子，用嘴唇紧紧捂住患者的嘴，连续用力缓慢地（在1-1.5秒内）呼气2-4次（患者的胸廓波动应明显）。成人通常每分钟最多呼吸16次，儿童最多呼吸40次（考虑到年龄）。

呼吸机的设计复杂程度各不相同。在院前急救阶段，可以使用自膨胀式呼吸袋（例如“Ambu”）、简单的机械装置（例如“Pneumat”）或恒定气流中断器（例如，根据Eyre方法，通过三通管——用手指操作）。在医院，则使用复杂的机电设备来提供长期通气（数周、数月、数年）。短期强制通气通过鼻口罩进行，长期强制通气则通过插管或气管切开插管进行。

通常，人工通气会与外部间接心脏按压相结合，即通过按压——从胸骨到脊柱的横向按压胸部来实现。对于年龄较大的儿童和成人，按压点位于胸骨下三分之一和中三分之一之间的交界处；对于幼儿，按压点位于乳头上方一指宽的假想线处。成人胸外按压频率为每分钟60-80次，婴儿为100-120次，新生儿为120-140次。

对于婴儿来说，每进行3-4次胸外按压就会进行一次呼吸；对于年龄较大的儿童和成人来说，这个比例是1:5。

间接心脏按摩的有效性表现为患者嘴唇、耳朵和皮肤发绀的减少，瞳孔的收缩和光反应的出现，血压的升高，以及患者出现个体呼吸运动。

由于复苏者双手位置不当及用力过猛，心肺复苏术可能出现并发症：肋骨和胸骨骨折，内脏损伤。如果出现心脏压塞或多处肋骨骨折，则需进行直接心脏按摩。

专业的心肺复苏包括更充分的人工通气技术，以及静脉或气管内给药。气管内给药时，成人药物剂量应比静脉给药高2倍，婴儿药物剂量应比静脉给药高5倍。目前尚未实施心内给药。

儿童心肺复苏成功的条件是气道畅通、人工呼吸和供氧。儿童循环骤停最常见的原因是低氧血症。因此，在心肺复苏过程中，需要通过面罩或插管提供100%的氧气。VA Mikhelson等人（2001年）在R. Safar的“ABC”规则中补充了三个字母：D（Drag）- 药物；E（ECG）- 心电图监测；F（Fibrillation）- 除颤，用于治疗心律失常。如果没有这些要素，现代儿童心肺复苏是不可想象的，但具体应用方法取决于心脏疾病的类型。

在心脏停搏时，通过静脉或气管内注射以下药物：

• 肾上腺素（0.1%溶液）；首剂0.01ml/kg，后续剂量0.1ml/kg（每3-5分钟一次，直至起效）。气管内给药时，剂量增加；
• 通常在注射肾上腺素并确保充分通气后注射阿托品（对心脏停搏效果不佳）（0.02 ml/kg 0.1% 溶液）；10 分钟后以相同剂量重复不超过 2 次；
• 碳酸氢钠仅在心肺复苏时间较长的情况下使用，以及已知在失代偿性代谢性酸中毒的背景下发生循环停止时使用。常用剂量为1毫升8.4%溶液。只有在酸碱平衡控制的情况下才能重复给药；
• 多巴胺（多巴胺，dopmin）在血流动力学不稳定的背景下，在恢复心脏活动后使用5-20 mcg/(kg min)的剂量，长期改善利尿1-2 mcg/(kg min);
• 在复苏后室性心动过速的背景下，心脏活动恢复后，以 1.0-1.5 mg/kg 的剂量推注利多卡因，然后以 1-3 mg/kg-h) 或 20-50 mcg/(kg-min) 的剂量输注。

除颤是在心室颤动或室性心动过速的背景下进行的，在颈动脉或肱动脉无脉搏的情况下。第一次放电的功率为2J / kg，后续放电为4J / kg;前3次放电可以连续进行，无需通过心电图监护仪监测。如果设备具有不同的刻度（电压表），婴儿的第一次放电应在500-700V之间，重复放电应增加2倍。在成人中分别为2和4千伏（最大7千伏）。反复使用整个药物治疗复合物（包括极化混合物，有时还包括硫酸镁，茶碱）可提高除颤的有效性;

对于患有 EMD 且颈动脉和肱动脉无脉搏的儿童，采用以下重症监护方法：

• 肾上腺素静脉注射、气管内注射（如果3次尝试后或90秒内无法插入导管）；首次剂量0.01毫克/千克，后续剂量0.1毫克/千克。每3-5分钟给药一次，直至达到效果（恢复血流动力学、脉搏），然后以0.1-1.0微克/（千克/分钟）的剂量输注；
• 补充VCP的液体，最好使用5%白蛋白或stabizol溶液，可以快速滴注rheopolyglucin，剂量为5-7 ml/kg；
• 阿托品剂量为0.02-0.03mg/kg；5-10分钟后可重复给药；
• 碳酸氢钠——通常1次缓慢静脉注射1毫升8.4％溶液；其给药的有效性值得怀疑；
• 如果上述治疗方法无效，应立即进行电心脏刺激（体外、经食道、心内）。

虽然室性心动过速或心室颤动是成人循环骤停的主要形式，但在幼儿中却极为罕见，因此几乎从不使用除颤。

如果大脑损伤严重且范围广泛，无法恢复包括大脑干部在内的大脑功能，则可诊断为脑死亡。脑死亡相当于整个生物体的死亡。

目前，尚无法律依据在儿童血液循环自然停止前停止已启动并正在积极进行的重症监护。如果存在慢性疾病和生命危险的病理（经医生委员会事先确定），以及存在生物性死亡的客观体征（尸斑、尸僵），则不得启动或进行复苏。在所有其他情况下，儿童心肺复苏应在发生任何心脏骤停时启动，并按照上述所有规则进行。

标准复苏时间在无效果的情况下应至少为停循环后30分钟。

对儿童进行成功的心肺复苏后，至少一半的患者能够恢复心脏功能，有时还能同时恢复呼吸功能（初级复苏），但随后患者的存活率却大大降低。其原因在于复苏后疾病。

复苏的结果很大程度上取决于复苏后早期脑血供状况。在最初15分钟内，血流量可能超过初始血流量的2-3倍，3-4小时后血流量会下降30-50%，同时血管阻力会增加4倍。在心肺复苏后2-4天或2-3周，在中枢神经系统功能几乎完全恢复的背景下，脑循环可能会反复恶化 - 延迟性缺氧后脑病综合征。在心肺复苏后第1天结束到第2天初，可能会观察到血氧反复下降，与非特异性肺损伤有关 - 呼吸窘迫综合征（RDS）和分流弥散性呼吸衰竭的发展。

复苏后疾病的并发症：

• 心肺复苏后前2-3天 - 脑、肺水肿，组织出血增加；
• 心肺复苏后3-5天 - 实质性器官功能障碍，出现明显的多器官衰竭（MOF）;
• 后期——炎症和化脓过程。在复苏后早期（1-2周）进行强化治疗
• 在意识障碍（嗜睡、昏迷、昏迷）的背景下进行人工通气。其在此期间的主要任务是稳定血流动力学并保护脑免受侵害。

恢复血液的OCP和流变特性是通过血液稀释剂（白蛋白、蛋白质、干血浆和天然血浆、流变性葡萄糖、盐溶液，较少使用极化混合物，以每2-5克干葡萄糖1 U的速率引入胰岛素）来实现的。血浆中的蛋白质浓度应至少为65克/升。通过恢复血液的氧容量（输入红细胞）、人工通气（空气混合物中的氧气浓度最好低于50%）来改善气体交换。在可靠地恢复自主呼吸和稳定血流动力学的情况下，可以在抗氧化剂疗法（生育酚、抗坏血酸等）的掩护下，每天进行5-10次HBO疗程，每次疗程为0.5 ATI（1.5 ATA），平台期为30-40分钟。维持血液循环可通过小剂量多巴胺（1-3 mcg/kg/min，持续较长时间）和维持性心脏营养疗法（极化合剂、帕南金）来保证。微循环恢复正常可通过有效缓解损伤时的疼痛、植物神经阻滞、抗血小板药物（库仑替利嗪 2-3 mg/kg，肝素钠每日最高剂量 300 U/kg）和血管扩张剂（卡维通滴注最高剂量 2 ml 或曲妥珠单抗每日滴注 2-5 mg/kg、塞米翁、尤茶碱、烟酸、康普拉明等）来保证。

治疗包括抗缺氧药物（雷拉宁0.2-0.5 mg/kg，巴比妥类药物，第一天饱和剂量最高可达15 mg/kg，之后最高可达5 mg/kg，GHB 70-150 mg/kg，每4-6小时一次，脑啡肽，阿片类药物）和抗氧化剂（维生素E - 50%油溶液，剂量20-30 mg/kg，每日严格肌肉注射，15-20次为一个疗程）。为了稳定胎膜，恢复血液循环，第一天静脉推注或分次给予大剂量泼尼松龙、甲基泼尼松龙（最高可达10-30 mg/kg）。

预防缺氧后脑水肿：颅内低温，给予利尿剂，地沙宗（每天0.5-1.5mg/kg），5-10％白蛋白溶液。

纠正VEO、KOS和能量代谢。进行解毒治疗（根据需要输液、血液吸收、血浆置换），以预防中毒性脑病和继发性毒性（自毒性）器官损害。使用氨基糖苷类药物净化肠道。及时有效的抗惊厥和退烧治疗可预防幼儿缺氧后脑病的发生。

需要预防和治疗褥疮（用樟脑油和古里奥辛治疗微循环受损的部位）和医院感染（无菌治疗）。

如果患者从危重状态迅速恢复（1-2 小时内），应根据临床表现和复苏后疾病的情况调整治疗方案及其持续时间。

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复苏后晚期治疗

复苏后晚期（亚急性期）治疗通常持续数月甚至数年。其主要目的是恢复脑功能。治疗由神经科医生联合进行。

• 减少引入降低大脑代谢过程的药物。
• 处方促代谢药物：细胞色素C 0.25%（10-50 ml/天，0.25% 溶液，根据年龄分4-6次服用）、爱维治、索高塞利（0.4-2.0g，加入5%葡萄糖溶液中静脉滴注，持续6小时）、吡拉西坦（10-50 ml/天），大龄儿童白天静脉注射脑活素（最多5-15 ml/天）。之后，医生会长期口服安西沙博、阿司匹林和诺妥匹。
• 心肺复苏 (CPR) 后 2-3 周，需要进行一疗程的 HBO 治疗 (初级或重复)。
• 继续使用抗氧化剂和抗血小板药物。
• 维生素B、C、复合维生素。
• 抗真菌药物（Diflucan、Ancotil、Candizol）、生物制剂。如有指征，应停止抗菌治疗。
• 根据需要使用膜稳定剂、物理疗法、运动疗法（ET）和按摩。
• 一般强化治疗：长期服用维生素、ATP、磷酸肌酸、生物刺激素、适应原。

儿童和成人心肺复苏的主要区别

循环停止前的状况

呼吸窘迫患儿的心动过缓是循环骤停的征兆。新生儿、婴儿和幼儿的心动过缓是缺氧反应，而年龄较大的儿童则以心动过速为先兆。对于心率低于每分钟60次且有器官灌注不足征兆的新生儿和儿童，如果在开始人工呼吸后症状仍未改善，则应进行闭式心脏按压。

在充分氧合和通气后，肾上腺素是首选药物。

必须使用合适尺寸的袖带测量血压；只有在儿童病情极其严重的情况下才需要进行侵入性血压测量。

由于血压指标取决于年龄，因此很容易记住正常的下限，如下所示：少于 1 个月 - 60 毫米汞柱；1 个月 - 1 岁 - 70 毫米汞柱；超过 1 岁 - 70 + 2 x 年龄。值得注意的是，由于强大的代偿机制（心率加快和外周血管阻力增加），儿童能够长时间维持血压。然而，低血压很快就会导致心脏和呼吸骤停。因此，即使在出现低血压之前，也应尽一切努力治疗休克（其表现是心率加快、四肢冰冷、毛细血管充盈超过 2 秒、外周脉搏微弱）。

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设备及外部条件

设备的大小、药物的剂量和心肺复苏的参数取决于年龄和体重。选择剂量时，应将孩子的年龄向下取整，例如，在2岁时，开出适合2岁年龄的剂量。

新生儿和儿童由于体表面积相对于体重较大且皮下脂肪较少，因此散热量增加。心肺复苏期间和之后的环境温度应保持恒定，新生儿应保持在36.5°C，儿童应保持在35°C。当基础体温低于35°C时，心肺复苏就会出现问题（这与复苏后低温疗法的有益作用相反）。

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呼吸道

儿童上呼吸道的结构较为特殊。舌头相对于口腔的比例过大，不成比例。喉头位置较高，且更向前倾斜。会厌较长。气管最窄处位于声带下方环状软骨水平，这使得无需套囊即可使用气管导管。由于喉头位置更靠前，且会厌活动性强，因此直喉镜片可以更好地观察声门。

心律失常

如果发生心搏停止，则不使用阿托品和人工节律刺激。

15-20% 的循环骤停病例会出现心室颤动 (VF) 和室性心动过速 (VT)，且血流动力学不稳定。不建议使用血管加压素。使用心脏复律时，单相除颤器的放电强度应为 2-4 J/kg。建议初始强度为 2 J/kg，并根据需要逐渐增加，在第三次放电时最大强度为 4 J/kg。

据统计，儿童心肺复苏可以让至少1%的病人或事故受害者恢复正常生活。