心律失常

心律失常并非一种独立存在的疾病，而是一组由一个概念——正常心律失常——所引发的症状。心律失常、心律失常和心肌传导障碍对患者的生命和健康构成重大威胁，因为它们可能导致严重的中枢血液动力学紊乱、心力衰竭和循环骤停。

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什么原因导致心律失常？

一些心律失常和传导障碍是短期和暂时性的。例如，即使在健康人群中，短暂性良性心律失常（主要为室性或室上性期外收缩）也很常见。通常情况下，此类心律失常无需治疗。其他一些心律失常（阵发性室性心动过速、完全性房室传导阻滞）会显著恶化心脏的血液动力学，并可能迅速导致循环骤停。

左心室功能障碍导致左心房压力升高时，常发生心律失常、心房颤动和心房扑动，其对血流动力学的影响很大程度上取决于心室率。

心律失常和传导障碍可能由各种病理状况（心肌梗死、心脏缺陷、心肌硬化、植物性血管性肌张力障碍等）引起。它们是由心脏主要功能（自律性、兴奋性、传导等）的变化引起的。在决定心律失常发展的主要因素中，最重要的因素包括：无法控制的疼痛综合征、电解质失衡、儿茶酚胺水平升高、血管紧张素转换酶 (ACE)、代谢性酸中毒、动脉低血压和高血压。这些因素不仅容易导致心律失常，还会降低抗心律失常药物的活性。

从广义上讲，心律失常是指任何不属于正常频率的规则窦性心律的心律。

窦性心律是指源自窦房结（一级起搏点）的心律，频率为每分钟60-80次。这些冲动传导至心房和心室，引起心房收缩（其传导在心电图上通常记录为P波、QRS波和T波）。只有通过心电图检查才能准确诊断患者的心律失常或传导障碍。

引发心律失常的因素既包括外部影响，也包括内部疾病以及器官系统功能紊乱。最典型的病因包括：

• 心肌炎是心肌的炎症性病变，通常由病毒引起；
• 心脏硬化是指结缔组织增生和心肌瘢痕形成；
• 心脏病发作;
• 违反血液中镁，钾，钙含量的规范 - 电解质平衡;
• 细菌感染；
• 肺部病变，血液供氧不足；
• 压力、神经质状态；
• 受伤，包括头部受伤；
• 月经不调，更年期；
• 肾上腺疾病；
• 甲状腺疾病；
• 高血压、低血压。

事实上，如果身体虚弱，心血管系统出现问题，任何事情都可能引发心律失常。

心律失常如何表现？

心律失常在临床上分为以下几种类型：

心动过速（窦性）

窦房结是心肌最重要的组成部分，它负责形成电脉冲传递。窦房结是指心肌过度活跃的收缩，超过所需的每分钟90次心跳。这种心律失常的主观感受是心跳加快。压力、剧烈或异常的体力活动都可能诱发心动过速。少数情况下，心动过速是由内科疾病引起的。

心动过缓（窦性）

心率会降低，有时会降至每分钟50次。心动过缓并不一定意味着心血管系统出现问题；有时，它也可能出现在完全健康的人完全放松或睡眠时。心动过缓也是低血压患者和甲状腺功能减退症患者的常见症状。主观感觉可能表现为虚弱、心脏部位压迫感和头晕。

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窦性心律失常

幼儿和青春期儿童的常见症状。交替性心律失常可能与器官和系统的活跃生长以及呼吸有关。此类心律失常无需治疗干预。

期外收缩

这是肌肉节律性收缩的非计划性中断。节律似乎不规律。这种类型的心律失常是由不健康的生活方式、吸烟和酗酒引起的。如果病因消除、缓解或消失，也常常与潜在的躯体疾病有关。主观上，它表现为突然的心跳或同样突然的心跳停止。

阵发性心动过速

这是一种心脏过度活动，心跳规律，但速度过快。心率有时超过每分钟200次。常伴有植物神经反应、出汗、头晕和面部皮肤发红。

心房颤动（AF）

这种类型的心律失常是由心肌硬化、风湿性心脏病和甲状腺疾病引起的。心房颤动通常由心脏缺陷引起。在心房本身收缩不完全的背景下，心肌的某些部分开始不规则地收缩。心房可能看起来像“颤动”，主观感觉也类似——颤动、呼吸急促。心房颤动的主要临床症状是脉搏明显落后于心肌收缩频率。根据预后评估，这是最危险的心律失常，可能导致意识丧失、抽搐和心脏骤停。

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传导阻滞性心律失常

心脏传导阻滞的特征是脉搏完全丧失。这是因为脉冲无法以正确的节律传导至心肌结构，有时传导速度会减慢到几乎无法察觉患者的脉搏。心脏传导阻滞也是一种危及生命的心律失常，因为除了抽搐和昏厥外，它还可能导致心力衰竭，甚至死亡。

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静息心律失常

心脏骤停前期（即循环骤停前和恢复循环后）发生的心律失常和心肌传导紊乱对患者生命构成重大威胁（英文文献中称为“periarrest arrhythmias”）。此类心律失常可显著恶化中枢血流动力学，并迅速导致循环骤停。

心律失常和传导障碍可能由于各种病理状况而发生，但它们都是基于心脏穿刺的改变，例如自动性、兴奋性和传导。

导致心律失常的因素中，最重要的是疼痛综合征、缺血、电解质紊乱、儿茶酚胺水平升高、血管紧张素转换酶 (ACE)、代谢性酸中毒、动脉低血压和高血压。这些因素不仅容易导致心律失常，还会降低抗心律失常药物的活性。

疼痛、缺血和电解质失衡是危及生命的心动过速的可逆性原因，并确定了潜在心律失常事件的风险组。

所有循环停止前的心律失常和恢复自主循环后发生的心律失常都需要立即进行重症监护，以防止心脏骤停并在复苏成功后稳定血流动力学。

心跳骤停前心律失常的分级取决于患者是否存在与心律失常相关的、提示病情不稳定的不良体征和症状。主要体征如下。

1. 心输出量下降的临床症状。交感肾上腺系统激活的体征：皮肤苍白、出汗增多、四肢冰冷湿冷、因脑血流减少导致意识障碍体征增多、莫尔根-亚当斯-斯托克斯综合征、动脉低血压（收缩压低于90毫米汞柱）。
2. 严重心动过速。心率过快（每分钟超过150次）会减少冠状动脉血流量，并可能导致心肌缺血。
3. 心力衰竭。肺水肿提示左心室衰竭，颈静脉压力升高（颈静脉扩张）和肝脏肿大提示右心室衰竭。
4. 疼痛综合征。胸痛的出现意味着心律失常，尤其是快速性心律失常，是由心肌缺血引起的。患者可能会或可能不会主诉心率加快。

危及心律失常

危及生命的心律失常是指心律紊乱，它会立即引发室颤和心搏停止，并最终发展为心室颤动和心搏停止。长期心电图监测显示，室颤通常先于阵发性室性心动过速，并逐渐加快心律，最终发展为心室扑动。一种危险的室性心动过速类型是“易损期心动过速”，其特征是早期出现室性期外收缩。

最危险的是多形性室性心动过速发作，尤其是双向纺锤形“旋转式”室性心动过速（尖端扭转型室性心动过速，这种情况很少发生）。这种多形性、间歇依赖性的室性心律失常发生在QT间期延长的情况下。这种心动过速主要有两种形式：获得性心律失常（由药物诱发）和先天性心律失常。这些形式的抗心律失常药物既可以作为致病因素，也可以作为促发因素。例如，尖端扭转型室性心动过速可以由增加心肌细胞膜动作电位持续时间的药物（IA、III类及其他抗心律失常药物）诱发。然而，QT间期延长本身并不一定会导致心律失常。

影响尖端扭转型室性心动过速发展的因素包括：

• 利尿治疗；
• 抗心律失常药物（奎尼丁除外）的血浆浓度升高；
• 快速静脉注射药物；
• 心房颤动转为窦性心律，出现暂停或心动过缓；
• 治疗期间QT间期延长、吉利波不稳定或其形态改变、QT离散度增加;
• 先天性长QT综合征。

细胞内钙超载可显著增加尖端扭转型室性心动过速的风险。跨膜离子通道编码的基因异常会扰乱药物代谢，从而增加尖端扭转型室性心动过速的风险。

使用可延长QT间期的可达龙不会导致尖端扭转型室性心动过速。对于低钾血症、低镁血症和心动过缓患者（尤其是女性），抗心律失常药物在心肌不同层面的作用差异性会增强。有证据表明，使用可达龙阻断致心律失常电流可以降低这种差异性。

心律失常的类型

心律和传导障碍有多种分类。我们认为最便捷的分类之一是VN Orlov [2004] 的分类，该分类基于心电图体征。

A.因窦房结自律功能紊乱所致的心律失常（窦性心动过速、窦性心律失常、窦房结停搏、心房停搏、病态窦房结综合征）。

B. 异位心律。

I. 被动复合波或节律（心房、房室、心室等）。

二、主动：

1. 期外收缩（心房、房室、心室）；
2. 并行心动过速；
3. 阵发性和非阵发性心动过速（心房、房室、心室）。

B.心房和心室颤动、扑动。

G.传导障碍（窦房传导阻滞、心房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导障碍、束支传导阻滞、左束支传导阻滞）。

为了实际工作的方便，VV Ruksin[2004]根据所需的紧急护理对心律和传导障碍进行了分类：

1. 需要采取复苏措施的心律失常（导致临床死亡或莫尔加尼-亚当斯-斯托克斯综合征）。
2. 需要重症监护的心律失常（引起休克或肺水肿）。
3. 需要紧急治疗的心律失常（导致全身或局部血液循环中断；有发展为心室颤动或心搏停止的危险；已知抑制方法的反复发作）。
4. 不仅需要密切监测，还需要计划治疗的心律失常（新发生的心律失常，没有临床上明显的全身或区域循环障碍；主要治疗是潜在疾病或病症的心律失常）。
5. 需要矫正心室率的心律失常（伴随持续性心房颤动或扑动的阵发性加速；主观上难以耐受的心律失常）。

在急救方面，最受关注的是前三类心律失常，即心室颤动、室性阵发性快速性心律失常、伴有明显中枢血流动力学紊乱的阵发性房性心律失常和室上性心律失常。

如何识别心律失常？

心律失常的诊断依据标准方案：

• 收集病史；
• 检查——外观、皮肤；
• 脉搏诊断；
• 心电图，可能的话每日心电图（Holter 监测）
• 不太常见的是，进行电生理检查（将电传感器插入心脏）。

心律失常如何治疗？

心律失常的治疗取决于其类型：

心动过速

通常情况下，心动过速无需采取严重的治疗措施或处方。休息、平和、戒除不良习惯、掌握放松技巧、合理饮食和保持健康的生活方式——这些是治疗心动过速的主要方法。对于症状，可以服用舒缓的草药茶、缬草酊剂（或片剂）和可伐洛尔。在更严重的病例中，如果心动过速是由心血管系统的病理过程引起的，医生可能会开具药物治疗（维拉帕米、普萘洛尔）。服用含镁和钾的药物也是有益的。

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心动过缓

如果心动过缓罕见且症状轻微，则需进行对症治疗。在较为严重的情况中，如果心动过缓是由心肌功能不足引起的，则需使用阿替洛尔、优茶碱和阿托品类药物。如果心动过缓危及患者生命，则需进行心脏电刺激，包括植入心脏电刺激装置。

期外收缩

对症治疗包括使用放松和镇静药物。心理治疗和自律训练也适用于治疗。β受体阻滞剂（阿替洛尔、美托洛尔等）用于治疗严重病症。抗心律失常药物由医生选择；确诊患有此病后，请勿自行用药。

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心房颤动

联合治疗需结合既往病史和诊断结果。通常使用电复律疗法——通过在心脏区域皮肤上进行特定频率的体外放电来恢复心律。也可以进行体内复律，即将电极通过静脉直接插入心脏。

心律失常常常伴随我们许多人的生活。关键在于找到其真正病因，尽可能消除潜在疾病，或将其转入稳定的缓解期。然后，只要遵守预防措施，服用处方药，心律失常几乎就会消失，并且只有在积极的情绪压力下才会发生，而这种压力不太可能损害健康。

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