現代治療骨質疏鬆症

目前預防和治療基於使用兩組主要藥物：刺激骨形成和抑制骨吸收（抗吸收劑）。

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

用於治療GCS誘導的骨質疏鬆症的一組藥物

刺激骨骼形成的藥物

• Phthomid（益生菌液，單氟磷酸鹽）
• 合成代謝類固醇
• 骨膠原 - 羥基磷灰石複合物
• 肽（1-34）PTH
• 前列腺素E ₂
• 生長激素

抑制骨吸收的藥物（抗吸收劑）

• 鈣
• 維生素D及其活性代謝產物
• 噻嗪類利尿劑
• 骨膠原 - 羥基磷灰石複合物
• 降鈣素
• 雙膦酸鹽（etidronic acid，clodronic，pamidronic，alendronic，tiludronic）
• 合成代謝類固醇（諾龍，stanozolol，oxandrolone等）
• HRT（雌激素，孕激素，聯合用藥等）

[10], [11], [12], [13]

聯合骨質疏鬆症治療

實驗藥物（整聯蛋白拮抗劑，質子泵抑製劑，胰島澱粉樣多肽）。

“理想”可被視為符合以下要求的藥物：

• 無論患者年齡（男性和女性）如何，都會增加骨骼不同部位的BMD;
• 降低發育風險和骨骼骨折的頻率（主要是股骨頸和椎體壓縮骨折）;
• 不會擾亂骨骼的正常結構;
• 不會造成嚴重的副作用;
• 耐受性好;
• 有一個方便的使用和劑量方法;
• 成本效益;
• 與其他藥物結合得很好;
• 對合併症（動脈粥樣硬化等）的積極影響。

對風濕病患者中每種抗骨質疏鬆藥物的有效性進行標準評估（在NSAIDs，基礎藥物，GCS等複雜治療的背景下）應包括：

• 該藥物在消除疼痛綜合徵中的有效性（以疼痛指數表示的疼痛綜合徵的動態特徵）;
• 該藥物在恢復患者功能狀態方面的有效性（關節指數動態，斯坦福健康調查問卷，腕關節指數，傳代率15米）;
• 新骨折的可能性（以％表示）;
• 分析其對器官和系統的影響的副作用的可能性，停止治療的適應症（％），以及對治療關節風濕性疾病的標準方案的負面影響。

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

恢復受損的鈣平衡

預防骨質疏鬆症的一種普遍方法是在增加腸道吸收和減少體內排泄的方向上恢復受損的鈣平衡。具有高鈣含量的飲食是複雜治療的必要組成部分。鈣的來源是乳製品（特別是硬質乾酪，每100克產品含有600至1000毫克的鈣，以及加工奶酪，在較小程度上包括奶酪，牛奶，酸奶油），杏仁，榛子，核桃等。

除了節食，如果存在骨質疏鬆症的風險因素，還需要額外劑量的鈣補充劑，這可以彌補其缺乏。在診斷為骨質疏鬆症的患者中，除食物外，每日攝入的鈣應為1500-2000毫克; 用於預防服用GCS的患者的骨質減少 - 1000-1500 mg，劑量可能因許多因素而異。

以下鈣補充劑是最常用的。

一些鹽中元素鈣的含量

鈣鹽	元素鈣含量，mg / 1000 mg鹽
甘油	191
Gpyukonat	90
碳酸鹽	400
乳酸	130
氯化物	270
檸檬酸	211

鈣製劑的有效性取決於它們的生物利用度（最低 - 氯化物和葡萄糖酸鈣，更高 - 碳酸鹽和磷酸鹽，最高 - 乳酸鹽和檸檬酸鈣）。

由於在晚上骨骼中礦物質成分的損失加速（骨骼中吸收過程的晝夜加速），建議在晚上服用鈣補充劑，這將在下半夜阻止這一過程。

每日服用鈣劑，推薦給接受過GCS治療的患者，患有骨質疏鬆症

年齡	劑量mg
兒童：
1歲-10歲 11-18歲	600-800 1200-1500
成人：
男性 女性 接受雌激素 接受維生素D.	1000-1500 1500-2000 1000-1200 800-1200

必須記住，隨著鈣攝入量的增加，存在尿石症的一定風險，這與藥物劑量的增加相關（特別是當使用高於2000mg /天的劑量時）。從業者應該建議這些患者增加液體攝入量（1.2-1.5升/天）。

乳糖，檸檬酸，蛋白質飲食，磷，鎂促進鈣的吸收。過量的脂肪，缺乏蛋白質，飢餓，嚴格素食，缺乏鎂，磷和維生素D，草酸含量高的食物（碎片，大黃，菠菜，甜菜，巧克力），消化器官疾病（胃炎，腸炎，結腸炎） ，NEN-卡利潰瘍），胰腺疾病（糖尿病，胰腺炎），膽囊和膽道，甲狀腺（甲狀腺腫，甲狀腺功能亢進症，甲狀腺炎），婦科疾病，特別是那些與內分泌疾病，有一定 otorye藥物，尤其是GKS（潑尼松，倍他米松，地塞米松），左旋甲狀腺素等。

維生素可以在優化骨關節炎患者管理方面發揮重要作用，這些患者俱有發育威脅或已經發生的骨質減少綜合徵。

[21], [22], [23], [24], [25], [26],

維生素治療骨關節炎和骨質減少綜合徵

1.抗壞血酸：

• 促進體內GCS的合成;
• 降低血管通透性;
• 參與結締組織的主要物質的形成;
• 增加抗透明質酸酶活性。

2.生物類黃酮：

• 凝結並降低血管壁，特別是毛細血管的滲透性。

3.維生素B ₅：

• 參與細胞氧化還原反應;
• 改善毛細血管血流量;
• 使胃的分泌功能正常化。

4.生育酚（維生素E）：

• 防止脂質中不飽和脂肪酸的氧化;
• 影響酶的生物合成;
• 改善血管和神經系統的功能。

5.維生素D及其活性代謝物

繼發性骨質疏鬆症的醫學治療領域之一是使用激素替代療法（雌激素，孕激素或組合藥物和雄激素）。

在雌激素中，雌二醇通常以酯化形式（戊酸雌二醇20mg，硫酸雌二醇）或含有雌酮的共軛形式使用，其在體內轉化為雌二醇和雌三醇（效果持續另外1-2個月）。在單一療法中，還使用透皮形式，例如，0.1％凝膠形式的雌二醇，其單劑量為0.05或0.1，其對應於1mg雌二醇（每日劑量），其與其他透皮雌激素一樣有效。患有高凝狀態綜合徵的女性，通常發生在類風濕性關節炎，系統性紅斑狼瘡和其他風濕性疾病的背景下。

此外，雌激素替代療法可以減少冠心病心臟疾病和心肌梗塞復發率（50-80％），更年期疾病的風險（女性90-95％），提高肌張力，皮膚的狀態，減少子宮增生過程和乳腺的可能性，泌尿生殖系統疾病等

在指定激素荷爾蒙雌激素時，有必要記住禁忌症：乳腺癌，子宮內膜癌，急性肝病，卟啉症，雌激素依賴性腫瘤的病史。應該記住，即使在正常膽固醇水平的背景下，血液甘油三酯水平的增加也是口服使用HRT藥物的禁忌症; 而對於透皮 - 它不是。ZGT中性病症包括：靜脈曲張，靜脈炎，癲癇，支氣管哮喘，結締組織的全身性疾病，全身性動脈粥樣硬化。

專家認為，所有服用GCS的絕經後婦女都應在沒有禁忌症的情況下接受HRT，並且該課程（用於預防和治療骨質疏鬆症）為5 - 7年。

男性性腺缺乏症（在某些情況下，女性）可能會被雄激素激素替代療法推薦 - 丙酸睾丸酮100-200毫克，肌肉注射2-4週1次，庚酸睾酮等。

為藥物的孕激素包括Tsikloproginova（1-2毫克戊酸雌二醇+ 0.5毫克炔諾酮的）klimonorma（2毫克戊酸雌二醇+ 0.15毫克左炔諾孕酮），17-OH孕酮衍生物 - CLIM（2毫克戊酸雌二醇1毫克+醋酸環丙孕酮），Divin（1-2毫克乙酸雌二醇+ 10毫克甲羥孕酮），植入劑型等。該組藥物處方的禁忌症是腦膜瘤。

HRT期間每3個月需要進行光密度監測。

Copiconin（一種含有32個氨基酸殘基的內源多肽）也具有防止骨質流失的能力，並且在高劑量下它可以增加骨骼中的礦物質含量。該藥物的抗再吸收作用是由於與破骨細胞上表達的降鈣素受體的特異性結合。然而，在國內外文獻中，降鈣素對小樑和皮質骨的影響的性質，以及其在PAD患者（特別是在接受GCS）中的骨質減少的有效性，直到最近才被研究。

目前，在臨床實踐中使用四種類型的降鈣素：天然豬降鈣素，合成人降鈣素，鰻魚和鮭魚。後者已在烏克蘭廣泛應用於各種醫學領域，包括風濕病學。

足夠高的療效降鈣素鮭魚（藥物，在烏克蘭註冊的商品名， - Miakaltsik®）的治療骨質疏鬆症與補鈣，維生素d和患者的飲食與骨質疏鬆症和RGU由心血管病研究所的基礎上進行的研究證實組合。ND Strazhesko，URZ。

近日，廣泛的概念，行動antiosteoporeticheskih藥物的基礎，是積極的影響不僅是“量”，但也對骨骼的“質量”自己的能力。這個概念被證明是特別重要的，以解釋動作和合成的鮭魚降鈣素，這是最有效的手段antiosteoporeticheskaya活性與抑制骨吸收的相關聯的一個的臨床療效的機制。此外，具有高活性沿著antiosteoporeticheskoy鮭降鈣素具有廣泛的全身效應，這使得其使用在骨質疏鬆症特別有利的，針對其他顯影性疾病，包括骨關節炎。

特別感興趣的是降鈣素的鎮痛作用的研究。免疫反應性降鈣素已在腦，腦脊髓液，和其它垂體已確定。將標記¹²⁵ 1降鈣素不可逆地結合在各種腦結構的局部，特別是下丘腦的那些區域特異性受體，所涉及在發送和疼痛感覺。值得注意的是，降鈣素的中樞鎮痛作用類似於阿片類鎮痛藥。的β-內啡肽-降鈣素的鎮痛潛力可與阿片受體的內源性激動劑的釋放的刺激相關聯。在鼻內降鈣素的背景下，觀察到血漿中β-內啡肽水平的增加。降鈣素的鎮痛作用已被證實與多種病因，包括風濕熱的疼痛綜合徵的臨床試驗。此外，最近的實驗研究的數據表明，在實驗犬骨關節炎在體內降鈣素有效地抑制了生產節和d-碼頭，減慢在軟骨形態學改變的進展並刺激蛋白聚醣的合成在體外。這些數據表明不僅症狀，而是可以修改Miakaltsik對骨關節炎的進展的影響。因此，降鈣素-藥物對骨質疏鬆症的選擇，伴隨著各種起源，包括骨關節炎的疼痛，和骨質疏鬆症和骨關節炎的組合。此外，能夠抑制患者降鈣素胃液分泌，藥物的預防和治療“藥物”潰瘍的重要屬性（NSAID胃病）與骨關節炎，NSAIDs的長。

一種有前途的抗骨質疏鬆藥物是雙磷酸鹽 - 無機焦磷酸鹽的類似物，一種內源性骨代謝調節劑。該組的製劑是穩定的，不是代謝的，但對磷酸鈣具有高親和力，因此對骨有很高的親和力，這有助於它們從血液中快速除去並使其可以包含在鈣組織中。它們在骨中的分佈是不均勻的：它們主要沉積在新骨的形成位置。

在與炎症相關的骨質疏鬆症的藥物治療中，雙膦酸鹽作為具有特定抗炎特性的藥物起著重要作用，所述特定抗炎特性在各種關節炎實驗模型中抑制關節炎症的發展和關節的破壞。對於一些雙膦酸鹽，已經表明它們能夠減少TNF-α，IL-1，IL-6的合成。

證明這些藥物在維持骨骼質量和預防骨折方面的有效性和安全性。然而，這類藥物的不同結構導致它們具有不同的抗吸收能力和功效與毒性的比例。已經確定它們具有抗破骨細胞介導的骨吸收的抑制性質。然而，通過長期使用雙膦酸鹽實現的強烈和長期的再吸收抑制可導致骨形成受損，並因此導致其脆性增加，增加骨折的風險（已經證實對於依替膦酸鹽等）。為了更有效的二膦酸鹽的治療劑量之間的間隙顯著抑制骨吸收，並且劑量是可能能夠違反礦化阿崙膦酸和包含替魯膦 - 二膦酸鹽新的一代，具有對骨吸收和強抑制活性對骨形成具有積極影響。

雙膦酸鹽最常見的副作用是消化道的輕微功能障礙，不需要停藥。此外，當使用第一代雙膦酸鹽時，可能出現礦化缺陷和骨軟化現象，即 骨質受損。

關於抗骨質疏鬆藥物與最常用於治療NSAID的相互作用，已經表明除吲哚美辛外，與雙膦酸鹽和NSAID的藥代動力學沒有相互作用。非常重要的是NSAID的最佳選擇。上的NSAIDs URC的基礎上進行的有效性和使用的安全性在治療患有RGU的比較研究（類風濕關節炎和骨關節炎） - 美洛昔康（Movalis），雙氯酚酸鈉和氟比洛芬，其中包括患者通過OFA檢查在治療開始時和在12個月。

在用美洛昔康或雙氯芬酸治療的患者中，礦物質成分（海綿狀和緻密物質）的骨組織損失率低於用氟比洛芬治療的患者，這與炎症活動的實驗室指標的更明顯的積極動態相關。

根據OFA（A％）在OCR患者中BMD的動態變化

NPVP	海綿骨	緊湊的骨組織
美洛昔康（15毫克/天）	-6.2％	-2.5％
雙氯芬酸（150毫克/天）	-4.7％	-2.7％
氟比洛芬（200毫克/天）	-8.0％	-5.1％

因此，NSAID對OCR中骨組織的保護作用可以通過其降低的炎症活性來解釋，伴隨有自身免疫成分，即它們的抗炎特性可另外提供對骨去礦化的保護作用，尤其是當使用GCS時。

總之，我們制定了骨關節炎患者繼發性骨質疏鬆症的預防和治療措施的一些原則：

1. 減少吸煙，酗酒，久坐不動，長期飢餓等骨質疏鬆症發生因素的負面影響。
2. 及時治療影響骨代謝的合併症 - 甲亢，甲狀旁腺功能亢進等
3. 維持和維持正鈣平衡（飲食，補充鈣補充劑與維生素D或其活性代謝物的組合）。
4. 在沒有禁忌症的情況下，任命患有HRT藥物的絕經後婦女; 在絕經前期，違反卵巢 - 月經週期 - 控制17β-雌二醇，必要時控制HRT（包括考慮到荷爾蒙分佈的雄激素）。
5. 在男性中，睾丸激素水平受到控制; 必要時 - HRT雄激素。
6. 對患有骨關節炎的患者進行控制密度檢查。
7. 對骨關節病和骨質疏鬆症患者的OLS和MP K參數進行年度光密度監測。

監測骨質疏鬆症的抗骨質疏鬆症治療

R. Civitelly等（1988）指出降鈣素治療1年後脊柱骨密度顯著增加，而骨代謝低的個體，類似的治療並未導致骨量增加。作者提出骨代謝增加的患者，其骨鈣素和羥脯氨酸水平升高，對降鈣素治療的預後更為有利。其他抗再吸收劑（雌激素替代療法，雙膦酸鹽）治療骨代謝增加患者的骨質疏鬆症的高效率仍未得到證實。

諸如雌激素替代療法和雙膦酸鹽的抗再吸收劑誘導吸收和骨形成標誌物的顯著但可逆的減少。基於通過光密度測定法準確測量骨量和通過抗吸收療法誘導的預期骨量變化水平，僅在2年後才能確定治療是否對特定患者有效，即 骨量是否顯著增加。許多研究表明，根據光密度測量研究（在橈骨，脊柱或整個過程中），骨形成和/或再吸收標誌物的早期變化（3-6個月後）與骨量變化延遲（超過1年至2年）之間存在顯著相關性。在用抗吸收劑如雌激素或二膦酸鹽治療的患者中。這些研究中的相關係數一直在-0.5左右。這使得作者認為，在個體水平上，骨代謝的標誌物可能無法準確預測骨量的延遲變化。然而，通過引入6個月後骨標記物顯著減少的限制閾值（30-60％或更多，取決於測量準確度），大多數患者在治療開始後立即識別出在2年後具有非常低的假陽性頻率的骨量增加的反應。假陰性結果。

因此，重複的敏感和特異的標記物（骨吸收或形成）治療antiosteoporeticheskoy大概可接受監測風濕病骨質疏鬆症患者輪廓，特別是因為這樣的治療的效果可在BMD改變甚至之前檢測開始後3-6個月的測量。

上述文獻數據以及我們的研究結果證實了骨關節炎中骨質減少綜合徵問題的緊迫性。骨質疏鬆症和骨關節病的聯合發展顯著損害了生活質量，並且可能損害了患者，特別是老年人和老年人的預期壽命。

我們強調了對骨骼狀況進行光密度和生物化學監測的重要性，以評估動力學，以及所用藥物（主要是NSAIDs）的有效性。

[27], [28], [29]