胃癌患者胃切除术后的脂肪同化特征

胃癌是消化系统肿瘤致病的首要原因，而手术是根治胃癌的金标准。胃切除术在胃癌外科手术中占比高达60%-70%，而从肿瘤学角度来看，最合理且应用最广泛的胃肠道重建方法是袢胃成形术，即食道食物绕过十二指肠直接进入空肠。胃完全切除后，不仅会形成新的解剖关系，无法挽回地丧失食物的天然储存功能，确保食物有节奏地流动的胃动力也会丧失，而且食物还会被胃酸消化，最终影响其主要成分的吸收。由于整个消化系统功能的新条件的形成，胃切除术后的补偿机制之一是增加肠道激素的产生，增加空肠起始段黏膜肠道酶的分泌，从而确保食物的分解。在这种情况下，催化剂是摄入的食物，它会影响空肠黏膜广泛的受体区。食物对空肠黏膜受体区的长期作用是恢复肝脏和胰腺节律的必要条件。

据消化系统适应性研究的研究人员称，在完全切除胃后，通过在空肠起始段建立食物储存器可以预防某些消化系统疾病。该储存器具有多种功能，主要功能是储存食物并使其有节奏地进入肠道。迄今为止，已提出了许多重建食物储存器的方法，一些作者甚至直接谈到了建立所谓的人工胃。然而，大量提出的胃成形术方案仅强调了功能效果不理想以及寻找新重建方法的必要性。判断胃切除术后恢复消化道连续性某些方法的优缺点的主要标准之一是确定代谢紊乱和代偿的程度。胃切除术后的消化过程，尤其是蛋白质和碳水化合物代谢状态，已得到相当深入的研究。至于不同胃成形术方案中脂肪代谢的特点，文献资料很少且相互矛盾。

在本研究中，我们重点研究了胃切除术后患者的脂肪吸收特点，并与包括新型胃成形术在内的各种重建方案进行了比较。

本研究旨在探讨胃癌患者胃切除术后不同类型胃成形术的脂肪吸收特点。

共纳入了 152 名因胃癌接受不同类型胃成形术的胃切除术患者，包括 89 名（58.6%）男性和 63 名（41.4%）女性。患者平均年龄为 59.1±9.95 岁（27 至 80 岁）。所有患者被分为两个可比的观察组。患者以盲法通过信封分组，信封中包含有关胃切除术期间胃成形术技术的建议。主要组包括 78 名胃癌患者 - 45 名（57.7%）男性和 33 名（42.3%）女性，年龄为 58.8±9.96 岁，他们在胃切除术重建阶段接受了一种新型胃成形术，该术涉及在空肠起始段形成用于储存摄入食物的储存器。对照组包括 74 名胃癌患者 - 44 名（59.6%）男性和 30 名（40.5%）女性，年龄 59.7±9.63 岁，采用传统的胃袢成形术技术（文献中称为 Schlatter 方法）进行胃切除术。

这些研究是在患者入院时、手术前夕进行的，所获得的数据被视为初始数据，并作为远程观察期的数据。在医院环境中对患者进行检查具有宝贵的优势，因为它可以进行一系列实验室检查并全面识别消化系统异常。因此，在术后6至36个月的不同时间，我们让患者住院进行全面检查。对于超声、放射学、内镜检查以及计算机断层扫描数据未确诊远处转移或肿瘤复发的患者，我们在远程观察期内进行了动态功能检查。

一个关键条件是所有时间段内饮食的性质保持一致。两组患者的营养均为每日三次，且均为混合型，包含所有必需营养素，且含量适中且充足，包括110-120克蛋白质、100-110克脂肪、400-450克碳水化合物，能量为3000-3200卡路里。

现有的研究脂肪代谢的方法（放射性同位素法测定放射性同位素标记食物的吸收和排泄产物、测定血清脂质、乳糜微粒计数、测定维生素 A 吸收）非常复杂、费力且难以在日常实践中使用，而所得结果有时甚至相互矛盾。我们使用了一种简单但非常具有指示性的方法，该方法基于粪便学检查来确定主要食物成分的吸收情况，作为研究食物中脂肪吸收性质的基础。粪便中的脂肪产物残留物中，通常仅发现少量的脂肪酸盐。正常粪便中不存在中性脂肪和脂肪酸。脂肪吸收受损 - 脂肪泻 - 可能与胰腺酶的脂肪分解活性不足、胆汁流入肠道受损或食物通过肠道的加速运输有关。如果胰腺外分泌活动发生紊乱，就会出现脂肪泻，且仅以中性脂肪为特征（即所谓的 I 型脂肪泻）。如果胆汁流入肠道发生紊乱，胰脂肪酶的活性就会降低，脂肪乳化也会发生紊乱，从而阻碍酶的作用。因此，如果肠道胆汁缺乏或缺失，就会出现脂肪泻，并伴有大量脂肪酸和中性脂肪（即所谓的 II 型脂肪泻）。短碳链脂肪酸可在小肠近端自由吸收，绕过肠壁的任何转化过程；而长碳链脂肪酸的钠盐和钾盐（即所谓的皂）则会在水性介质中形成稳定的胶束，因此吸收需要更长时间的胶束扩散过程。因此，粪便中存在大量脂肪酸和肥皂表明吸收受到干扰（所谓的脂肪泻 III 型），这是由于食物团块通过小肠的加速运动而发生的。

对结构进行定量评估，并按照一定的规律以数值形式表示出来，研究资料的统计处理符合现代国际临床研究实践标准。

研究脂肪吸收特征时，不能不考虑术前基线参数。基线参数是手术前夕的参数，而不是术后早期（此时患者的营养状况尚不能被视为正常）。手术前夕，主组78例患者中有9例（11.5%）检测到中性脂肪，对照组74例患者中有9例（12.1%）检测到中性脂肪；主组5例（6.4%）患者检测到脂肪酸，对照组5例（6.7%）患者检测到脂肪酸；脂肪酸盐分别在8例（10.2%）和7例（9.4%）患者中检测到。因此，在治疗前夕，主要组 5 名（6.4%）患者和对照组 5 名（6.7%）患者被诊断出因胰腺酶脂肪分解活性不足而导致的脂肪吸收障碍，其中主要组 6 名（7.7%）患者和对照组 5 名（6.7%）患者的疾病是由胆汁流入肠道受损引起的，这可以通过我们 12.3%-12.9% 的患者患有胆道运动功能减退症来解释。考虑到主要组 4 名（5.1%）患者和对照组 3 名（4.1%）患者诊断出的脂肪酸盐数量，脂肪吸收障碍的肠道性质在手术前夕表现得较少。总体而言，从所呈现的指标可以看出，主要组有 15 名（19.2%）患者和对照组有 13 名（17.5%）患者在手术前夕被诊断出脂肪吸收受损，这表明所研究的观察组具有可比性。

根据所提供的数据可以看出，胃切除术后，脂肪消化过程会恶化。术后六个月，主要组 40 名 (64.5%) 患者和对照组 36 名 (61.1%) 患者被诊断为脂肪吸收正常，与术前数据（分别为 80.8% 和 82.4%）相比显着降低。随后，随着术后时间的增加，脂肪吸收障碍的发生率明显依赖于所采用的胃成形术类型。因此，在主要组患者中，胃切除术后 24 个月内，脂肪吸收受损的患者数量在 35.5-38.2% 之间波动。经过 36 个月的观察，脂肪吸收受损的患者数量下降到 33.3%，这表明在小肠脂肪储存形成后患者的脂肪代谢有所稳定。对照组患者术后24个月内，脂肪吸收功能受损的患者数量从38.9%增至51.7%，高于主组患者的类似指标。术后第三年，脂肪代谢功能受损的患者数量有所减少，但对照组患者脂肪吸收功能受损的数量高于主组患者。由此可见，在胃切除术后的头两年，接受人工小肠储液的患者，其消化功能受损（主要与脂肪代谢相关）的代偿过程比接受传统胃成形术的患者进展得更好。

图2为粪便学研究数据，反映了受检组患者在手术前夕和手术后晚期对脂肪代谢主要产物的吸收情况。

手术前夕，两组患者粪便中脂肪代谢主要产物的含量相同。手术后 6 个月，主组患者粪便中发现中性脂肪的患者数量增加了 4.6%，对照组患者增加了 8.2%。主组患者粪便中发现脂肪酸的患者数量增加了 9.7%，对照组患者增加了 11.9%。主组患者粪便中诊断出脂肪酸盐的患者数量增加了 4.3%，对照组患者增加了 12.6%。随后，随着手术后时间的延长，这种差异只会越来越大。因此，主组患者粪便中发现中性脂肪的患者数量最多出现在观察的第二年（20.5% 的患者），对照组患者粪便中发现中性脂肪的患者数量最多出现在手术后两年（31.0% 的患者）。术后两年，粪便中含有脂肪酸的患者数量最多，主组为 23.5%，对照组为 34.5%。而粪便中含有脂肪酸盐的患者数量最多是在 18 个月的观察期内——主组患者为 20.0%，对照组患者为 26.3%。根据所提供的数据，可以得出几个结论。首先，在对照组中，在术后所有远程观察期间，有更多患者的粪便中发现脂肪代谢产物，这在正常情况下不应该出现，这表明脂肪吸收过程不足。其次，术后三年，主组和对照组患者均观察到表征脂肪代谢不足的主要指标下降，这可能表明代偿过程有所适应。

该表显示了不同观察期内各检查组患者脂肪泻诊断的频率和类型。

手术前夕，两组受检者各类脂质吸收障碍患者数量差异无统计学意义（主组患者19.2%，对照组患者17.5%）。术后六个月，主组患者脂解性脂肪泻患者数量增加了6.5%，胆汁性脂肪泻患者数量增加了5.2%，肠内性脂肪泻患者数量增加了4.6%。对照组患者脂解性脂肪泻患者数量增加了6.8%，胆汁性脂肪泻患者数量增加了8.5%，肠内性脂肪泻患者数量增加了6.1%。数据表明，术后六个月，对照组患者各类脂质吸收障碍患者数量均超过主组患者，且这种差异在长期观察期内有所扩大。因此，在术后24个月，主组患者中脂肪分解型脂肪泻患者数量最多（占14.7%），而在对照组患者中，脂肪分解型脂肪泻患者数量最多（占15.8%）。在术后18个月，主组和对照组患者中胆汁型脂肪泻患者数量最多（分别为15.5%和15.8%）。在术后6个月，主组患者中肠内型脂肪泻患者数量最多，而在术后24个月，对照组患者中肠内型脂肪泻患者数量最多（分别为9.7%和20.7%）。

关于各组患者不同类型脂质吸收障碍的比例，我们认为以下观察结果很重要。在主组患者中，手术前夕与消化液脂肪分解活性不足或胆汁流入肠道受损相关的脂肪泻比例为 33.3%，而在对照组患者中为 38.5%。手术六个月后，两组患者的这一比例大致相等（分别为 36.4% 和 34.8%）。在整个观察期内，这一比例有所变化，主组患者占主导地位，并且随着手术后时间的增加，这一比例有所增加。同时，在手术前夕，与脂肪分解产物吸收受损相关的脂肪泻比例在主组患者中为 66.7%，而在对照组患者中为 61.5%。在整个观察期内，这一比例也有所变化。因此，术后 6 个月，主组和对照组患者脂肪吸收受损的比例分别为 63.6% 和 65.2%，术后 12 个月分别为 63.2% 和 68.4%，18 个月分别为 64.7% 和 66.7%，24 个月分别为 61.5% 和 73%，3 年分别为 60% 和 75%，对照组患者占多数。考虑到之前进行的 X 射线和放射性同位素研究表明对照组患者不透射线食物混合物和放射性同位素标记的天然食物通过肠道的速度加快，可以得出结论，传统胃成形术患者的脂肪吸收受损与营养物质通过胃肠道的加速运输有关。因此，根据所提供的数据，可以得出以下结论。胃癌患者初期即出现脂肪吸收功能障碍的征兆，而胃切除术后脂肪代谢的恶化更为显著，尤其是在术后头两年。胃成形术的选择会影响食物中脂肪吸收功能障碍的严重程度。考虑到在胃切除术重建阶段空肠起始段已形成储液器的胃癌患者中，出现脂肪分解产物肠内吸收障碍的患者比例为60%，显著低于接受传统胃成形术的患者比例（75%），因此可以得出结论：建议的胃成形术方案有助于改善胃癌患者胃切除术后的脂肪代谢。

于教授。 A.文尼克，副教授。 VV Oleksenko 教授，副教授。 VI Pronyakov 教授、DTS Efetova 博士、VA Zakharov、EV Strokova。胃癌患者胃切除术后脂肪吸收的特点 // 国际医学杂志 - 第 3 期 - 2012

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