血清陰性脊柱關節病

血清陰性脊椎關節病（PAS）構成一組相關的，臨床上重疊慢性炎性風濕性疾病，其中包括特發性強直性脊柱炎（最典型的形式），反應性關節炎（包括Reiter病），牛皮癬性關節炎（PSA）和與炎性疾病相關的腸病性關節炎排便。

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流行病學

患有脊椎關節病通常是15至45歲的人。在病人中，男人佔上風。事實證明，人群中血清陰性脊柱關節病的患病率與類風濕性關節炎的患病率接近，為0.5-1.5％。 

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血清陰性脊柱關節病的症狀

因此，血清陰性脊柱關節病同時具有與類風濕性關節炎相區別的跡象，以及類似的，常見於所有疾病;

• 沒有類風濕因子;
• 沒有皮下結節;
• 不對稱性關節炎;
• 骶骨炎和/或強直性脊柱炎的X線徵象;
• 臨床交叉的存在;
• 在家庭中積累這些疾病的傾向;
• 與組織相容性抗原HLA-B27的相關性。

血清陰性脊柱關節病家族的最具特徵的臨床特徵是炎症性背痛。另一個顯著特徵是附著點炎，韌帶附著部位的炎症，肌腱或關節囊與骨的粘連。據信，腸蠕動在發病機制上是重要的，脊椎關節病的主要病變，而滑膜炎是類風濕性關節炎的主要損傷。

通常情況下，敵人的觸發是肌腱粘連或重新加載的創傷。運動中的疼痛表現為相應的肌肉參與疼痛。更清楚的是，當有關的肌肉受到壓力時會發生疼痛。周圍組織的浮腫和触診壓痛在所涉及的entesis區域中確定。伴隨病變最常見的結果是伴隨著植物體發育而變得僵化。

這組血清陰性脊柱關節病是異構的，它包括大量未分化和有限的形式。即使是該組中的主要鼻病學單位，也具有相同特徵發育頻率的顯著變化。因此，血清陰性脊柱關節病標誌物抗原HLA-B27被發現具有高達95％的強直性脊柱炎患者的頻率（AS），和箱子僅在30％的腸病性關節炎。沙眼衣原體炎的發展與HLA-B27的攜帶者相關，並且在100％的AS病例中觀察到，但只有20％的克羅恩氏病和潰瘍性結腸炎患者觀察到。對於反應性關節炎和PsA患者，粘連，指da和單側過程更具有特效性。

主要脊柱關節病臨床特徵的比較特徵（Kataria R，Brent L.，2004）

臨床特徵	強直性脊柱關節炎	反應性關節炎	銀屑病關節炎	腸病 性關節炎
發病年齡	年輕人，青少年	青少年青少年	35-45歲	任何
性別（男/女）	3：1	5：1	1.1	1：1
HLA-B27	90-95％	80％	40％	30％
骶髂	100％， 雙面	40-60％， 單方面	40％， 是片面的	20％， 雙面
Syndetic數學	小， 邊緣	大規模， 非邊界	大規模， 非邊界	小， 邊緣
外周 關節炎	有時 不對稱， 降低 肢體	典型地， 非對稱， 下 肢	通常，不對稱， 任何關節	通常。 不對稱的， 下 肢
Entyezit	平時	很多時候	很多時候	有時
指炎	不典型	很多時候	很多時候	不典型
皮膚損傷	沒有	圓形 龜頭炎， 角膜病	銀屑病	結節性紅斑，壞疽性膿皮病
指甲的失敗	沒有	Oniholizis	Oniholizis	增厚
眼病	急性前葡萄膜炎	急性前葡萄膜炎，結膜炎	慢性 葡萄膜炎	慢性 葡萄膜炎
口腔黏膜的病變	潰瘍	潰瘍	潰瘍	潰瘍
心臟最常見的病變	主動脈瓣 關閉不全， 傳導障礙	主動脈瓣 關閉不全。 違反	主動脈瓣關閉不全，傳導障礙	主動脈瓣 關閉不全
敗 肺	上 葉纖維化	沒有	沒有	沒有
胃腸病變	沒有	腹瀉	沒有	克羅恩氏病，潰瘍性結腸炎
敗 腎	澱粉樣變性，IgA腎病	澱粉樣變性	澱粉樣變性	腎結石
泌尿生殖器 病變	前列腺炎	尿道炎，宮頸炎	沒有	沒有

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血清陰性脊柱關節病的心髒病變

通常情況下，心髒病變並不是血清陰性脊柱關節病的主要病理表現，在本組所有疾病中均有描述。孤立性主動脈瓣關閉不全和房室傳導阻滯的心髒病變對血清陰性脊柱關節病最具特異性。還描述了二尖瓣返流，心肌（收縮和舒張）功能障礙，其他心律失常（竇性心動過緩，心房纖顫），心包炎。

血清陰性脊柱關節病患者心臟受累的變異及其臨床意義

心髒病變	患者％	臨床意義
心肌功能障礙（收縮壓和舒張壓）	> 10	很少，沒有臨床意義
瓣膜功能障礙	2-10	通常需要治療
違反行為	> 10	通常需要治療
心包炎	<1	很少，沒有臨床意義

根據不同的數據，在2-30％的患者中，心臟衰竭最常見於AS並被診斷。一些研究表明，隨著疾病的“服務年限”增加，心髒病變的發病率會增加。其他血清陰性脊柱關節病患者心髒病變的患病率越來越低。

沒有披露血清陰性脊柱關節病心髒病變發展的發病機制。然而，在他們由於HLA-B27抗原的存在積累的數據，這組疾病的標誌物，牢固地與嚴重主動脈瓣反流分離和AV塊（分別為67和88％）的發展有關。在一些PAS患者的研究中，僅在HLA-B27抗原攜帶者中檢測到心臟損傷。由於房室傳導阻滯導致15-20％的患有永久起搏器的男性患者出現HLA-B27抗原，高於其在整體人群中的患病率。描述了患有HLA-B27攜帶者而沒有關節和眼科症狀的SSA發生AV阻塞的病例。這些觀察甚至允許一些作者提出“HLA-B27相關心髒病”的概念，並將血清陰性脊柱關節病患者的心髒病變視為單個疾病的症狀。

Buiktey V.N.描述了AS中心臟結構中出現的低氧病理變化。等人。（1973年）。後來與其他血清陰性脊柱關節病有類似的觀察結果。

血清陰性脊柱關節病患者心臟受累的組織病理學和病理解剖學徵象

區域		變化
大動脈		內膜增生，炎性細胞和纖維化引起的彈性組織局灶性破壞，外膜纖維增厚，擴張
主動脈的Vasa血管，竇房結的動脈，AV結的動脈		內膜的纖維 - 肌肉增生，炎性細胞的血管周圍浸潤，閉塞性動脈內膜炎
主動脈瓣		環延長，基底纖維化和瓣膜逐漸縮短，瓣膜游離緣彎曲
二尖瓣		前方瓣膜基部的纖維化（“駝峰”），繼發於左心室擴張的環的擴大
執行系統		消化性動脈內膜炎，纖維化
心肌		瀰漫性間質結締組織擴大

描述了所有血清陰性脊柱關節病的孤立性主動脈瓣返流。與風濕性主動脈瓣返流不同，它從不伴有狹窄。AS發生主動脈瓣返流的發生率為2％〜12％，Reiter氏病約佔3％。臨床症狀在大多數情況下不存在。隨後的手術矯正對於只有5-7％患者的態度是必要的。如果存在軟吹音的舒張期雜音並且在多普勒超聲心動圖（DEHOKG）中證實，則可以懷疑“主動脈返流”的診斷。

在大多數患者中，治療是保守的或不需要的。在極少數情況下，需要手術治療。

二尖瓣關閉不全是二尖瓣前瓣下主動脈旁纖維化伴隨其運動性限制的結果（“次級隆起”或“次級頂峰”）。它比主動脈損傷少得多。在文獻中

描述了幾種情況。AS中的二尖瓣反流也可能由於左心室擴張而繼發於主動脈。用DEHO KG進行診斷。

房室傳導阻滯是CC，最常見的心髒病變，描述於AS，賴特氏病和PsA。它經常在男性身上發展。在AS患者心室內和AV封鎖檢測17-30％的病例。其中1-9％的人遭到三光束封鎖。在賴特氏病中，6％的患者出現房室傳導阻滯，很少發生完全阻滯（少於20例）。AV阻滯是指賴特氏病的早期表現。血清陰性脊柱關節病的AV阻滯的特點是它們的短暫性。該阻滯的不穩定性質是由於它不是基於纖維化改變，而是基於其可逆性炎症反應。這也是由心臟電生理研究中，往往要多得多，即使在伴隨束支傳導阻滯的情況下，檢測在AV節點級別塊，不受部門，其中可能期望纖維化改變的證實。

當完全封鎖的事件顯示安裝永久起搏器時，由於管理不完善 - 保守。完全封鎖的情況可能沒有超過25年的複發，但起搏器的安裝應該仍然執行，因為它可以被患者有利地忍受，並且不會導致預期壽命縮短，

血清陰性脊柱關節病患者的竇性心動過緩的發生率尚不清楚，但通過積極的電生理研究發現。顯然，竇房結功能障礙的原因是由於內膜增生導致的節點動脈管腔減少。在AV節點的主動脈根部和動脈的增厚中描述了相同的過程。

PAS患者沒有其他心臟和心臟外疾病患者發生過幾例房顫。心房顫動不能明確地解釋為血清陰性脊柱關節病的一種表現。

心包炎是PAS檢測到的心髒病變的最罕見的變異。作為組織病理學發現，發現少於1％的患者。

AS和Reiter病的一小部分患者描述了心肌功能障礙（收縮壓和舒張壓）。患者缺乏PAS的其他心臟表現以及任何可能導致心肌損傷的疾病。部分患者進行了心肌的組織學檢查，在此期間觀察到結締組織的量適度增加而無炎性變化和澱粉樣蛋白沉積。

近年來，研究了SSA中動脈粥樣硬化加速發展的問題。數據獲得了冠狀動脈粥樣硬化病變風險增加和PsA和AS患者發生心肌缺血的數據。

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血清陰性脊柱關節病的分類

疾病的臨床譜比最初實現的寬得多，因此，一些不太明確的形式被歸類為未分化脊柱關節病。由於臨床特徵的嚴重程度不明確，這些形式之間的區別（特別是在早期階段）並不總是可能的，但是這通常不會影響其治療的策略。

血清陰性脊柱關節病的分類（柏林，2002年）

• A.強直性脊柱關節炎。
• B. 反應性關節炎，包括賴特氏病。
• B.銀屑病關節炎。
• D.與克羅恩氏病和潰瘍性結腸炎相關的腸病性關節炎。
• D.未分化的脊椎炎。

最初血清反應陰性的脊椎關節病組中還包括惠普爾氏病，白塞氏綜合徵和青少年慢性關節炎。目前，這些疾病被排除在組由於各種原因。因此，在白塞氏病是不是中軸骨骼的失敗，並與HLA-B27的關聯。惠普爾病很少伴有骶髂關節炎和脊椎炎，HLA-B27與她有爭議的數據載體（10〜28％），並證明了疾病的傳染性質與其他脊柱關節病相區別。誠然，青少年慢性關節炎是一種異質組疾病，其中許多後來的發展在類風濕性關節炎，只有某些實施方案中被視為成人血清陰性脊柱關節病的前體。問題仍然屬於PAS由滑膜炎，膿皰病手掌和腳底，骨質增生，頻繁病變胸鎖關節，無菌骨髓炎，骶髂關節炎，脊柱軸向病變與HLA-B27的在30-40％的存在的發展表現相對最近描述巴尼綜合徵患者

血清陰性脊柱關節病的診斷

在典型的病例中，當臨床症狀明確時，將疾病歸因於SSA組不是一個難題。1991年，歐洲脊椎關節炎研究小組制定了第一個診斷血清陰性脊柱關節病的臨床指南。

歐洲脊椎關節炎研究小組的標準（ESSG，1941）

下肢關節炎症性背部疼痛或主要為不對稱性滑膜炎，並結合以下至少一項：

• 陽性家族史（根據AS，牛皮癬，急性前葡萄膜炎，慢性炎症性腸病）;
• 牛皮癬;
• 慢性炎症性腸病;
• 尿道炎，宮頸炎，關節炎前1個月急性腹瀉;
• 臀部間歇性疼痛;
• entezopatii;
• 骶髂雙側II-IV期或單側III-IV期。

這些標準作為分類被創建，並且不能在臨床實踐中廣泛應用，因為它們對小於1年的疾病病歷的敏感性高達70％。

進一步開發B. Amor et al。診斷標准在各種研究中表現出高敏感性（79-87％），在某種程度上由於其特異性降低（87-90％）。這些標準使評估診斷可靠性的得分成為可能，並且在未分化的脊椎炎和早期病例的診斷中給出更好的結果。

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診斷血清陰性脊柱關節病的標準（Amor V.，1995）

臨床或記憶徵兆：

• 腰部夜間疼痛和/或腰背部晨僵 - 1分。
• 慢性骨關節炎是不對稱的 - 2分。
• 臀部周期性疼痛 - 1-2分。
• 手和腳上的香腸般的手指 - 2分。
• Talalgia或其他enterosopathies - 2點。
• Irit - 2分。
• 非淋菌性尿道炎或宮頸炎不到1個月前出現關節炎 - 1分。
• 在關節炎首次出現前不到1個月的腹瀉 - 1分。
• 存在或之前的牛皮癬，龜頭炎，慢性小腸結腸炎 - 2分。

X射線標誌：

• 骶髂關節炎（雙側II期或單側III-IV期） - 3分。

遺傳特徵：

• 在脊柱炎，反應性關節炎，牛皮癬，葡萄膜炎，慢性小腸結腸炎病史中存在HLA-B27和/或家族成員-2分。

對治療的敏感性：

• 在服用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）和/或穩定早期復發的背景下減少48小時疼痛 - 1分。
• 如果12分標準的分數總和大於或等於6，則該疾病被認為是可靠的脊柱關節炎。

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治療血清陰性脊柱關節病

治療強直性脊柱關節炎

目前，沒有任何藥物對脊柱骨化過程有顯著影響。對於用於治療其他風濕性疾病（包括柳氮磺胺吡啶和甲氨蝶呤）的AS鹼性藥物的療程和預後的積極效果尚未得到證實，因此首先通過運動療法對患者進行治療。它在非盟的有效性，至少在分析立即結果（長達1年）方面是有效的事實。目前還沒有關於這個問題的長期研究結果。作為一項隨機對照試驗的結果，群組計劃的效果顯著高於個性化計劃。該計劃每週由3小時水療療程的兩倍，帶來了3週的治療結果，提高整體健康狀況，並增加腰部胸椎，這是9個月注意到客觀和主觀估計的流動性。在同一時期，患者對NSAIDs的需求減少。

在用於治療AS的藥物中，NSAIDs的久經考驗的療效，在用任何特定藥物治療中沒有優勢。COX-2抑製劑顯示與非選擇性藥物類似的功效。目前還不知道在NSAID是否持續應用的情況下，與非永久性治療相比，長期存在的優勢可以防止結構性損傷。

糖皮質激素可用於局部關節內註射（包括骶髂關節）。系統性治療糖皮質激素和AS的有效性顯著低於類風濕性關節炎。外周關節炎患者更常見這種治療的陽性反應。根據幾項臨床試驗，柳氮磺胺吡啶還被證明僅在外周關節炎中有效，減少了滑膜炎並且不影響軸向病變。來氟米特證明在開放研究中對AS無明顯效果。甲氨蝶呤的有效性值得懷疑，尚未得到證實，但在這個問題上只有單一的試點研究。

雙膦酸鹽靜脈應用於AC的有效性已經確定。在具有帕米膦酸治療背景的AS患者中，注意到脊柱疼痛和活動性略有增加，隨著藥物劑量的增加，效果增加。

AS治療的主要希望在於使用生物活性劑，特別是單克隆抗TNF-α抗體。在臨床試驗中，揭示了至少兩種藥物 - 英夫利昔單抗和依那西普 - 的疾病改善特性。然而，這些藥物在AS中的廣泛使用不僅受到高成本的阻礙，而且由於缺乏有關其安全性的遠程數據，控制疾病和預防結構變化的可能性。在這方面，建議嚴格單獨處理這些藥物的處方，將其用於高度失控的炎症過程活動。

治療反應性關節炎

反應性關節炎的治療包括抗菌劑，NSAIDs，糖皮質激素和疾病調節劑。如果感染重點集中，抗生素僅對治療與衣原體感染相關的急性反應性關節炎有效。使用大環內酯類抗生素和氟喹諾酮類。有必要治療病人的性伴侶。長期使用抗生素不會改善反應性關節炎或其表現的過程。在小腸炎後關節炎的情況下，抗生素無效。

非甾體抗炎藥減少關節的炎症變化，但不影響關節外病變的進程。尚未進行NSAIDs在反應性關節炎患者中療效的大型臨床試驗。

使用糖皮質激素作為局部治療，並通過關節內註射並引入受影響的腸道病變區域。局部應用糖皮質激素對結膜炎，虹膜炎，口腔炎，角膜病，龜頭炎是有效的。對於預後不良的全身表現（心臟炎，腎炎），可以推薦短期療程的全身藥物處方。沒有關於局部和全身使用糖皮質激素的有效性的大對照研究。

疾病修飾劑用於長期和慢性病程。安慰劑對照研究的輕微療效顯示柳氮磺胺吡啶的劑量為2克/天。柳氮磺吡啶的使用有助於減少關節中的炎性變化，並且對關節病變的進展沒有影響。其他用於治療反應性關節炎的疾病緩解藥物的臨床試驗不可用。

治療銀屑病關節炎

對於治療量的選擇決定了關節綜合徵的臨床解剖學形式，全身表現的存在，活性程度，牛皮癬皮膚表現的性質。

銀屑病關節炎的藥物治療包括兩個方面：

1. 使用類似simite的藥物;
2. 應用疾病緩解藥物。

症狀改善藥物包括NSAIDs和糖皮質激素。PsA治療有許多特點，但與其他風濕性疾病相比。根據風濕病，銀屑病關節炎糖皮質激素比其他風濕性疾病，尤其是類風濕性關節炎的效率較低的研究所。關節內註射糖皮質激素或註射入受影響的腸系膜有比其全身應用更明顯的積極作用。在V.V.的意見中。Badokina，這可能是由於許多情況下，特別是在發展體液免疫病症的很少參與和疾病的進展，炎症活性的程度的困難充分評估，並相應地確定用於糖皮質激素的目的地指示，滑液炎症的表達低。該生物體在銀屑病關節炎糖皮質激素應答的性質可以具有糖皮質激素受體的低密度在組織中確定的，以及與它們的受體相互作用的糖皮質激素的問題。困難這樣的疾病如PSA，由於這一事實，即系統性的糖皮質激素往往導致銀屑病不穩定較重麻痺治療和患有嚴重銀屑病關節炎（膿皰性銀屑病）的高風險相關的形成精確的治療。在PSA的發病免疫疾病 - 這種疾病的治療的主要目標是緩解疾病的藥物，已開發並成功在關節和脊柱的主要炎症性疾病應用的原理的應用。

柳氮磺胺吡啶是治療銀屑病關節炎的標準藥物之一。它不會引起皮膚病惡化，而在某些患者中，它有助於解決銀屑病皮膚變化。

甲氨喋呤在銀屑病關節炎中的疾病修飾特性是普遍公認的事實。與其他細胞毒性藥物相比，其有效性和耐受性的最有利比例是有區別的。甲氨蝶呤的選擇也取決於其對牛皮癬皮膚表現的高療效。在銀屑病關節炎的治療中使用的疾病修飾藥物和金製劑。這些目標是巨噬細胞和參與病理過程的發展的不同階段，包括最早的內皮細胞。金製劑抑制細胞因子的釋放，特別是IL-1和IL-8提高了抑制抗原呈遞到T細胞嗜中性粒細胞和單核細胞的功能活性，減少的T細胞浸潤和B淋巴細胞滑膜和皮膚患有牛皮癬，抑制巨噬細胞分化。其中的阻礙在銀屑病關節炎的綜合治療廣泛採用金製劑的原因，是他們導致牛皮癬加重的能力。

為了治療牛皮癬性關節炎，已經使用了相對較新的leflupomide製劑，嘧啶合成抑製劑，其已被證明能夠用PcA治療皮膚和關節損傷（TOPAS研究）。

考慮到TNF-α的主導作用，在炎症的銀屑病關節炎的發展，在現代風濕病注重的高效藥物開發的生物作用：嵌合單克隆抗體TNF-α - 英夫利昔單抗（類克），rFNO-75的Fc的IgG（etanertsent）PALL -1（anakinra）。

長期使用治療疾病的藥物可以讓您監測銀屑病關節炎的活動及其主要症狀的進展，減緩疾病進展速度，促進患者生存並提高生活質量。銀屑病關節炎的治療也有其獨特的特點。

治療腸病性關節炎

已經證明了柳氮磺吡啶的療效，包括長期觀察。硫唑嘌呤，糖皮質激素和甲氨蝶呤也被廣泛使用。英夫利昔單抗顯示了高效率。關於非甾體抗炎藥，已經進行了令人信服地證明它們的使用有助於腸道滲透性增加的研究，並因此可以增強其中的炎性過程。矛盾的是，非甾體類抗炎藥被廣泛用於epteropathic關節炎患者，這些患者通常耐受良好。

治療血清陰性脊柱關節病的系統表現，包括心臟損傷，服從治療主要臨床綜合徵（心力衰竭或心律紊亂和心臟傳導等）的一般原則。

病歷

成立於上世紀70年代的血清陰性脊柱關節病組。經過對血清陰性類風濕性關節炎病例的詳細研究。看來，在許多患者疾病的臨床表現是，在陽性變種不同的; 經常觀察炎發展，敗骶髂關節，外週關節的關節炎是不對稱的，而不是由滑膜炎和附著點炎為主，無皮下結節，有疾病的家族史。預後“形式”評價為比其它情況下更有利和ssropozitivnogo血清陰性類風濕性關節炎。後來人們發現脊椎關節炎和組織相容性抗原HLA-B27的滑架之間的密切聯繫，在類風濕性關節炎中不存在。

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