消化道出血内窥镜检查前的准备工作

复苏期间，应做好消化道出血时纤维内镜检查的准备工作。麻醉应根据患者情况进行。局部麻醉最常用，但也可采用全身麻醉（气管内麻醉和静脉麻醉）。对于有难以控制的呕吐倾向的患者，建议在气管内麻醉下进行检查，以防止反流。对于对检查有病理性恐惧的患者、癫痫患者和精神病患者，应在静脉麻醉下进行检查。

检查应在功能台上进行。检查时，患者左侧卧位。内镜检查前是否需要洗胃尚有争议。洗胃并非总是必要的：首先，即使出血量充足，小弯和胃窦部仍可进行检查；其次，约10%的十二指肠溃疡出血患者胃内无血，因为在没有新鲜出血的情况下，血液会很快从胃部流入肠道；第三，洗胃并非总是有效，因为较大的血凝块难以破碎，无法穿过探头并堵塞探头。此外，在洗胃过程中，胃内可能会积水，导致检查困难，并且洗胃探头可能会损伤胃黏膜，从而难以找到主要出血点。在以下情况下，应在内镜检查期间确定是否需要洗胃：

1. 如果由于大量液态血液及其凝块而无法进行胃部修复手术；
2. 如果由于器官壁上存在大量小血块和猩红色血液而导致检查结果不确定；
3. 当检测到一个表皮出血源（急性溃疡或糜烂）并且器官内大量血液不允许对胃壁和十二指肠进行详细检查并排除其他出血源的存在时；
4. 对初次检查的质量有丝毫怀疑。

当出血点位于食道时，血液会流入胃部，几乎不会影响食道的检查。如果胃的一半容积被血液或液体填满，则很难对整个黏膜进行高质量的检查。在这种情况下，必须排空胃。

如果液血和大血凝块占据的胃容积不足已拉直的一半，则可通过改变患者体位进行详细检查。当抬高检查床尾时，胃底和大弯区域积聚的内容物不会干扰对胃其他部位的检查；当抬高检查床头时，胃的近端部分即可自由检查。黏膜表面的小血凝块很容易被导管中的水流冲走。

由于十二指肠体积小，血凝块的存在使得检查十二指肠尤为困难。如果血凝块从胃部进入十二指肠，可以用清水冲洗或用活检钳轻松将其从黏膜上移除。如果至少发现溃疡缺损的边缘被血凝块覆盖，则诊断明确，无需移除血凝块。

最好用冰水（4-6度）洗胃。冬天，在自来水中加入1/3的碎冰，夏天则加入2/3或3/4的碎冰。水10分钟即可冲泡。这能降低出血血管的体温。建议添加一些有助于止血的药物。

一次应给予250-300毫升。应使用Janet注射器缓慢注射。应在胃腔内水潴留后1-1.5分钟内通过重力进行疏散。如果胃腔内没有水潴留，则主动疏散会导致出血增加和降温效果不足。只能使用粗胃管，通过它可以排出小凝块。洗胃时间应与洗胃水的颜色活性变化一致。如果在10-15分钟内没有变浅的趋势，则停止洗胃 - 需要更彻底的帮助。如果有变浅的趋势，则继续洗胃30-40分钟。水量最多为10升。任何持续出血的洗胃都应与一般止血疗法相结合。

需要注意的是，出血期间，器官黏膜的内窥镜图像会发生变化。一方面，这是由于黏膜壁上存在一层薄薄的血液和纤维蛋白，吸收了大量光线；另一方面，是由于出血后贫血导致黏膜苍白。在出血高峰期，如果无贫血，一层薄薄的血液会覆盖胃和十二指肠黏膜，使其呈现粉红色，并掩盖缺损。相反，在中度和重度贫血的情况下，黏膜会变得苍白、暗淡、毫无生气，出血点周围的炎性充血会减少直至完全消失。“病变”组织和“健康”组织之间对比度的降低和消失，导致黏膜颜色一致，这会使出血点的查找更加困难，并影响内窥镜图像。这会导致诊断错误：要么无法检测到出血源（更常见于表皮溃疡 - 糜烂、急性溃疡），要么错误地解释出血源（良性和恶性溃疡）。

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食管静脉曲张

大多数情况下，食管静脉曲张患者不会出血。然而，一旦出血，通常比其他上消化道出血更为严重。

内镜检查中，如果发现食管静脉曲张出血，诊断即可明确。如果食管静脉曲张存在，且胃部或十二指肠未发现其他可能的出血源，则可以初步诊断为食管静脉曲张出血。新鲜破裂的痕迹（静脉曲张表面的色素斑点）是食管静脉曲张近期出血的额外证据。

持续出血时，内镜检查时会在食管内发现大量血性液体。为了不损伤黏膜，检查时尽量减少充气，并通过活检通道插入导管或使用注射器冲洗。食管镜检查可见曲张静脉主干表面有喷射状或滴状血液，这使检查变得复杂。黏膜缺损通常不可见。曲张静脉主干可以是从胸腔中部延伸至贲门的一条纵行主干，也可以是2条、3条或4条主干。单个曲张结节通常不会导致大量出血。出血停止后，静脉可能塌陷且分化不良（出血）。

当食管黏膜无缺损，胃及十二指肠检查未发现病变，且怀疑有食管静脉曲张时，可进行食管静脉充盈检查：将内窥镜插入胃内，将其末端向贲门弯曲，停留1.5-2.0分钟，然后伸直末端，将内窥镜拉出至胸段食管下段及食管静脉，观察食管静脉充盈情况（仅限食管黏膜无缺损时）。出血量可根据静脉主干顶端纤维蛋白的沉积情况判断；在缺损区域周边，可能存在黏膜内血肿。

食管静脉曲张出血的最佳止血方法是内镜硬化疗法或内镜套扎出血静脉曲张。硬化疗法常用5%静脉曲张抑制剂溶液、1%或3%血栓栓塞剂溶液或1%十四烷基硫酸钠溶液。在目视下于出血点下方穿刺静脉，注入2-3毫升硬化剂。然后在出血点上方穿刺静脉，注入等量的硬化剂。

然后，用内窥镜远端压迫穿刺点之间的静脉部分一段时间，从而阻止药物沿着血管吻合口扩散到上腔静脉。在内窥镜检查期间，不应有超过两到三处曲张静脉被血栓形成，因为食管静脉的流出完全停止会导致胃贲门区静脉压力显著升高，这会导致该区域曲张静脉大量出血。2-3天后对剩余的食管静脉曲张进行重复硬化治疗，疗程包括3-4个疗程。10-12天后通过X光和内窥镜检查监测治疗效果。

在进行硬化疗法时，约 20％ 的病例会出现各种并发症，例如溃疡、狭窄、食道运动障碍和纵隔炎。

内镜下食管静脉曲张套扎术治疗出血也相当有效，且并发症发生率显著降低。两种操作，如果在1-2周内重复5次或以上，即可闭塞静脉曲张，降低复发性出血的可能性。

食管静脉曲张出血时，球囊填塞也可用于止血。Sengstaken-Blakemore 食管胃管或 Minnesota-Linton 胃管可用于此目的。正确安装的胃管在大多数情况下可以止血。然而，胃套囊松开后，出血常常会复发。由于并发症发生率较高，因此只有经验丰富的医生才能使用这些胃管。

Mallory-Weiss综合征

马洛里-魏斯综合征最常发生在酗酒者中，他们因胃壁收缩不协调而出现呕吐动作。出血源于位于纵褶之间凹槽深处的粘膜裂缝。由于粘膜与粘膜下层的关系，它们通常位于食管后壁和贲门食管连接处。粘膜破裂看起来像纵向撕裂伤，长达 2-3 厘米甚至 4-5 厘米，宽达 1-5 毫米，颜色为红色，呈线状。破裂通常是单个，但也可能有多个。破裂的底部充满血凝块，新鲜血液从血凝块下方渗出。伤口边缘的粘膜被血液浸透。

靶向冲洗可清除血液并暴露黏膜缺损。破裂可能涉及黏膜、黏膜下层和肌层，有时甚至可观察到壁完全破裂。通过适度持续向胃内通入空气，可以轻松确定破裂边缘的分层，但使用这种技术存在增加或再次出血的风险。

伤口边缘发散，壁暴露。在伤口深处，可以看到结构受损和保存完好的单根肌纤维，它们以窄条的形式夹在壁之间。

出血很少剧烈。内镜检查通常可以通过硬化疗法、电凝或光凝疗法可靠地止血。如果出血时间足够长（4-7天），内镜检查时会发现纵向黄白色条纹——被纤维蛋白覆盖的黏膜伤口。它们看起来像边缘较低的凹槽。即使抽入空气，其表面也不会增大。胃壁深部破裂会在10-14天内愈合，通常会形成纵向黄色疤痕；浅表破裂会在7-10天内愈合，不留痕迹。

粘膜破裂不仅可发生在 Mallory-Weiss 综合征中，也可由创伤引起。

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肿瘤出血

肿瘤出血可能很大，但很少会持续很长时间，因为肿瘤内没有主血管。肿瘤的显像并不困难，但有时它们可能完全被沿着大弯曲的血凝块覆盖，无法被观察到。良性肿瘤上方的黏膜可移动。并非总是建议进行活检，但如果进行活检，则应选择没有腐烂的区域。

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溃疡出血

急性溃疡的内镜诊断效率较高，出血发生时间越短，出血后贫血越不明显。内镜诊断价值随时间推移而下降的原因是表浅溃疡愈合迅速，缺损周围炎性充血消失，以及检查时无出血征象。急性糜烂可在 2-5 天内上皮化。由于慢性溃疡具有典型的内镜征象，因此在大多数情况下，诊断其作为胃十二指肠出血的原因并不困难。应特别注意检测缺损底部的血栓血管，这使我们能够确定复发性出血的风险。慢性溃疡出血的内镜图像的特点是溃疡深度和边缘高度减小，疤痕不明显。这些变化是诊断错误的原因：慢性溃疡被误诊为急性溃疡。出血性溃疡可能被松散的血凝块或溶血覆盖，难以识别。如果至少能看到溃疡边缘，诊断即可确诊。十二指肠球部溃疡出血时，血液会从球部经幽门流入胃部，而胃溃疡出血则不会出现这种情况。大量出血时，溃疡难以被看到。

确定慢性溃疡出血、内镜胃溃疡的治疗策略。出血表现根据Forrest分为以下类型：

• IA - 溃疡引起的喷射性动脉出血，
• IB - 溃疡缺损处渗血，
• IC——血液来自紧密固定的血块下方，
• IIA - 溃疡底部有血栓血管，
• IIB - 存在固定血凝块，
• IIC - 溃疡内有小血栓血管，
• III - 无出血迹象（纤维蛋白下缺陷）。

如果出现Forrest IA级内镜图像，则需要紧急手术。如果出现IB级，可以尝试内镜止血（电凝、注射），但如果尝试失败，内镜医师应及时让外科医生进行手术止血。

需要注意的是，这种方法略微简化，因为可以通过内镜检查中慢性溃疡本身的外观来判断复发性出血的可能性以及选择合适的治疗策略。如果溃疡底部干净呈白色，则复发性出血的可能性小于5%；如果溃疡坑边缘平坦，色素沉着，则复发性出血的可能性约为10%。如果溃疡底部存在无法冲洗掉的固定血凝块，则复发性出血的风险为20%；如果在清晰可见的血管上检测到较大的血凝块，则复发性出血的可能性升高至40%。

如果在内镜检查中发现持续性动脉出血，且患者一般状况保持稳定，则在未进行内镜止血的情况下，出血持续或复发的概率为80%。在这种情况下，如果出现上述每种内镜征象，则后续出血复发的风险会增加约2倍。因此，上述慢性溃疡的内镜特征是评估出血复发可能性非常便捷的形态学征象。

患有慢性胃溃疡或十二指肠溃疡（溃疡底部清晰呈白色或边缘平坦、有色素沉着）的消化性溃疡患者无需特殊治疗。许多研究表明，对于溃疡底部可见血管或持续出血的患者，内镜治疗方法疗效显著。最常用的内镜治疗方法是将1:10,000稀释的肾上腺素注射到溃疡边缘，然后用单极或双极电极进行电热凝固术。在这种情况下，应凝固靠近血管的组织（溃疡底部和边缘）。在这种情况下，热坏死区会扩散至血管，导致血栓形成并止血。直接凝固血管是不可能的，因为凝结的痂会“粘”在电热探头上，并随之从血管上脱落，导致出血。经过这种治疗，约20%的患者会出现复发性出血。当检测到血栓形成血管时，也可以使用电热凝固术，以增加血栓的长度，降低复发性出血的风险。在这种情况下，还需要凝固血管周围的组织。

对于手术治疗风险较高的患者，如果再次出血，可以再次尝试内镜止血。其余患者则需手术治疗。

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糜烂出血

如果糜烂位于大血管上方，则糜烂面积可能很大。糜烂看起来像圆形或椭圆形的浅表黏膜缺损。未观察到溃疡那样的黏膜浸润。

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出血性胃炎

它最常发生在胃的近端。黏膜被血液覆盖，用水即可轻松冲洗掉，但很快会出现“血滴”，完全覆盖黏膜。黏膜上没有缺损。先前出血后，可见针尖状黏膜内出血，有时这些出血会汇聚成血肿，但在血肿的背景下，可见针尖状出血包涵体。

肠系膜血栓形成出血

与溃疡不同，肠系膜血栓形成时胃内没有血凝块，但有血流。血块看起来像“肉糜”，很容易被吸出。十二指肠黏膜通常没有缺损。应将内窥镜插入十二指肠降部，吸出血液并观察其来源：如果来自远端部位，则为肠系膜血栓形成引起的出血。

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Rendu-Weber-Osler病

止血期间，可见形状怪异的粘膜内血肿或出血线从周围延伸至主要区域。大小为2-3至5-6毫米。粘膜内血肿不仅局限于胃粘膜，也可见于十二指肠、食管和口腔粘膜。

肝脏出血

胆道出血，罕见情况下伴有血液反流至胃部，通常回流至十二指肠。临床表现为黑便。若无明显出血原因，尤其对于有外伤的患者，建议仔细检查十二指肠黏膜，并尝试刺激出血（嘱患者主动咳嗽——腹内压升高）。使用带侧视镜的内镜进行检查。胆道出血时，可在十二指肠水平观察到血液和血凝块。

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