献血

长期以来，保存的捐献血液被认为是治疗出血性贫血、低血容量症、各种病因的蛋白质代谢紊乱等最有效、最普遍的治疗方法。在卫国战争期间，捐献血液被广泛用于治疗当时军事创伤——急性失血——的唯一有效方法。随着时间的推移，随着具有血流动力学、流变学、抗贫血和止血作用的高效药物以及有效纠正蛋白质和水盐代谢的药物的研发和应用于临床，捐献血液的应用范围受到显著限制。目前，输血必须按照成分血液治疗的一般原则进行：严格按照适应症并使用患者体内缺乏的血液成分进行输血。

捐献血液：用于治疗

尽管成分血疗法的推广有其合理性，但全血疗法也有其自身的适应症，尽管其应用范围有限：大量失血，伴有明显的低血容量性休克和贫血性缺氧、BCC（红细胞和血浆）减少、大量换血（新生儿溶血病、急性溶血、中毒、慢性肾衰竭），尤其是在军事野外条件、灾难等无法立即获得足够血液成分的情况下。在和平时期，尤其是在计划进行手术时，当有输血指征时，必须严格遵循成分血疗法的理念——仅输入供血者血液中必要的成分。

输血替代效应的持续时间很大程度上取决于机体的初始状态。在发热、烧伤高分解代谢、大面积外科手术、败血症、溶血和凝血功能障碍等情况下，输血替代效应会降低。输血期间及输血后2-3天内，仅当输血量不超过基底细胞血容量（BCC）的20-30%且未出现微循环改变时，供血才会产生容量效应。输血量超过基底细胞血容量的30-50%会导致血液循环恶化、血流动力学稳定性紊乱以及病理性血液沉积。

在所有需要输血以补偿失血且特定患者没有输血禁忌症的情况下，建议使用自体输血方法。

与使用同源血相比，自体输血的更明显效果可以归结为以下几点：

• 更高的替代（抗贫血）作用；
• 由于术前反复献血刺激造血，术后血液恢复更快；
• 输血没有免疫抑制作用；
• 经济效果——保存了捐献者同源血液的储备。

建议在为接受自体血的患者决定输血时遵守两个基本规则：

• 最好不要使用术前自体血（或其成分），而不要将其输给没有指征的患者；
• 如需输注大剂量血液成分，必须先输注自体血。

最后一次献血应在手术前至少 3-4 天进行。

如果满足两个主要条件，则可以建议患者进行自体捐献：补偿器官功能（心血管、肺、代谢、造血）和排除急性全身感染，特别是菌血症/败血症。

自体血液需保存并过滤。如果在采集后2-3天内需要输注大量血液或自体红细胞，建议使用白细胞过滤器进行过滤。去除白细胞是为了预防白细胞抗原同种致敏、血液传播性病毒感染（巨细胞病毒 - CMV）、白细胞抗原引起的过敏性休克和过敏反应。对于白细胞过滤，最佳方法是使用由多个内置过滤器的相互连接的容器组成的供血系统（封闭系统）。

术前血液稀释——输注患者血液后，将部分基底细胞癌（BCC）用血液替代品替换至血细胞比容为32-35%。采集的供血用于补偿围手术期出血。

术中血液稀释是在麻醉诱导后直接在手术室内输注血液，并用血浆替代品替代，使血细胞比容达到至少 30% 的水平（在特殊情况下可高达 21-22%）。

当预计失血量可能超过基底细胞血（BCC）的20%时，经腔内保存、过滤后回输的自体血（术中自体血回输）是最有效的。如果失血量超过基底细胞血（BCC）的25%-30%，则应联合其他自体血回输方法。

术后自体输血是指将术后立即通过引流管释放的血液回输给患者。溶血量不超过2.5 g/l（250 mg/%）的游离血红蛋白可安全回输（无需冲洗掉红细胞）。根据游离血红蛋白水平（不应超过2.5 g/l），确定冲洗次数——1、2或3次，直至获得无色上清液。在Cell Saver装置中，冲洗过程在钟形转子中用生理溶液自动进行。

同时，值得注意的是，在医院条件下，只要正确组织输血护理，并满足所有列出的使用捐献血液和自体血液的指征，使用血液成分在医学上更为合适和合理，在经济上也更为合理。由于输血科和血液服务部门的工作不尽如人意，在综合性医院，尤其是对接受择期手术的患者，必须考虑输注全血保存血液。

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捐献血液的生理特性

全保存捐献血液是一种含有悬浮有形成分的非均质多分散流体。一单位保存捐献血液（总量510毫升）通常含有63毫升防腐剂和约450毫升捐献血液。男性血液密度为1.056-1.064，女性血液密度为1.051-1.060。全保存血液的血细胞比容应为0.36-0.44升/升（36-44%）。为了稳定血液，通常使用在制备捐献血液时使用的血液防腐剂或生理溶液中的肝素，比例为每升5毫升。

对于成年患者来说，450-500 ml 全血可使血红蛋白增加至约 10 g/l 或血细胞比容增加至约 0.03-0.04 l/l (3-4%)。

遗憾的是，已知的血液防腐剂均无法完全保存血液的所有特性和功能：输送氧气、止血、保护性免疫、输送营养物质、参与水电解质和酸碱交换、清除代谢产物等。例如，红细胞可以保持5-35天的氧气运输能力（取决于所用的防腐剂）。在储存长达24小时的输血过程中，几乎所有红细胞都会立即开始工作，为身体组织提供氧气，而在输入长期储存（10天或更长时间）的保存血液时，红细胞的这种体内功能要16-18小时后才能恢复。在保存的血液中，70%-80%的红细胞在储存的最后一天仍然存活。由于这些综合变化，输血后保存血液中高达25%的细胞成分沉积并滞留在微循环床中，这使得其不适用于急性失血和贫血。血浆中一些最重要的生物活性因子，例如VII、VIII、IX等，在保存数小时后会失去活性。一些血小板和白细胞会死亡并分解。目前，捐献血液在6小时内会被处理成红细胞、血浆、血小板和白细胞，并根据每种成分严格规定储存条件：血浆 - -30°C，红细胞 - 4-8°C，血小板 - 22°C，并持续搅拌；白细胞建议立即使用（更多详情，请参阅本章相应部分）。

药代动力学

单组供体红细胞在输血后数天至数周内可在受血者体内发挥作用，这主要取决于红细胞的储存条件和相应的防腐剂。自体红细胞不沉积，在血管床中的循环时间比供体血细胞长1.5-2倍。

禁忌症

输入捐献血液及其成分的主要禁忌症（特殊情况除外，例如生命指征）是患者体内主要器官和系统存在失代偿性病变：

• 伴有循环失代偿的急性和亚急性感染性心内膜炎；
• 心脏缺陷，循环失代偿期的心肌炎；
• 肺水肿；
• 高血压III期，脑血管严重动脉粥样硬化；
• 粟粒性和播散性结核病；
• 肺栓塞；
• 严重肝功能障碍；
• 肝叶痛；
• 进行性弥漫性肾小球肾炎；
• 肾淀粉样变性；
• 肾硬化症；
• 脑出血；
• 严重的脑循环障碍。

在确定输注保存血液的禁忌症时，必须从这样的事实出发：无论患者患有何种病症，患者都不应因无法补充的失血而死亡。

自体血回输的绝对禁忌症是：

• 溢出的血液与化脓性腔内物质接触；
• 腹腔空腔器官受损，血液被肠或胃内容物、囊肿内容物等污染；
• 自体血在血管床外停留时间超过6-12小时。

术前采集患者自体血的禁忌症：

• 贫血（血红蛋白低于100g/l，血细胞比容<0.3-0.34l/l）；
• 白细胞减少症和血小板减少症（白细胞<4 x 109/l，血小板<150 x 109/l）；
• 低蛋白血症（总蛋白低于60g/l，白蛋白低于35g/l）；
• 低血压（血压低于100/60毫米汞柱）；
• 心血管失代偿，不稳定型心绞痛，近期心肌梗死，室性心律失常，房室传导阻滞；
• 败血症、菌血症、病毒性疾病、急性炎症性疾病；
• 患者严重疲惫和虚弱，无力；
• 任何原因引起的溶血；
• 怀孕;
• 月经期间及月经后前五天；
• 严重肾功能不全，伴有氮质血症；
• 高胆红素血症伴有肝损害；
• 冠状动脉和脑血管严重动脉粥样硬化；
• 患者年龄在8岁以下和75岁以上；
• 血友病;
• 癫痫;
• 遗传性血液病（血红蛋白病和酶病）；
• 转移性癌症；
• 血栓形成，血栓性静脉炎疾病；
• 抗凝治疗；
• 严重形式的支气管哮喘；
• 肝肾功能严重受损；
• 献血当天出现明显的疾病表现（症状）或并发症。

术中血液稀释的禁忌症通常与术前自体血采集的禁忌症相对应。

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耐受性和副作用

输血的缺点首先包括病毒、细菌和寄生虫感染的现实危险，感染血清性肝炎、梅毒、艾滋病和其他血液传播感染的可能性。

在长期储存过程中，保存的捐献血液会失去许多宝贵的特性，并产生一些对患者不利的新特性：钾含量升高、酸中毒加剧、pH值降低以及微血凝块的形成和数量增加。大量输注捐献血液的严重且危险的并发症之一是同源血综合征（一种病理性疾病）。术后也可能出现并发症，包括迟发性过敏反应、肺窘迫综合征、肾功能衰竭和肝功能衰竭等。

输血应被视为一项移植手术，并承担由此引发的所有后果——可能产生对捐献者血液中细胞和血浆成分的排斥。对于免疫抑制患者，全血输血极易引发危险的“移植物抗宿主反应”。

在自体献血时，即使是重症患者，每次献血都必须权衡自身风险与异体输血的风险。自体献血可能伴有轻微头痛、短期血压下降（无需治疗）；0.3% 的献血者会出现晕厥，并伴有短暂的意识丧失；0.03% 的献血者会出现抽搐、心动过缓，甚至心脏骤停（例如晕厥）。

相互作用

自体血或捐献血液与其他血液成分和其他药物兼容。

注意事项

不合理地输注全血不仅无效，而且常常造成一定的危险。在保存过程中，保存血液的细胞和血浆中会发生复杂的生化代谢过程，最终降低血液质量和单个细胞的活力。在红细胞中，pH值降低，2,3-DPG、ATP含量增加，血红蛋白对氧的亲和力增加，血小板和白细胞被破坏，溶血增加，钾离子和氨离子浓度升高，细胞成分微聚集体形成，活性凝血活酶和血清素释放。细胞和血浆中酶系统的变化导致某些凝血因子失活或异常。最终，保存血液的治疗效果降低。

由于随着时间的推移，储存的血液会积累废物和细胞衰变，因此不建议将保质期较长（<7-14）的捐献血液用于儿童、人工血液循环机或血管外科手术。

储存期由保存液和制备条件决定。使用无菌密闭系统和防腐剂 CPD（柠檬酸-磷酸盐-葡萄糖）在塑料袋中制备的献血者血液在 +2-6°C 的温度下储存 21 天，使用防腐剂 CPDA-1（柠檬酸-磷酸盐-葡萄糖-腺嘌呤）时储存 35 天。在制备血液及其成分之前破坏系统的闭路循环或组装系统会将血液的储存期限制为 24 小时，温度为 +2-6°C。使用内置于容器密闭系统中的白细胞过滤器不会改变献血者血液及其成分的既定储存期。使用未内置于容器系统中的白细胞过滤器会导致闭路循环的完整性被破坏，并且根据说明，这种介质的保质期将缩短为 24 小时。

输入大量全血以达到治疗效果可能会导致血容量过多、心血管超负荷、同种异体致敏以及免疫系统可能发生的变化。

保存的捐献血液必须满足以下要求：包装完整、密封；有设计标签，标明有效期、血型和 Rh 因子；静置时，血浆和细胞团块之间有清晰的界限；血浆必须透明，无浑浊、无薄片、无纤维蛋白丝、无明显溶血；血液的球状（细胞）层必须均匀，表面无不规则处或可见的凝块。