纤维肌痛--背部肌肉疼痛，无触发区

纤维肌痛综合征的特征是广泛的肌肉骨骼疼痛和多个区域（称为“压痛点”）的压痛加剧。该综合征最近被认定为一种独特的临床疾病，可根据其特征性表现进行准确诊断。

根据 KP White 等人（1999 年）的统计，纤维肌痛综合征的患病率为 3.3%（女性人口为 4.9%，男性人口为 1.6%）。大多数患者为 40 至 60 岁的女性（占 85-90%）。根据美国食品药品监督管理局 (FDA) 的数据，在美国，纤维肌痛综合征影响着 300 万至 600 万人。除了普遍的疼痛和僵硬感外，其症状还包括：

症状	发生频率（平均%）
肌肉骨骼：
多处疼痛	100
僵硬感	78
“疾病无处不在”	64
软组织肿胀的感觉	四十七
非肌肉骨骼：
主要是白天疲劳	86
早晨疲劳	78
睡眠障碍（失眠）	65
感觉异常	54
相关症状：
自我定义的焦虑	62
头痛	53
痛经	43
肠易激综合症	40
不安腿综合征	31
自我定义的抑郁症	三十四
干燥症状	15
雷诺现象	十三
女性尿道综合征	12

患者描述疼痛“无处不在”，包括四肢、脊柱和胸壁。近90%的患者的主要症状通常是白天疲劳加剧，同样多的患者抱怨早晨疲劳，这表明睡眠质量差。虽然有肿胀和麻木的感觉，但没有客观的体征。

疲劳、受伤、体力消耗、寒冷潮湿的天气、睡眠不足和精神疲劳往往会加重症状。然而，规律的运动、温暖干燥的天气、充足的睡眠、每日散步和精神放松可以改善许多患者的病情。

客观检查未发现可见的关节肿胀或神经系统症状。然而，关节可能对触诊敏感，且由于疼痛，关节活动受到中度限制。纤维肌痛最典型的症状是特定部位出现敏感点。

触诊敏感点时，施加约4公斤的力。为此，最好使用张力计。如果没有张力计，则施加足以使指甲变白的力（例如按压坚硬表面）。触诊时，由检查者决定使用前三根手指中的一根指尖。首先，在前臂后部施加轻柔的冲击（压力），使患者仅感到压力，然后在肱骨外上髁的投影处施加强烈的冲击，直至出现疼痛，以便患者能够区分压力和疼痛。检测敏感点的标准是患者在触诊部位感到中度或重度疼痛。虽然仅触诊18个点即可做出诊断，但应记住，纤维肌痛患者可能对许多其他部位的压力敏感，包括关节和关节周围组织。少数患者可能全身疼痛，甚至触痛。

美国风湿病学会诊断纤维肌痛的标准是基于广泛的疼痛和在 18 个测试点中存在 11 个压痛点。

美国风湿病学会纤维肌痛诊断标准

症状	解释
广泛性疼痛史	身体左右半边的疼痛、腰部上下的疼痛被认为是广泛的。 还有轴向疼痛（颈椎或前胸或胸椎或腰痛）。
指诊时 18 个压痛点中至少有 11 个出现疼痛	触诊疼痛应出现在以下 18 个压痛点中的至少 11 个： 枕骨：位于两侧枕下肌肉的附着点 下颈椎：横突间隙前方，每侧5、6、7个颈椎 斜方肌：位于两侧上缘的中间 冈上肌：位于其止点，肩胛冈上方，两侧内侧边缘 第二肋：位于第二肋软骨交界处区域，紧邻该交界处两侧的上表面 肱骨外上髁：距外上髁两侧各2cm处 臀部：位于外上象限，两侧前肌肉褶皱处 大转子：位于两侧转子突出部分的后面 膝盖：内侧脂肪垫区域，两侧关节线近端

广泛性疼痛必须持续至少3个月。指诊应使用约4公斤的中等力度。患者必须认为触诊时有疼痛，方可判定压痛点为“阳性”。压痛点不应被视为无痛。

其他风湿性疾病与纤维肌痛并存的情况并不少见，但这并不排除纤维肌痛的可能性。纤维肌痛并非继发于这些疾病，因为即使对并存疾病（例如类风湿性关节炎或甲状腺功能减退症）进行满意治疗，也无法显著改变纤维肌痛的症状或压痛点数量。有些患者可能并非以11个压痛点或广泛性疼痛作为定义标准，但可能具有纤维肌痛的其他特征。这些患者应被视为患有纤维肌痛。

纤维肌痛中肌肉病理学的缺失和整体痛觉过敏的证据可以通过中枢伤害性结构的病理学（包括感觉信息的异常处理）来解释。

使用美国风湿病学会的标准诊断纤维肌痛并不困难。需要注意的是，其他疾病也可能出现类似的症状。

纤维肌痛的鉴别诊断

疾病组	示例
自身免疫/炎症疾病	颞动脉炎、多发性肌炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、风湿性多肌痛
肌肉骨骼系统疾病	椎间盘突出、阿诺德-奇亚里综合征、椎管狭窄、姿势障碍、下肢不对称、骨关节炎、肌源性疼痛综合征
精神疾病	情境压力、焦虑、抑郁、创伤后应激障碍
：传染病	莱姆病、丙型肝炎
药物原因	他汀类药物
内分泌疾病	甲状腺功能减退症、肾上腺功能减退症、垂体功能减退症、维生素 D 缺乏症、甲状旁腺功能亢进症、线粒体疾病
神经系统疾病	多发性硬化症、多发性神经病
睡眠障碍	非恢复性睡眠，特定睡眠障碍，包括周期性肢体运动、睡眠呼吸暂停、发作性睡病

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纤维肌痛患者的管理策略

纤维肌痛患者的治疗是多模式的。其中最重要的方面是积极和同情的态度，这从患者进入检查室的第一次接触开始；坚定地相信诊断；以及患者教育。患者教育包括以通俗易懂的方式解释目前已知的生理机制，讨论加重病情的因素（例如失眠、缺乏体力活动、焦虑、精神压力、工作因素以及经常在单调乏味的工作中使用肢体），并向患者保证该疾病并非炎症或恶性。经验表明，“轻度疾病”这样的术语的使用往往会冒犯患者，因为他们会感到剧烈不适和持续疼痛。应表现出理解的态度。

心理因素至关重要，尤其对于患有强迫症、慢性压力或抑郁症的患者而言。只有一小部分患者需要咨询精神科医生。目前最有效的方法是采用多学科方法，包括认知行为疗法、物理疗法和体能训练，适用于所有症状各异的患者，无论其心理状态如何。

规律的体育锻炼（健身计划）的积极且不可否认的效果已被证实。需要注意的是，患有严重疼痛或疲劳的患者需要从几分钟开始，循序渐进地增加训练时间。在户外散步，以及对某些患者来说，游泳是更合适的体育锻炼方式。一项针对24名纤维肌痛患者和48名对照者的研究表明，纤维肌痛是骨质疏松症的危险因素。

对于纤维肌痛患者，恢复睡眠至关重要，这可以通过睡前戒除酒精和含咖啡因的饮品，并使用三环类抗抑郁药来实现。睡前服用5-10毫克唑吡坦有助于改善睡眠。晚上或睡前服用0.5毫克氯硝西泮，对于治疗不安腿综合征最为有效。

非药物疗法，包括生物反馈、催眠疗法和电针疗法，对纤维肌痛也有效。

普瑞巴林已获FDA批准用于治疗纤维肌痛。该建议基于一项对1800名每日服用300-450毫克普瑞巴林的患者进行的双盲对照研究的结果。研究表明，服用普瑞巴林后疼痛有所减轻，但其具体机制尚不清楚。

治疗SFM的药物（Podell RN，2007）

类别/药物	证据级别
三环类抗抑郁药 氨硝曲汀 环苯扎普利	一个 一个
5-羟色胺受体拮抗剂亚型3（5HT3） 托烷司琼 丹西酮	一个 在
NMDA受体拮抗剂 氯胺酮（用于静脉注射） 右美沙芬	一个 和
生长激素类似物 注射生长激素 吡啶斯的明	在 在
去甲肾上腺素/血清素再摄取抑制剂 度洛西汀 米那普仑 文氟辛	在 在 和
抗惊厥药/GABA激动剂 普瑞巴林 加巴喷丁 羟丁酸钠	在 和 在
阿片类药物 曲马多 麻醉性镇痛药	在 和
麻醉药 利多卡因（静脉注射）	在
血清素再摄取抑制剂	在
非甾体类抗炎药和 COX-2 抑制剂	和
多巴胺激动剂 普拉克索 安非他酮	在 和
对乙酰氨基酚/泰诺	和
治疗痉挛的药物 替扎尼定 巴氯芬	和 和

局部注射约0.75毫升1%利多卡因或0.05毫升1%利多卡因与醋酸曲安奈德（0.25毫升）的混合液至压痛点，通常可作为辅助治疗。使用27号针头缓慢注射至症状最严重的有限数量（1至4个）部位。嘱患者在24-48小时内不要在注射部位负重。建议患者冰敷数小时，以避免注射后炎症。

纤维肌痛患者的治疗是一项耗时费力的艺术，需要个体化治疗方案。在整个治疗过程中，如果疗效不理想，建议调整药物剂量、药物组合以及非药物疗法，从而为每位患者制定个性化的治疗方案。

皮肤触发点

皮肤触发区早已为人所知，并已用于针灸的节段性诊断和治疗。在皮肤触发区，皮肤的形态、电学和机械特性会发生改变。经验表明，机械疗法（按摩、按压）、温度效应、针灸、破坏性疗法（解剖）已被证实可有效消除皮肤触发区。现代手法医学在皮肤触发区的诊断和治疗方面投入了大量精力，其中以机械疗法（滚动、弯曲、拉伸）最为突出。

我们的研究结果表明，皮肤触发区可能存在原发性和继发性痛觉过敏的征兆。皮肤触发区的变化会导致机械感受器（即帕西尼氏小体）的功能障碍。这很可能通过临床上肉眼可见的形态学变化（例如膨压变化、斑点）来解释。在原发性痛觉过敏中，机械感受器的功能障碍更为明显。

皮肤触发区可以通过称为“拉伸”和“牵拉”的手动医学方法进行治疗。A. Kobesova 和 K. Levit（2000）对此进行了详细描述。医生将皮肤触发区拉伸至第一个阻力阈值，并以此力度保持，等待组织松弛。这种方法非常有效，但需要投入大量时间，每个皮肤触发区最多 10 分钟，并且需要重复治疗。

J.Trawell、D.Simons提出的冷却剂冲洗法也有助于减少皮肤触发区，但这种方法劳动强度大，因为在用冷却剂冲洗后需要进行热湿敷，并进行重复的治疗。

使用含5%利多卡因凝胶的透皮治疗系统，可以高效治疗皮肤触发区，并缩短治疗时间。伟大的A.V.维什涅夫斯基曾撰文论述过局部麻醉剂（奴佛卡因）的积极作用。目前，局部麻醉剂的积极作用的多模态性已得到证实。

就每位患者所花费的时间而言，手动治疗方法成本高昂。另一种选择是使用凝胶或软膏形式的局部麻醉剂。