失眠（失眠症）

失眠症是指“尽管有充足的睡眠时间和条件，但睡眠开始、持续时间、巩固或质量仍反复受到干扰，其特征是各种日间活动受到干扰”。

在这个定义中，需要突出其主要特点，即：

• 睡眠障碍的持续性（持续数晚）；
• 出现各种睡眠障碍的可能性；
• 有足够的时间来确保一个人的睡眠（例如，工业社会中高强度工作的成员缺乏睡眠不能被视为失眠）；
• 出现日间功能障碍，表现为注意力下降、情绪低落、日间嗜睡、植物人症状等。

失眠流行病学

失眠是最常见的睡眠障碍，在普通人群中的发病率为12-22%。在神经系统疾病患者中，睡眠-觉醒周期紊乱，尤其是失眠的发病率非常高，尽管在大规模神经系统疾病的背景下，这些紊乱往往被忽略。

某些神经系统疾病导致的失眠频率。另请参阅：睡眠与其他疾病

疾病	睡眠障碍发生率，%
	主观	客观的
中风（急性期）	45-75	100
帕金森病	60-90	最多 90
癫痫	15-30	最多 90
头痛	30-60	最多 90
失智	15-25	100
神经肌肉疾病	最多 50	？

毫无疑问，老年人更容易出现失眠，这既是由于睡眠-觉醒周期随着年龄增长而发生的生理变化，也是由于可导致睡眠障碍的躯体和神经疾病（动脉高血压、慢性疼痛等）的高发性。

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失眠的原因

失眠的原因多种多样：压力、神经症、精神障碍、躯体疾病和内分泌代谢疾病、使用精神药物、酒精、毒性因素、器质性脑损伤、睡眠期间出现的综合症（睡眠呼吸暂停综合症、睡眠期间运动障碍）、疼痛综合症、不良的外部条件（噪音等）、轮班工作、时区变化、睡眠卫生障碍等。

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失眠症状

失眠的临床现象包括睡眠前失眠、睡眠中失眠和睡眠后失眠。

• 睡眠障碍——入睡困难。最常见的症状是入睡困难；病程较长时，可能会出现病态的睡前仪式，以及“床上焦虑”和对“睡不着”的恐惧。患者一旦躺到床上，睡眠欲望就会消失：痛苦的想法和记忆会出现，为了找到舒适的姿势，运动活动也会增加。即使是最轻微的声音，例如生理性肌阵挛，也会打断困倦的开始。如果健康人在几分钟内（3-10分钟）就能入睡，那么患者有时会持续2个小时或更长时间。多导睡眠图研究显示，患者入睡时间显著增加，并且频繁地从第一个睡眠周期的第一阶段和第二阶段过渡到清醒状态。
• 睡眠内障碍包括频繁的夜间觉醒，之后患者很长时间无法入睡，以及浅睡眠的感觉。觉醒是由外部因素（主要是噪音）和内部因素（可怕的梦、恐惧和噩梦、疼痛和以呼吸衰竭、心动过速、运动活动增加、尿意等形式出现的植物性变化）引起的。所有这些因素都可以唤醒健康人，但在患者中，觉醒阈值急剧降低，入睡困难。觉醒阈值的降低主要是由于睡眠深度不足造成的。这些感觉的多导睡眠图相关性包括浅睡眠（FMS 的 I 和 II 期）表示增加、频繁觉醒、睡眠中长时间觉醒、深度睡眠（δ 睡眠）减少以及运动活动增加。
• 睡眠后障碍（发生在醒来之后的一段时间内）——清晨醒来、表现下降、感觉“崩溃”、对睡眠不满意。

失眠的形式

在日常生活中，最常见的睡眠障碍原因是适应性失眠——一种在急性压力、冲突或环境变化的背景下发生的睡眠障碍。由于这些因素，神经系统的总体活动增加，导致晚上入睡困难或夜间醒来。对于这种类型的睡眠障碍，病因可以非常确定。适应性失眠的持续时间不超过3个月。

如果睡眠障碍持续较长时间，心理障碍就会随之而来（最常见的是形成“睡眠恐惧症”）。在这种情况下，夜间神经系统的活跃度会增强，患者会试图“强迫”自己更快入睡，这会导致睡眠障碍恶化，并在第二天晚上加剧焦虑。这种睡眠障碍被称为心理生理性失眠。

失眠症的一种特殊形式是假性失眠症（以前称为睡眠感知扭曲或睡眠失认症），患者声称自己根本没睡，但客观检查证实他睡眠时间足够长（6小时或更长时间）。假性失眠症是由于患者对自身睡眠感知的紊乱引起的，主要与夜间时间感的特殊性有关（夜间清醒时间记忆清晰，而睡眠时间则相反），以及对与睡眠障碍相关的自身健康问题的执着。

失眠也可能是由于睡眠卫生不良造成的，即一个人的生活特征导致神经系统活动增加（喝咖啡、吸烟、晚上身心压力大），或存在妨碍睡眠的条件（在一天中的不同时间上床睡觉、卧室灯光太亮、睡眠环境不舒适）。与这种睡眠障碍类似的是儿童行为性失眠，这是由于儿童形成了与睡眠相关的错误联想（例如，只有在摇晃时才能入睡），当试图消除或纠正这些联想时，儿童会积极抵抗，导致睡眠时间减少。

在所谓的继发性（与其他疾病相关的）睡眠障碍中，失眠最常见于精神障碍（传统上称为神经官能症）。70% 的神经官能症患者存在睡眠启动和维持障碍。睡眠障碍往往是主要的症状形成因素，患者会因此出现各种植物性不适（头痛、疲劳、视力下降等），并且社交活动受限（例如，他们认为自己无法工作是因为睡眠不足）。焦虑和抑郁在失眠的形成中起着尤其重要的作用。因此，在各种抑郁症中，夜间睡眠障碍的发生率高达 100%。抑郁症的多导睡眠图相关症状被认为是快速眼动睡眠潜伏期缩短（严格标准<40分钟，“民主标准”<65分钟），第一个睡眠周期δ睡眠持续时间减少，以及α-δ睡眠持续时间减少。焦虑加重最常表现为睡眠前障碍，随着病情进展，还会出现睡眠中和睡眠后症状。高度焦虑的多导睡眠图表现并不具有特异性，其特征包括入睡时间延长、浅睡眠阶段、运动活动增加、觉醒时间增加、睡眠持续时间减少以及慢速睡眠的深度阶段。

在患有高血压、糖尿病等躯体疾病的患者中，睡眠障碍的抱怨也相当常见。

失眠症的一种特殊形式是与人体生物节律紊乱相关的睡眠障碍。在这种情况下，发出睡眠信号“生物钟”的睡眠准备要么太晚（例如凌晨3-4点），要么太早。因此，要么睡眠被打乱，即一个人无法在社会可接受的时间入睡，要么早晨醒来的时间比标准时间早（但根据生物钟而言是“正确”的时间）。与生物节律紊乱相关的睡眠障碍的一个常见例子是“时差综合症”——在快速穿越多个时区时出现的失眠症。

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失眠的病程

根据病程，失眠可分为急性失眠（<3周）和慢性失眠（>3周）。持续时间少于1周的失眠被称为短暂性失眠。持续的压力、抑郁、焦虑、疑病症、述情障碍（难以区分和描述自身的情绪和感觉）以及不合理使用安眠药等因素，都可能加剧失眠的慢性化。

失眠的后果

失眠会产生社会和医学后果。社会和医学后果在公众中引起了强烈反响，首先与日间嗜睡问题有关。这尤其与驾驶问题有关。研究表明，就注意力和反应速度的影响而言，24 小时睡眠剥夺相当于血液中酒精浓度达到 0.1%（酒精浓度达到 0.08% 即可确诊为醉酒状态）。目前正在积极研究失眠的医学后果。研究表明，失眠与心身疾病有关，例如动脉高血压、慢性胃炎、特应性皮炎、支气管哮喘等。睡眠不足的影响在儿童群体中尤为明显：首先，表现为学习能力和群体行为能力的下降。

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失眠症的诊断

失眠诊断的主要原则如下：评估一个人的个人生物钟刻板印象（猫头鹰/百灵鸟，短睡者/长睡者），这可能是由遗传决定的；考虑文化特征（西班牙的午睡）、职业活动（夜班和轮班工作）；研究临床表现、心理学研究数据、多导睡眠图结果；评估伴随疾病（躯体、神经、精神）、毒性和药物作用。

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失眠的治疗

失眠的非药物治疗包括睡眠卫生、心理治疗、光疗（明亮的白光疗法）、脑音疗法（“大脑音乐”）、针灸、生物反馈和物理治疗。

治疗任何形式的失眠症的一个重要且不可或缺的组成部分是保持睡眠卫生，这包括遵循以下建议。

• 按时睡觉和起床。
• 避免白天睡觉，尤其是下午。
• 晚上不要喝茶或咖啡。
• 减少压力环境和精神压力，尤其是在晚上。
• 晚上组织体育活动，但最迟不得晚于睡前2小时。
• 睡前定期进行水疗。您可以洗个冷水澡（身体略微冷却是入睡的生理要素之一）。在某些情况下，也可以洗个温水澡（温度适宜），直到感觉肌肉略微放松。不建议使用对比水疗法、过热或过冷的沐浴。

失眠的药物治疗

理想情况下，有必要治疗引起失眠的疾病，在大多数情况下，失眠是特定病理的表现之一。然而，在大多数情况下，确定病因很困难，或者特定患者失眠的原因很多，无法消除。在这种情况下，有必要限制自己开出对症疗法，即安眠药。从历史上看，许多不同类别的药物都被用作安眠药 - 溴化物，鸦片，巴比妥类药物，神经安定药（主要是吩噻嗪衍生物），抗组胺药等。失眠治疗的重要一步是将苯二氮卓类药物引入临床实践 - 氯氮卓（1960 年），地西泮（1963 年），奥沙西泮（1965 年）；与此同时，这类药物也存在诸多副作用（成瘾、依赖、需要不断增加每日剂量、戒断症状、睡眠呼吸暂停综合征恶化、记忆力、注意力和反应速度下降等）。因此，新的安眠药应运而生。“三Z”类药物被广泛使用——唑吡坦、唑吡坦、扎来普隆（GABA能受体突触后复合体各种受体亚型的激动剂）。褪黑素（melaxen）及其受体激动剂在失眠治疗中也发挥着重要作用。

失眠药物治疗的基本原则如下。

• 优先使用短效药物，如扎来普隆、唑吡坦、唑吡坦（按半衰期增加的顺序排列）。
• 为了避免形成习惯和依赖，安眠药的处方时间不应超过3周（最佳时间为10-14天）。在此期间，医生应确定失眠的原因。
• 老年患者应服用每日一半剂量的安眠药（与中年患者相比）；重要的是要考虑它们与其他药物可能产生的相互作用。
• 如果对失眠的原因有哪怕一丁点怀疑，即睡眠呼吸暂停综合征，并且无法通过多导睡眠图进行验证，则可以使用多西拉敏和褪黑激素。
• 如果主观上对睡眠不满意，但客观记录的睡眠时间超过6小时，则开安眠药是不合理的（需要进行心理治疗）。
• 长期服用安眠药的患者需要进行“药物假期”，即减少药物剂量或更换药物（主要涉及苯二氮卓类药物和巴比妥类药物）。
• 建议根据需要使用安眠药（尤其是“三Z”类药物）。

给神经病患者开催眠药时，应考虑以下几个方面。

• 患者以老年为主。
• 使用 GABA 能受体突触后复合物的各种受体亚型激动剂的可能性有限（在由肌肉病理和神经肌肉传递引起的疾病中）。
• 睡眠呼吸暂停综合征发病率较高（比一般人群高2-5倍）。
• 安眠药（尤其是苯二氮卓类和巴比妥类药物，常引起共济失调、记忆障碍、药物性帕金森病、肌张力障碍综合征、痴呆等并发症）的副作用风险较高。

如果失眠与抑郁症相关，抗抑郁药是治疗睡眠障碍的最佳选择。尤其值得关注的是那些具有催眠作用且无镇静作用的抗抑郁药，尤其是1型和2型脑褪黑素受体激动剂（阿戈美拉汀）。