诊断口腔黏膜癌前病变和唇红缘的免疫组化标记物

及时有效地诊断口腔黏膜（OM）和唇红缘（VBL）的肿瘤性病变仍然是口腔肿瘤学面临的严峻挑战。口腔鳞状细胞癌在世界所有部位恶性肿瘤中发病率位居第六。在俄罗斯联邦，口腔恶性肿瘤的发病率占人类恶性肿瘤总数的2%-4%。

近年来，口腔黏膜疾病的结构发生了显著变化，尤其是癌前病变的比例有所上升。因此，有效地、非侵入性地检测恶性肿瘤的征兆仍然是牙科领域的一项紧迫任务。

尽管临床上直观地观察口腔黏膜的预测性变化以及CCG与外部定位的关联看似简单，但仅基于检查和触诊的印象来定义癌前病变的疾病类型常常会导致诊断错误，因为病变中即使是标志性的部位，其角化或溃疡程度也各不相同，这使得它们难以区分。恶性肿瘤的早期诊断尤其困难，因为其临床症状的出现时间比实际的恶性转化时间稍晚。

因此，VP Kharchenko 等人的研究表明，超过三分之二的患者在就医并确诊时已处于疾病的 III-IV 期。延误治疗的原因之一是疾病初期的临床表现“模糊”。此外，已证实需要开展组织和方法方面的工作，并提高牙医对口腔黏膜癌前病变早期临床表现的了解水平。测试显示，只有 42.8% 的牙医能够区分口腔黏膜癌的早期表现，4.2% 的受访者能够正确实施初步诊断措施来发现此类部位的癌症。

据多位作者称，由于诊断失误而导致的口腔黏膜癌无法治愈的比例高达58.4%-70%。癌前病变的临床诊断仍存在诸多问题，尤其难以区分恶性肿瘤的发生，以及癌前病变治疗方法的选择，这使得情况更加复杂。活检没有绝对和相对的指征，尤其是在保守治疗阶段。迄今为止，文献中还没有一个关于临床诊断标准的案例，可供牙医在选择合适的治疗方法治疗特定癌前病变时参考。

大多数作者认为辅助诊断方法（细胞学检查、唇腭裂检查、生物显微镜检查、光学相干断层扫描）可以解决诊断难题。然而，这些方法主观性很强，因为它们仅能描述受累组织的定性变化。定量评估形态学变化的方法之一是测定免疫组织化学标记物。

现代形态学肿瘤诊断方法的引入显著提高了恶性肿瘤诊断和治疗的质量。现代分子肿瘤学的方法学能力得到了扩展；目前，利用免疫组织化学研究不仅可以对肿瘤进行组织学诊断，还可以揭示其形态功能特征，包括癌前病变和已发展肿瘤疾病的侵袭性和预后。

根据现代概念，细胞恶性转化是基于单个或多个细胞癌基因或抑癌基因的激活。30%的人类癌症中观察到这种现象，并且在许多情况下可以通过免疫组织化学检测。癌基因ras、p21、HER2/neu、bcl-2以及抑癌基因p53和Rb已在多种肿瘤中得到研究。其中一些癌基因（和抑癌基因）是独立的预后和预测特征。

口腔黏膜上皮是癌性肿瘤形成的早期部位。外界因素（例如创伤性咬合结节、修复体边缘锋利、矫形结构不完善、个人口腔卫生不良、炎症性破坏性牙周病变）以及遗传因素，均可在该部位癌变的发生中发挥决定性作用。上皮增生和鳞状细胞化生过程调控机制的损伤，也可能与口腔黏膜鳞状细胞癌的发生发展有关。

口腔黏膜上皮在恶性肿瘤过程中的形态特征与分化标志物组（主要是上皮层的细胞角蛋白表型）、CEA的表达以及增殖标志物Ki-67的变化有关。

P53 是一种肿瘤抑制基因，其蛋白产物是一种核转录因子，具有多种功能，包括阻断细胞周期和诱导细胞凋亡。p53 蛋白在人体所有细胞中均有表达。当遗传物质未受损时，p53 蛋白处于非活性状态；当 DNA 损伤发生时，p53 蛋白被激活。p53 蛋白的激活是指获得与 DNA 结合的能力，并激活包含调控区核苷酸序列的基因转录，该调控区被称为 p53 反应元件。约 50% 的癌症肿瘤细胞中会发生 p53 突变，这种突变会导致合成一种功能丧失但稳定性高的蛋白质，该蛋白质在细胞核中积累，并在免疫组织化学染色中以独特的核染色表达。

Wt-53肿瘤抑制基因的“野生型”及其编码的p53蛋白在细胞凋亡的发生发展中起着核心作用。当DNA受损时，wt53基因及其相应的蛋白就会表达。后者将细胞周期阻滞在G1-S期，从而抑制在S期合成的受损DNA的进一步复制，并为移除受损位点和修复其变异部分创造条件。如果修复发生，细胞就会继续分裂并产生健康细胞。然而，如果没有修复，其他机制就会被激活，从而导致这种带有受损（致突变）DNA的细胞被破坏，即启动细胞死亡的遗传程序——细胞凋亡。
最近的研究表明，p53状态可能是决定肿瘤对化疗和放射疗法敏感性的决定性因素。大量研究支持这一假设，证明突变的 p53 是导致各种口腔粘膜肿瘤预后不良和辅助治疗无效的一个因素。

增殖标志物在预测恶性肿瘤病程方面也具有重要的诊断价值。增殖活性是恶性细胞转化机制和已发生肿瘤生物学行为的主要因素。Ki-67抗原是一种很有前景的增殖活性标志物，它几乎在细胞周期的所有阶段都有表达，因此反映了增殖池的大小。Ki-67的编码基因位于10号染色体的长臂上。Ki-67是一种调节蛋白。它的出现与细胞进入有丝分裂的时间相吻合，这使得它成为评估恶性肿瘤生长的通用增殖标志物。

已经进行了大量研究来检验免疫组化标志物在预测口腔黏膜和唇红缘癌前病变病程中的诊断价值。Murti PR 等人研究了口腔黏膜扁平苔藓中 p53 的表达。免疫组化检测 p53 表达未能揭示口腔黏膜癌前病变的恶性状态。作者认为 p53 过度表达的峰值接近癌前病变转化为癌症的时刻，不能作为预测口腔黏膜癌前病变恶性程度的早期标志物。其他研究者发现人类 TP53 基因编码至少 9 种不同的亚型。p53 家族的另一个成员 p63 包括 6 种不同的亚型，在口腔黏膜、唾液腺、牙齿和皮肤的发育中起关键作用。已有研究表明，p63 与头颈部鳞状细胞癌的发生发展相关。然而，与未发生改变的组织相比，口腔黏膜癌前病变中新的 p53 和 p63 亚型的表达并未检测到统计学上显著的变化。De Sousa FA 的研究证实了 p53 标记物在确定口腔黏膜癌前病变恶性转化潜力方面的预后意义。同时，一些作者认为 p53 不能作为预测癌症发展的唯一标记物。

在研究的组织样本中，免疫组织化学检测平足蛋白（podoplanin）在预后方面同样具有前景。平足蛋白是一种整合膜黏蛋白，在未改变的、炎症改变的和肿瘤性的淋巴毛细血管内皮细胞中均有表达。研究人员发现，平足蛋白和ABCG2（ATP结合蛋白，G2亚型）的表达与扁平苔藓的恶性转化风险之间存在统计学上的显著相关性（平足蛋白和ABCG2共同表达的患者恶性转化风险显著高于不共同表达的患者），并得出结论，平足蛋白和ABCG2可作为评估口腔黏膜癌前病变恶性转化风险的生物标志物。

国外科学家的研究证实了Fas/FasL表达作为口腔黏膜癌发生的生物标志物的诊断意义。Fas是一种I型跨膜糖蛋白（别名APO-I、CD95），与Fas配体（FasL）或Fas激动剂单克隆抗体相互作用后，可诱导细胞凋亡。

同时，已知Fas在几乎所有类型的组织中均有表达。在肾脏、肝脏、心脏和胸腺中均观察到Fas表达增加。此外，该受体在许多肿瘤以及病毒感染的细胞中也有表达。各种细胞类型对Fas依赖性细胞凋亡具有抵抗力的原因可能是这些细胞可溶性Fas的产生增加。可溶性Fas是可变剪接的产物，能够抑制由Fas或FasL激动剂单克隆抗体诱导的细胞凋亡。

因此，对不同作者进行的研究结果的模糊解释使我们能够得出结论，在分子肿瘤学发展的现阶段，使用免疫组织化学标记物与其他方法相结合，可以诊断和预后口腔粘膜癌前病变的病程，从而带来良好的治疗效果。

按诊断意义对免疫组化标记物进行排序的问题尤为重要。我们认为，按重要性降序排列，可按以下顺序排列：

1. 具有高度诊断意义的免疫组织化学标志：podoplanin、ABCG2、bcl-2；
2. 具有中等诊断意义的免疫组织化学标志物：Bax、MMP-9；
3. 有前景的免疫组织化学标志物，其诊断意义需要进一步研究：MMP-2、MT1-MMP、Fas/FasL；
4. 对预测癌前疾病病程的诊断意义尚未证实的免疫组织化学标志物：p53、p63。

通过对文献资料的分析，可以得出结论：免疫组化标志物的测定不应作为预测口腔黏膜癌前病变病程和判定恶性转化危险程度的唯一方法，但与其他预测癌前病变病程的方法相结合，仍具有较高的诊断价值。

高级研究员Kuznetsova Roza Gilevna。免疫组织化学标记在口腔黏膜癌前病变及唇周红缘诊断中的应用//实用医学。2012年12月8日（64）/第1卷

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