头痛的原因

头痛的可能原因：

• 中枢神经系统传染病 - 脑膜炎，脑脓肿，蛛网膜炎，脑炎，疟疾，斑疹伤寒（布里尔病）;
• 中枢神经系统非感染性疾病-脑肿瘤，蛛网膜下腔出血，颅内压增高，颞动脉炎，闭角型青光眼，三叉神经痛，药物或一氧化碳中毒，食物中毒;
• 精神或心理状况——神经症、流感和其他传染病后的虚弱症；
• 其他疾病，如动脉高血压、贫血、血栓形成、鼻窦炎、中耳疾病、挫伤、外伤等。

头痛可分为功能性头痛和器质性头痛。器质性头痛通常伴有神经系统症状和体征，例如呕吐、发烧、瘫痪、轻瘫、癫痫发作、意识模糊、意识下降、情绪变化和视力障碍。

在寻找头痛的原因时，还必须考虑到患者的年龄。

不同年龄段慢性头痛的原因

儿童（3至16岁）	成人（17 - 65岁）	老年人（65岁以上）
偏头痛。 心因性疼痛。 紧张性疼痛。 创伤后。 肿瘤（罕见，主要发生在脑干和颅后窝）	紧张性头痛。 偏头痛。 创伤后。 丛集性头痛。 肿瘤。 慢性硬膜下血肿。 宫颈源性。 青光眼	颈源性头痛。 脑动脉炎。 持续性紧张性头痛。 持续性偏头痛。 罕见丛集性头痛。 肿瘤。 慢性硬膜下血肿。 青光眼。 佩吉特病（变形性骨炎）

多种颅内或颅外疾病都可能引起头痛。快速诊断和恰当治疗通常至关重要。治疗导致继发性头痛的潜在疾病对缓解头痛本身有积极作用。一般而言，继发性头痛的治疗超出了本章的讨论范围。然而，在某些情况下，如果针对潜在疾病的治疗未能消除疼痛，则可能需要使用药物来控制疼痛。在这种情况下，可以根据疼痛的临床特征给出具体的治疗建议。

以下是一些最常见的继发性头痛类型。

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创伤后头痛

慢性头痛可能发生于闭合性或开放性头部损伤后以及神经外科手术后。头痛的严重程度通常与损伤严重程度不成比例。创伤后头痛的特征最常类似于原发性紧张型头痛。在 48 名慢性创伤后头痛患者的一系列研究中，75% 的头痛被归类为紧张型，21% 的头痛与无先兆偏头痛几乎难以区分，4% 的头痛“无法分类”。在这种情况下，混合型头痛相当常见。每日发生的头痛通常被描述为持续性、非搏动性疼痛，可能会被严重的偏头痛样发作和/或频繁、短暂的尖锐刺痛打断。根据国际头痛学会的分类，受伤后 8 周内消退的头痛被指定为急性头痛，而持续超过该期限的头痛被指定为慢性头痛。

开颅术后头痛症状多样，可能包括手术伤口部位的疼痛和压痛；类似紧张性头痛的挤压感或压迫感；或偏头痛特有的搏动性疼痛。术后疼痛通常不伴有恶心、呕吐或畏光；但有时也会出现这些类似偏头痛的症状。

治疗创伤后头痛的方法有很多种。认知和行为疗法，例如生物反馈或放松技巧，通常能有效地为患者提供控制慢性疼痛的工具。目前仅有少数关于创伤后头痛药物临床试验的报告。一项非对照研究发现，阿米替林可使90%的患者病情改善。也有个别报告显示，多塞平、去甲替林、丙咪嗪和选择性血清素再摄取抑制剂具有积极作用。丙戊酸或加巴喷丁单独使用或与阿米替林合用，可能对治疗创伤后头痛有效。这些药物在伴有创伤后癫痫时尤其有效。物理疗法有助于缓解持续性肌肉痉挛，抗抑郁药有助于缓解伴随的抑郁和焦虑。

感染是导致头痛的原因

各种全身性和颅内感染都可能引发头痛。头痛可能伴随普通感冒，也可能是严重中枢神经系统感染的危险征兆，甚至可能导致死亡，因此有必要结合其他症状来分析头痛。下文简要概述了导致头痛的一些最重要的感染性病因，其治疗方法包括使用抗菌药物和/或手术干预。

脑膜炎是由细菌、病毒或真菌引起的脑膜炎症。脑膜炎的临床表现可能在短期全身性疾病后出现，也可能在无任何既往病史的情况下出现。脑膜炎的特征性症状包括剧烈头痛、发热、颈痛、畏光和个别肌肉群僵硬。此外，还可能出现癫痫发作、皮疹和意识障碍。紧急检查应包括腰椎穿刺（若无视盘水肿）。如果出现局灶性症状（例如单侧瘫痪、眼球运动障碍、瞳孔变化、意识障碍），应立即进行CT扫描（最好使用造影剂），以排除颅后窝肿瘤、脓肿或血肿，在这些情况下，腰椎穿刺可能存在危险。然而，如果怀疑细菌性脑膜炎，等待神经影像学检查不应延误抗生素治疗的开始，也不应成为推迟腰椎穿刺的理由。

脑膜脑炎涉及脑膜和脑实质的炎症。它可能由病毒感染引起，例如疱疹性脑膜脑炎。脑膜脑炎通常在短暂的流感样症状之后发生，临床表现可能类似于脑膜炎，但起病通常不那么突然。癫痫发作或精神状态改变可能在其他症状出现前数日出现。脑脊液检查可能发现蛋白水平升高和淋巴细胞增多。颞叶受累的CT和MRI表现也支持诊断。

脑脓肿是由细菌感染引起的，是脑内局部炎症、熔化坏死组织的积聚。它可能由接触性感染或血源性感染播散引起，最常由链球菌、葡萄球菌和厌氧菌引起。周围结构受压和脑水肿可导致头痛、呕吐、局部神经系统症状和意识下降。

硬膜下积脓是脑实质与硬脑膜之间的脓液积聚，表现为头痛、呕吐、意识下降和局灶性神经系统症状。

艾滋病毒感染的急性期和慢性期，以及伴随的机会性感染（例如弓形虫病或隐球菌病）都可能引起头痛。用于治疗艾滋病毒感染（例如齐多夫定或拉米夫定）和机会性感染（例如氟康唑、两性霉素B）的药物的副作用也可能引起头痛。

急性鼻窦炎可能引起前额和面部疼痛。其他体征，例如X光或透照下鼻窦变暗、发热、脓性鼻涕，对于确诊和开始抗生素治疗至关重要。许多人错误地认为额部疼痛就一定是鼻窦炎。主鼻窦或上颌窦的鼻窦炎可能与偏头痛相似。

呼吸道和全身病毒感染可引起轻度至中度头痛。这些“轻微”感染不会引起颈部僵硬、畏光或意识改变。

血管疾病和头痛

剧烈头痛可能是颅内血管阻塞或血液通过薄弱或受损的血管壁漏出的表现。血液溢入蛛网膜下腔是一种强烈的化学刺激物，可引起剧烈头痛和颈部肌肉僵硬。脑缺血也会引起头痛。以下血管病变可引起头痛。

蛛网膜下腔出血最常见的原因是脑动脉瘤破裂出血，属于神经外科急症。诊断可通过CT扫描或腰椎穿刺确诊。动脉瘤可通过血管造影术确诊。

以下是表明蛛网膜下腔出血并需要紧急进行 CT 和/或腰椎穿刺检查的症状。

1. 疼痛突然出现，并在几秒钟内达到最大强度。
2. 疼痛非常剧烈，患者经常将其描述为“他一生中经历过的最严重的头痛”。
3. 颈部或背部肌肉因收缩而僵硬。
4. 由于躯干受到压迫，意识水平迅速下降。
5. 其他不太具体的症状包括畏光和呕吐。

蛛网膜下腔出血全面发展之前，可能存在少量出血的前兆症状，其性质与主要出血类似，但出血强度较轻。这些前兆症状需要仔细检查，因为近期（通常在2至14天内）可能出现大出血。由于动脉瘤增大压迫邻近结构，也可能出现轻微的局部症状。

硬膜下血肿是指硬脑膜和脑表面之间的血液积聚，最常见的表现是单调持续性头痛。即使在轻微的头部损伤后也可能发生硬膜下血肿，但有时也会自发发生，尤其是在老年人和服用抗凝剂的患者中。

小脑出血是一种需要紧急神经外科干预的疾病，其表现为枕部头痛，随后迅速出现脑干受压的症状，例如意识下降、瞳孔神经支配受损、眼球运动障碍或轻瘫。

动静脉畸形 (AVM) 是一种先天性血管异常，它会绕过毛细血管，将动脉血液引流到静脉结构。AVM 可引起同侧头痛，在某些情况下还会伴有类似偏头痛先兆的视觉和感觉症状。有时，可以通过听诊眼眶或头部杂音来检测 AVM。AVM 还可能引起出血，从而导致更剧烈的头痛和局部神经系统症状。

脑内动脉闭塞并发生梗死有时可能伴有头痛。然而，缺血性卒中的临床表现通常以局灶性神经系统症状而非头痛为主。脑静脉窦闭塞也可能伴有头痛和局灶性神经系统缺损。海绵窦血栓形成表现为剧烈眼痛和巩膜充血，并伴有III、V1、V2和VI脑神经损伤_。矢状窦血栓形成可能表现为头痛、癫痫发作和局灶性神经系统症状。

颈动脉夹层是指血管内膜受损后，血液将血管壁的肌肉层隔开。颈动脉夹层可能发生于看似轻微的头部或颈部创伤（例如出租车司机突然转头）后，表现为剧烈的头颈部疼痛，并可能放射至眉毛、眼球、眼眶或乳突区域。颈动脉夹层可能出现以下神经系统症状：

1. 由于第 12 条神经受损（可能是由于颈部颈袢受到机械压迫）导致舌头麻痹；
2. 霍纳综合征，涉及血管周围丛的交感神经纤维。

治疗可能包括使用抗凝剂3个月，随后使用抗血小板药物治疗3个月。如果技术上可行，可能需要切除残留的夹层动脉瘤（该瘤可能是栓塞的来源）。

颅内肿瘤是导致头痛的原因

许多患者误以为头痛是未确诊脑肿瘤的表现。幸运的是，绝大多数情况下，头痛与任何结构性病变无关。然而，能够诊断颅内肿瘤仍然至关重要。

Forsyth 和 Posner (1992) 发现，在 111 名经 CT 或 MRI 确诊的脑肿瘤患者中，48% 的患者有慢性头痛。肿瘤引起的疼痛通常单调且分布于双额，但同侧疼痛更为明显。其特征更接近紧张性头痛（77%）而非偏头痛（9%），且常呈间歇性发作，强度适中（10 分制平均分为 7 分）。疼痛伴有恶心，持续时间约为疼痛持续时间的一半。颅内压增高引起的头痛通常对传统止痛药无效。仅 17% 的患者出现发生在清晨的“典型”脑肿瘤头痛。

脑肿瘤没有特定的头痛模式。提示颅内肿瘤的体征包括视神经乳头肿胀、新的神经系统症状、45岁后首次出现的持续性头痛、癌症病史、认知障碍加重或意识下降。

肿瘤切除或放射治疗后，疼痛可能减轻。如果近期计划手术，应避免服用阿司匹林和其他非甾体类抗炎药，因为它们会增加出血风险。如果无法手术，则需要对症治疗。轻度至中度头痛可用常规止痛药有效治疗，而重度头痛可能需要麻醉性止痛药。局部水肿可用皮质类固醇（地塞米松，每6小时口服4毫克）或甘露醇（每8小时静脉注射200毫升20%溶液）来减轻，这两种药物均可缓解头痛。

自身免疫性疾病和炎症性疾病是导致头痛的原因

颞动脉（巨细胞）动脉炎是一种以颈动脉分支（主要为颞动脉）发生炎性病变为特征的疾病。该病通常发生在60岁以上的老年人，并可能因肉芽肿性病变导致睫状后动脉或视网膜中央动脉阻塞而导致视力迅速且不可逆的丧失。以下情况提示颞动脉炎：

1. 眼眶或额颞区疼痛，具有单调、持续的特性，有时伴有搏动感；
2. 受冷时疼痛加剧；
3. 下颌或舌头疼痛，咀嚼时加剧（下颌“间歇性跛行”）；
4. 其他一般症状：体重减轻、贫血、单神经病、肝功能检查变化；
5. 视力下降、视野缺损，视神经乳头苍白或水肿，视网膜夹层出血（前部缺血性视神经病变）或视网膜苍白，出现樱桃红斑点（视网膜中央动脉阻塞）。

及时充分的治疗至关重要，因为短暂性视力障碍可能迅速发展为不可逆的失明。如果怀疑患有颞动脉炎，必须立即开始使用皮质类固醇治疗，以避免视力丧失。75% 的病例视力丧失由单侧发展为双侧。95% 的患者会出现血沉 (ESR) 增快。颞动脉活检可确诊，活检应在开始皮质类固醇治疗后 48 小时内进行。

如果血沉增快，则需给予甲泼尼龙，每12小时静脉注射500-1000毫克，持续48小时。之后改为口服泼尼松龙，每日80-100毫克，持续14-21天，随后在12-24个月内逐渐停用皮质类固醇。停药速度取决于血沉的变化。

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Tolosa-Hunt综合征

海绵窦或眶上裂的肉芽肿性病变，表现为痛性眼肌麻痹和前额知觉减退。治疗方法包括皮质类固醇治疗。

头痛可能是胶原病、自身免疫性血管病（例如孤立性中枢神经系统血管炎）的表现。治疗致病血管炎后，头痛通常会减轻。

毒性代谢紊乱

外源性物质引起的头痛可能是由于直接接触某些物质或经常服用精神活性物质的个体出现戒断症状而发生的。

代谢紊乱

头痛可能是各种代谢紊乱的表现。以下类型的头痛可归为此类。

1. 在没有缺氧的情况下，当pCO2 升高_{> 50 mm Hg 时，就会出现伴有高碳酸血症的头痛。}
2. 当血糖水平低于 2.2 mmol/L (< 60 mg/dL) 时，就会出现低血糖性头痛。
3. 透析头痛发生在血液透析期间或之后不久（为了消除头痛，应降低透析率）。
4. 高原性头痛通常发生在快速上升至海拔 10,000 英尺（3,000 米）以上后 24 小时内。头痛通常伴有至少一种其他高原反应症状，包括夜间潮式呼吸、剧烈运动后呼吸困难或深呼吸困难。
5. _当动脉P02低于 70 毫米汞柱时，通常会出现因缺氧引起的头痛，这种情况常见于低环境压力或肺部疾病中。
6. 睡眠呼吸暂停引起的头痛可能与缺氧和高碳酸血症有关。

引起头痛的物质

直接引起头痛的物质

• 酒精
• 两性霉素B
• 维拉帕米
• 达那唑
• 双氯芬酸
• 双嘧达莫
• 伊多美辛
• 可卡因（快克）
• 单谷氨酸钠
• 硝酸盐/亚硝酸盐
• 硝苯地平
• 昂丹司琼
• 雷尼替丁
• 利血平
• 酪胺
• 一氧化碳
• 苯乙胺
• 氟康唑
• 西咪替丁
• 雌激素/口服避孕药

引起戒断性头痛的物质

• 酒精
• 巴比妥类药物
• 咖啡因
• 阿片类镇痛药
• 麦角胺

眼部疾病和头痛

患有眼部疾病的患者可能会出现头痛，尤其是患有两种形式的青光眼的患者。

1. 色素性青光眼是一种开角型青光眼，发生在体力活动期间，虹膜色素释放到眼前房液体中。这会导致小梁系统液体流出受阻。这种疾病最常发生在患有近视的年轻男性身上，其特征是体力活动引起的头痛和视力模糊。
2. 急性闭角型青光眼——其特征是瞳孔内液体的自由流动受阻，导致虹膜前移位和小梁系统阻塞。其表现为瞳孔散大，对光无反应，视力模糊，眼球剧烈疼痛，角膜混浊，眼压显著升高。发作是由生理或药物因素引起的瞳孔散大引起的。

两种类型的青光眼均需立即转诊至眼科医生。急性闭角型青光眼通常需要激光虹膜切开术。青光眼有时会与丛集性头痛混淆。然而，丛集性头痛的瞳孔会收缩而不是扩张，并且通常伴有眼睑下垂。

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动脉高血压是导致头痛的原因

血压急剧升高（舒张压超过120毫米汞柱）可引起头痛。动脉高血压引起的疼痛通常呈弥漫性，通常在清晨最为明显，并在接下来的几个小时内逐渐减弱。

四种类型的头痛与严重动脉高血压有关。

1. 对外源性物质引起的急性高血压反应。头痛是与特定毒素或药物作用下血压升高暂时相关的，并在血压恢复正常后24小时内消失。
2. 先兆子痫和子痫。在妊娠期、分娩期和产后早期，头痛可能伴有先兆子痫的其他表现，包括血压升高、蛋白尿和水肿。头痛通常在血压下降或妊娠终止后7天内消退。
3. 嗜铬细胞瘤是肾上腺的一种肿瘤，会分泌去甲肾上腺素或肾上腺素，可引起短期头痛，并伴有出汗、焦虑、心悸和血压急剧升高。
4. 恶性高血压伴急性高血压脑病可导致头痛、3级或4级视网膜病变和/或意识障碍。在这种情况下，头痛与高血压发作之间存在暂时性关系；血压下降后，疼痛会在2天内消失。

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颅内压降低和升高

当颅内压 (ICP) 降至 50-90 mm H2O 时，可能会出现伴有颅内低压的头痛，这通常是由于脑脊液量减少引起的，常引起单调的搏动性头痛，有时甚至非常剧烈。这可能是由于“脑脊液垫”和脑组织弹性下降，导致具有痛觉感受器的脑膜和血管结构紧张所致。颅内低压引起的疼痛在直立姿势下加剧，在水平姿势下减轻。头痛可能逐渐发作或突然发作，并伴有头晕、视力障碍、畏光、恶心、呕吐和出汗。虽然颅内低压引起的头痛可以自发发作，但最常发生在腰椎穿刺 (LP) 后。其他颅内低压的原因包括颅内手术、脑室分流、外伤、各种全身性疾病，例如严重脱水、透析后状态、糖尿病昏迷、尿毒症、过度换气。持续性头痛应通过放射性核素脑池造影或CT脊髓造影排除脑脊液瘘。

硬膜穿刺后头痛是由于穿刺针在硬膜上造成的孔洞导致脑脊液过量漏出所致。腰椎穿刺后头痛发生率为10%至30%，女性发生率是男性的两倍。头痛可能在穿刺后数分钟至数天内开始，并持续2天至2周。治疗方法可能包括皮质类固醇、口服液体和盐、静脉输液、吸入二氧化碳_以及甲基黄嘌呤类药物（例如茶碱300毫克，每日三次）、静脉注射咖啡因500毫克，或腰椎自体血以封闭硬膜缺损。

颅内压增高性头痛（颅内高压）是由于对疼痛敏感的硬脑膜和血管结构变形，或传导痛觉冲动的脑神经（如三叉神经）受到直接压迫所致。虽然这种类型头痛的定位不一，但最常见的是疼痛是双侧的，并且局限于额颞区。颅内压增高可由占位性病变、脑脊液循环阻塞、出血、急性高血压性脑病、静脉窦血栓形成、肾上腺功能亢进或减退、高原反应、四环素或维生素 A 中毒以及许多其他情况引起。在大多数情况下，可以确定颅内压增高和头痛的原因。治疗潜在疾病通常可使头痛消退。

特发性颅内高压（假性脑瘤）是一种以头痛、视乳头水肿和短暂性视力模糊为特征的疾病，脑脊液除颅内压升高外无任何其他变化。然而，在一项包含12例患者的临床系列研究中，并未发现视乳头水肿。该疾病与脑积水或其他可识别的病因无关。特发性颅内高压在女性中的发病率是男性的8-10倍。典型的患者是育龄超重女性。

特发性颅内高压的诊断需要通过腰椎穿刺（脑脊液压力 > 250 mmHg，且脑脊液成分正常）和神经影像学检查来排除占位性病变或脑积水。视野检查常可发现盲点扩大。虽然患者通常会自行恢复，但由于存在视力丧失的风险，因此通常需要采取措施降低颅内压。频繁反复进行腰椎穿刺有时有效，但存在并发症风险，包括硬膜穿刺后头痛、脑疝、脊髓表皮样瘤或感染。药物治疗主要旨在减少脑脊液生成，包括乙酰唑胺和呋塞米。呋塞米是一种强效袢利尿剂，应与补钾同时使用，并且应考虑到其可能导致低血压。手术治疗包括视神经管开窗术和脑室腹腔分流术。

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