不发烧的脑膜炎：症状、治疗

炎症过程中（尤其是脑膜炎期间）的体温升高是一种典型反应，有助于及时发现问题、采取措施并预防并发症。然而，在极少数情况下，脑膜炎的发生并不伴有体温升高，这会使诊断更加复杂，并可能提示免疫系统存在疾病。这种现象的特征值得更详细地讨论。

患脑膜炎有可能不发烧吗？

所有感染性和炎症性疾病都具有潜在危险，尤其是脑部感染。任何原因的脑膜炎都会对患者的健康和生命构成相当大的威胁。因此，及时发现并就医诊断和治疗至关重要。然而，遗憾的是，在某些情况下，脑膜炎的临床表现并不典型，症状消失。事实上，有些脑膜炎患者并无发烧症状。

专家解释：正常情况下，感染过程应该伴有体温升高，因为身体会借助这种反应来抵抗疾病。但相反的情况是，当存在感染和炎症，且体温指标在36.6-36.9°C之间时，可能表明免疫保护和体温调节机制受损，而造成这种情况的原因有很多。

流行病學

据估计，全球每年有超过120万例细菌性脑膜炎病例。最常见的症状是发烧和头痛，但过去十年中非典型病例数量显著增加。

无发热性脑膜炎在老年人中更为常见，但儿童也难免患上脑膜炎：大约五分之一的儿童脑膜炎症会导致死亡。一岁以下的婴儿处于最危险的风险区。

原因 不发烧的脑膜炎

体温是一种标记物，或者说是一种复杂的指标，反映了体内发生的所有热过程。如果热量的产生和散发保持平衡，体温指标就会保持恒定。体温调节由神经系统直接控制，通过温度感受器和神经内分泌调节器——下丘脑。

随着感染和炎症的发生，体温会升高至37°C以上。体温未升高可能由以下原因造成：

• 免疫状态。任何炎症反应都应伴随抗体产生和体温升高，这被认为是正常的。如果存在明显的免疫缺陷，这一过程可能会受到干扰。[ 1 ]
• 感染类型。如今，已知的病毒和细菌种类繁多，每种病毒和细菌的毒性程度各不相同。人体免疫系统对特定病原体的反应并非总是相同。免疫系统可能认为某种“陌生人”很危险，并对其入侵迅速做出反应（尤其是体温反应），而对另一种病原体的反应可能相当微弱。
• 规律服药。如果患者持续或频繁服用非甾体类抗炎药，可能会抑制前列腺素和环氧合酶的合成，而这些成分正是参与炎症和体温升高机制的积极因素。[ 2 ]
• 化疗。如果患者近期因肿瘤疾病接受过化疗，其免疫系统可能会被大大削弱。因此，感染会迅速扩散，症状也会变得隐匿。[ 3 ]

風險因素

在患有免疫缺陷、肿瘤和慢性复杂病症的患者中，可以观察到体内生物和化学过程的异常。这些疾病可能导致免疫反应或新陈代谢失败，从而扰乱体内炎症反应的形成。

无发热性脑膜炎通常发生于老年患者，这是由于代谢分解过程主导了物质的形成和合成。研究发现，老年患者促炎成分的产生显著减少。此外，老年患者的体温通常未达到传统上被认为是发热的温度范围，因此他们通常无法对感染和疾病产生强烈的炎症反应。[ 4 ]

在极少数情况下，无发热的脑膜炎与脑垂体的先天性疾病有关。因此，有些人有相应的发育缺陷，有时这种缺陷是宫内感染的结果。

發病

无发热性脑膜炎是一种特殊的异常。脑膜炎期间，负责协调维持或升高体温的所有过程的基本体温调节中枢位于下丘脑。[ 5 ] 此外，内分泌腺也参与了这一机制，尤其是肾上腺和甲状腺。

在引起脑膜炎体温升高的病因中，最常见的是细菌和病毒，它们的衰变产物，以及作为吞噬作用和胞饮作用“靶点”的成分。

热原是引发体温反应的物质。它们可以是外源性的（微生物、非微生物），也可以是内源性的（白细胞）。[ 6 ] 当热原进入人体时，体温调节机制被激活，体温升高：

• 热原进入中枢神经系统，影响下丘脑前部的神经细胞；
• 这些神经细胞具有特定的膜受体，从而刺激腺苷酸环化酶系统；
• 细胞内环磷酸腺苷的含量增加，改变了体温调节中枢神经细胞的敏感性。[ 7 ]

无发热性脑膜炎最常见的原因是热原引起的疾病过程的某个阶段出现紊乱。

症狀 不发烧的脑膜炎

对于没有发烧的脑膜炎患者，可根据其他特征性症状怀疑患有感染性和炎症性病理：

• 严重头痛；
• 颈部肌肉紧张，无法将头部向胸部倾斜（特定的脑膜体征）；
• 恶心至呕吐（呕吐后仍无缓解）；
• 意识障碍（意识混浊、嗜睡、失去意识）；
• 对光线和响声的反应增强，皮肤敏感性高；
• 心动过速；
• 痉挛性肌肉抽搐；
• 星状皮疹。

严重的脑膜炎病例，虽然没有发烧，但可能会出现幻觉、妄想状态、激动、焦虑，或者相反，出现冷漠。

最初的迹象

很多情况下，炎症病变的前兆是急性呼吸道病毒感染，这种感染经过长期治疗却不见好转，而实际上，这种疾病已经并发了无发热的脑膜炎。及时发现此类并发症至关重要，因为脑膜炎如果治疗不当，可能会造成严重的不良反应，困扰患者数月甚至终身。

需要特别注意并快速做出反应的最初迹象是：

• 头痛加剧，且无法通过常规药物缓解；
• 视觉和/或听觉功能急剧恶化；
• 经常性抽搐，突发性癫痫发作；
• 出现心脏活动问题；
• 肺水肿的迹象（频繁浅呼吸、伴有喘息的干咳、严重呼吸急促、面部和颈部肿胀、口吐泡沫）；
• 脑水肿的迹象（头痛加剧、呕吐、抽搐、呼吸急促、意识下降直至昏迷）；
• 麻痹。

成人无发烧的脑膜炎症状

无发烧的脑膜炎的最常见症状是：

• 服用常规止痛药无法缓解的严重头痛；
• 颈部肌肉紧张至麻木；
• 意识受损（从轻度困倦到昏迷状态）；
• 对光和声音刺激的敏感性增加。

患者感到恶心、想呕吐，即使多次发作也未得到缓解。患者出现严重虚弱、心率加快和肌肉疼痛。

脑膜综合征表现为克尼格氏病和布鲁津斯基氏病的症状：患者无法弯曲颈部，也无法将下巴靠近胸部。同时，双腿膝关节弯曲。患者还会出现过敏反应：大声和强光会引起疼痛。即使触摸身体也会引起肥大反应。

无发热的脑膜炎十分危险，因为尽管表面上看起来健康，但病理过程仍在持续进展，因此很容易发展为昏迷。在这种情况下，诊断的关键点是通过腰椎穿刺抽取脑脊液进行检查。

儿童可能会发生无发烧的脑膜炎

免疫系统先天性脆弱，免疫功能不完善，可能导致儿童脑膜炎不会伴有明显的体温升高。在这种情况下，重要的是及时注意其他症状：

• 婴儿变得昏昏欲睡、爱发牢骚、反复无常；
• 皮肤变得苍白（尤其是四肢）；
• 出现呕吐、嗜睡；
• 身体上可能会出现红色斑点。

婴儿拒食，不断哭闹。可能会出现肌肉痉挛性抽搐、囟门膨出和搏动，以及枕骨肌肉紧张。婴儿听到巨大声音时会尖叫，会转身背对窗户，会将头向后仰，双腿膝关节弯曲，并且不允许他人触碰自己。如果脑神经受损，婴儿可能会出现斜视。[ 8 ]

如果发现这些症状，必须立即将孩子送往医院。这种情况无法在家治疗，而且可能致命。

並發症和後果

无论哪种类型的脑膜炎（病毒性、细菌性或真菌性），只要不伴有发热，并发症的风险始终存在。大多数患者即使成功治疗，也会长期经历所谓的“虚弱综合征”，其特征是全身无力、冷漠和抑郁。该综合征的平均持续时间为三个月至一年。

大约三分之一患有脑膜炎但没有发烧的人会出现更严重的并发症：

• 轻瘫和瘫痪；
• 听力障碍直至完全听力丧失；
• 脑积水；
• 缺血性中风（成年患者更常见）；
• 智力障碍——特别是记忆力减退、学习困难等；
• 抽搐，癫痫；
• 视觉功能恶化，甚至失明；
• 步态改变、协调障碍。

总体而言，据估计每 10 例细菌性脑膜炎病例中就有 1 例是致命的。[ 9 ]

几乎不可能提前预测无发热脑膜炎的后果。因此，及时确诊并开始治疗至关重要。

診斷 不发烧的脑膜炎

无发热性脑膜炎的诊断需要格外谨慎。检查首先要对患者进行体格检查，评估脑膜症状。然后进行仪器诊断和检查，其中最主要的是腰椎穿刺。确诊脑膜炎的脑脊液指标包括：细胞增多（细胞计数增加）、细胞成分改变、蛋白质含量升高。通常，医生可能会采取以下措施：

• 脑脊液微生物学检查（涂片细菌学检查，革兰氏染色和罗曼诺夫斯基-吉姆萨染色，培养基培养（是诊断细菌性脑膜炎的“金标准”，必须获得体外结果））；
• 脑脊液病毒学检查（PCR，ELISA，IFM，RTGA）；
• 寄生虫学检查（脑脊液显微镜检查、PCR、ELISA）；
• 聚合酶链式反应检测病原体的 DNA 或 RNA；
• 一般和生化血液检查；
• 脑电图；
• 肌电图；
• 放射线照相术；
• 血清诊断；
• 计算机断层扫描和磁共振成像；
• 心电图；
• 一般尿液检查。

还可以对血液凝固系统进行评估。[ 10 ]

由于患者脑膜炎痊愈后没有发烧，因此必须接受后续检查并接受神经科医生的会诊。

鑑別診斷

无发热性脑膜炎的鉴别诊断可以归结为以下几点：

• 具有原发性脑膜炎症状的某些疾病；
• 脑膜炎可能成为继发性疾病的病理（例如局灶性细菌病或病毒感染）；
• 具有继发性细菌性脑膜炎特征的化脓性病变；
• 其他，主要为神经系统疾病——例如颅内血肿、急性脑血管意外、恶性脑肿瘤等。

通常，无发烧的脑膜炎必须与以下病症区分开来：

• 出血性中风的特征是急性发病，与身体或压力过度劳累和高血压有关。
• 缺血性中风——以局灶性神经症状而非脑膜综合征为主。
• 脑部体积病变（脓肿、肿瘤内出血）伴有亚急性全身脑部综合征，其特征是缺乏感染和流行病学因素。CT图像、眼底检查数据以及无感染因素具有诊断意义。
• 脑静脉血栓形成的特征是急性发病，并伴有局灶性及脑神经系统体征，以及全身感染症状和/或中毒症状。神经系统症状与静脉窦的位置相关。
• 神经毒症——伴有正常的脑脊液分析结果。
• 偏头痛的特点是没有躯体疾病、感染和脑膜综合征。
• 贫血，通常会导致头痛和虚弱。
• 接触一氧化碳。
• 虐待儿童。
• 蜱传疾病。
• 结核病。[ 11 ]

治療 不发烧的脑膜炎

无发热的脑膜炎对患者而言可能危及生命，因此应始终将其视为医疗紧急情况。患者应住院治疗，并在进行脊髓穿刺后立即开始抗生素治疗。

感染和炎症开始使用青霉素、氨苄西林、头孢曲松等抗生素治疗。为了增强药物疗效，医生会开具吡嗪酰胺和利福平。[ 12 ]，[ 13 ]

为了解毒目的，使用 atoxil 和 enterosgel 是合适的。

如果是真菌感染，则开两性霉素和5-氟胞嘧啶。

作为对症治疗，可以开具抗组胺药、抗炎药、利尿剂和镇痛药。

大致的治疗计划可能如下所示：

• 大量摄入液体，进行鼻胃管插管和管饲，以防可能出现吸入和意识低落，头部位置抬高并将头转向一侧。
• 每3-4小时肌肉注射一次青霉素钠，与头孢曲松（1-2次）或头孢噻肟（每6小时）联合使用。如果初始抗生素治疗无效，则在2-3天内根据确定的细菌敏感性更换抗生素。
• 静脉注射人体正常免疫球蛋白可以作为免疫替代疗法。
• 对于疱疹性脑膜炎，每 8 小时静脉注射一次阿昔洛韦，持续 2 周。
• 对于巨细胞病毒，更昔洛韦可成功静脉注射 2-3 周。
• 对于癫痫、颅内压增高和脑水肿，可服用地塞米松（2-7 天）、甘露醇（15-20%）、呋塞米、二甲双胍和硫酸镁。
• 为了解毒，静脉注射15％甘露醇和速尿、盐水溶液、10％葡萄糖溶液、流变性葡萄糖、琥珀酸明胶溶液和羟乙基淀粉。

必要时进行气管插管、人工通气。

在整个治疗期间，注意中枢神经系统症状的动态，监测瞳孔大小和体温、血液动力学参数和每小时尿量、血浆中钾和钠的水平以及血液的酸碱平衡。

无发热脑膜炎患者病情好转的主要标准是脑脊液的清洁程度。脑膜炎症状消失后，一般血液指标稳定后进行腰椎穿刺检查。当1μl脑脊液中淋巴细胞数量不超过50个（70%）时，停止治疗。

預防

人体免疫力的形成始于母体子宫，很大程度上取决于遗传因素。但生活方式对免疫力的提升同样重要，我们能够也应该影响生活方式。强健体魄是免疫系统正常运作的保障，体温调节机制不会受到干扰，患脑膜炎的可能性也会显著降低。

疫苗接种

疫苗是预防某些类型细菌性脑膜炎最有效的方法。目前有针对以下四种可引起脑膜炎的细菌的疫苗：

• 脑膜炎球菌疫苗有助于预防脑膜炎奈瑟菌。[ 14 ]
• 肺炎球菌疫苗有助于预防肺炎链球菌。
• 流感嗜血杆菌血清型 b (Hib) 疫苗有助于预防 Hib。
• 卡介苗有助于预防结核病。[ 15 ]

疫苗可以预防某些疾病，如麻疹、腮腺炎、水痘和流感，这些疾病可能导致病毒性脑膜炎。[ 16 ]

增强免疫力的要点如下：

• 免疫系统需要定期训练，例如强化。强化不仅要规律，更要适度、循序渐进。不应在毫无准备的情况下立即进行冷水浴。首先，您应该增加户外活动时间，保持室内通风，赤脚行走，用湿毛巾擦拭身体，用冷水洗澡。只有到了第二阶段，当身体适应了轻微的温度变化后，才可以尝试冷水浴。这些程序应定期进行，避免长时间中断。只有在生病（感冒、急性呼吸道感染、急性呼吸道病毒感染等）的情况下才需要暂停冷水浴。
• 免疫保护的质量很大程度上取决于我们的饮食：饮食是否均衡，矿物质和维生素的含量是否丰富。饮食应尽可能多样化。菜单应包含乳制品、蔬菜和水果、谷物、蛋白质（肉类、鱼类、蛋类、豆类或坚果）。身体应该摄入足够的脂肪——当然，不是人造黄油和反式脂肪，而是天然植物油、鱼油。坚果和牛油果在这方面很有帮助。
• 如果饮食中缺乏维生素，您可能需要服用复合维生素和复合维生素矿物质制剂来补充维生素。在季节性疾病、严重且频繁的压力、抑郁、压力过大、怀孕、慢性疾病以及长期抗生素治疗后服用此类产品尤为重要。这些药物的服药时间可持续30至90天，建议每年重复两次疗程。除了维生素之外，益生菌也同样有益——它们是一种生物活性成分，对肠道菌群和整体人体健康都有积极的影响。益生菌的益处长期以来仅限于改善菌群质量：这些药物用于治疗和预防由菌群失调引起的免疫缺陷疾病和病症。
• 为了维持免疫系统的正常运作，规律的生活作息至关重要，因为缺乏规律的生活作息会给身体带来额外的压力。重要的是要按时起床和睡觉，保证充足的睡眠，多散步（无论天气如何），并保持身体活动。即使是规律的晨练也能对免疫保护产生积极的影响，增强体质，补充血液中的氧气，改善睡眠和食欲，并消除压力的影响。
• 吸烟、酗酒和吸毒等不良习惯会抑制免疫系统，损害大多数器官的功能，降低血管质量，并增加罹患多种疾病的风险。此外，某些药物也会削弱免疫系统，尤其是在未咨询医生的情况下，不加控制地、不恰当地使用药物。

无发热性脑膜炎是一种难以及时诊断的疾病。因此，应提前注意，采取一切措施预防病情发展并增强免疫力。