甲状腺肿：病因、症状、诊断、治疗

软下疳（别名：第三性病、软下疳、性病溃疡）常见于非洲、亚洲和美洲国家。然而，由于国际关系的发展和旅游业的发展，这种疾病也可能传入非洲、亚洲和美洲。

软下疳在美国部分地区流行，并有零星爆发。软下疳已被证实是HIV传播的辅助因素，美国及其他国家已报道软下疳患者HIV感染率较高。约10%的软下疳患者可能同时感染梅毒螺旋体和单纯疱疹病毒（HSV）。

软下疳的病因和发病机制。软下疳的病原体是杜克雷嗜血杆菌（Haemophilis Dukreу），由费拉里（Ferary）首次描述，OV彼得森（OV Peterson）于1887年首次描述，杜克雷（Ducrey）于1889年描述，N.克雷廷（N. Krefting）和M.乌纳（M. Unna）于1892年也先后描述。该链杆菌呈短杆状（1.5-2微米），细杆状（0.5-0.6微米），直径多个圆形末端，中部收缩。它以链状（5-25根）单独或平行横向排列，因此得名链杆菌。病原体外形似八字形、哑铃形，较少见的是球菌的一种。在疾病初期，杆状位于细胞外，晚期则位于细胞内。它不含内毒素，也不会释放毒素。微生物在加热时会迅速死亡（50°C 下 5 分钟内）。脓液中的杆菌在室温下可保持毒力长达 6-8 天，在低温下可保持毒力长达 10 天。

软下疳的流行病学。感染通过直接接触发生，仅限于性交过程中。病原体位于生殖器，较少见于大腿内侧、肛周，罕见于宫颈和阴道。软下疳也见于口腔黏膜和手指。罕见情况下，感染通过物体传播。男性更易感染，女性也可为杆菌携带者。感染后无免疫力。男性潜伏期为2-3天，有时为2-3周，女性为2-3周至3-5个月。

软下疳的症状。在微生物侵入的部位，会出现一个鲜红色的小斑点。第二天，斑点上会形成丘疹，然后出现水疱，内容物透明。水疱内容物变浑浊，并产生脓性液体。3-4天后，脓疱破裂，形成溃疡，溃疡略高于健康皮肤，易向周围生长，最大可达1.0-1.5厘米。溃疡呈圆形，不规则，边缘被侵蚀，呈凹陷状，质地柔软，底部柔软不平整。溃疡底部覆有黄灰色涂层。溃疡边缘隆起，边缘有急性炎症。触诊显示溃疡底部质地柔软。溃疡沟内溃疡压实度极高。从软下疳溃疡的脓性分泌物中可检测到链杆菌。男性溃疡伴有疼痛，女性溃疡可能无痛或疼痛不明显。溃疡数量可能因自身接种而增多。原发性溃疡可能位于中心，周围形成“子”软溃疡。2-4周后，病情进展停止，脓性分泌物、溃疡数量和炎症过程逐渐减少，最终溃疡形成肉芽组织并形成瘢痕。如无并发症，软下疳可在1-2个月内愈合。

除了典型形式的软下疳外，还有其他非典型类型：

• 隆起性软下疳，其中溃疡的底部由于肉芽肿而凸起，结果溃疡略微凸起在周围皮肤的表面之上；
• 蛇形软下疳，其特征是溃疡边缘之一缓慢向周围生长；
• 毛囊软下疳，是由于病原体侵入皮脂腺或毛囊的排泄管而引起的，导致形成单个或多个结节，结节中心有深溃疡，有脓性分泌物;
• 漏斗状软下疳--少见，发生于阴茎冠状沟，局限性，呈圆锥状，有压实，基部有溃疡，顶端侵入皮下组织;
• 白喉性软下疳，溃疡较深，底部覆有致密的污黄色纤维素样涂层，病程较长；
• 脓疱性软下疳，其特征是出现持续很长时间的水疱。水疱内容物干燥后结痂。去除痂皮后，会露出深溃疡；
• 疱疹性软下疳，临床表现类似单纯性水疱性苔藓。易自体接种。可发生腹股沟淋巴结炎。水疱内容物中可发现链杆菌；
• 结节性软下疳-在病变底部可触及压实；
• 软下疳，特征是出现疼痛的裂纹，并伴有明显的反应。位于皮肤褶皱处;
• 坏疽性软下疳，由厌氧微生物和梭螺菌病侵袭而形成。这种溃疡向周围生长，深部组织崩解，形成边缘凹陷的溃疡，溃疡下方形成深部通道，在男性中，这可能导致海绵体破坏，并最终导致阴茎截肢，并伴有严重出血；
• 噬菌性软下疳，与坏疽性软下疳不同，前者无分界线，坏疽向内及沿周围蔓延。患者出现寒战，体温升高，有时甚至发生败血症。
• 混合性软下疳，由链杆菌和白念珠菌同时或先后侵袭而形成。这种情况下，先出现软下疳，然后出现梅毒。软下疳性溃疡通常在2-3天内形成，梅毒性溃疡通常在3-4周内形成。病原体的检测至关重要。

软下疳的并发症。淋巴管炎是软下疳的常见并发症，因为男性阴茎后部和女性阴唇的淋巴管都会受到影响。淋巴管会变成致密的索状，不与皮肤相连，从溃疡处延伸至淋巴结。皮肤会充血肿胀，并形成致密的结节。这些结节可能会溶解或溃烂。

腹股沟淋巴结炎。见于40-50％的患者。该病发生于链杆菌侵入区域淋巴结后2-4周，最常见于腹股沟淋巴结。体力活动和使用烧灼性药物会加速腹股沟淋巴结炎的进展。病理过程涉及一个或多个淋巴结。随着淋巴结周围炎的发展，淋巴结可相互融合并形成肿块。淋巴结上方的皮肤充血、水肿、疼痛，体温升高，并出现不适。随后，炎症消退，中心软化并出现波动感。皮肤变薄且恶化，大量脓液和血液从形成的空腔中排出，有时空腔会形成颗粒并形成瘢痕。腹股沟淋巴结炎通常发展成大的溃疡，周围常有新的病变（软下疳性腹股沟淋巴结炎）。部分患者进展缓慢，出现冷脓肿，并形成深部瘘管（甲状腺肿）。淋巴结肿大可能在治疗后数周或数月出现。

包茎。包皮内层或包皮边缘形成多发性溃疡，导致包皮肿胀，阴茎增大。皮肤充血，包皮囊口变窄，出现大量脓性分泌物，并伴有体温升高和疼痛。

嵌顿包茎。罕见情况下，包皮水肿会强行包裹阴茎头后方，压迫阴茎头沟，导致血液循环障碍。阴茎头肿胀，体积增大，颜色发青，出现剧烈疼痛，甚至可能形成阴茎头和包皮坏死。

实验室诊断。检测链杆菌需要检查已打开或未打开的淋巴结（腹股沟淋巴结）的溃疡和脓性分泌物。为此，需要清洁待取样本的部位，将其涂抹在玻璃上，并用罗曼诺夫斯基-姬姆萨法或亚甲蓝染色；根据革兰氏染色结果为阴性。样本应在略微加热后进行染色。如果结果为阴性，可以使用自体接种法，即接种脓液或从坏死组织溃疡灶中排出的组织碎片。

软下疳的确诊需要在非商用的特殊培养基上分离出纯的杜克雷嗜血杆菌；即使用这些培养基，灵敏度也不到 80%，通常更低。如果患者有一个或多个疼痛的生殖器溃疡，并且 (a) 溃疡发作后至少 7 天，通过对溃疡渗出液的暗视野检查或梅毒血清学检测没有发现梅毒螺旋体感染的证据，并且 (b) 溃疡的外观和位置以及区域淋巴结肿大（如果有）是软下疳的典型特征，并且 HSV 检测为阴性，则可以做出可能的诊断（用于治疗和监测）。疼痛性溃疡和腹股沟淋巴结压痛（三分之一的患者都会出现）共同证实了软下疳的存在，如果这种组合伴有淋巴结化脓，几乎可以作为诊断依据。预计PCR将很快成为诊断软下疳的广泛方法。

软下疳的治疗。使用抗生素和磺胺类药物。阿奇霉素（azimed）1.0克，口服一次；头孢曲松250毫克，肌肉注射一次；红霉素500毫克，每日4次，连用7天；环丙沙星500毫克，每日2次，连用3天。

成功治疗软下疳可治愈患者，缓解临床症状，并防止感染传播给他人。如果病变范围广泛，即使成功治疗，也可能留下疤痕。

推荐方案

阿奇霉素1g口服，一次

或头孢曲松250毫克肌肉注射（IM）一次

或者口服环丙沙星 500 mg，每日 2 次，连续 3 天

或口服红霉素碱 500 mg，每日 4 次，共 7 天

注意：孕妇、哺乳期妇女和 18 岁以下人士禁用环丙沙星。

四种方案均对治疗HIV感染患者的软下疳有效。阿奇霉素和头孢曲松的优势在于只需单次给药。全球已报告数株对环丙沙星或红霉素耐药的分离株。

患者管理的其他考虑因素

HIV感染者和未接受包皮环切的患者，其治疗效果可能不如未感染HIV或已接受包皮环切的患者。确诊软下疳后，应同时进行HIV检测。如果梅毒和HIV血清学检测初次结果为阴性，则应在3个月后复查。

后续观察

患者应在开始治疗后 3 至 7 天复查。如果治疗成功，溃疡症状会在 3 天内改善，并在开始治疗后 7 天内客观改善。如果未观察到临床改善，医生应考虑以下可能性：a) 误诊；b) 合并其他性传播疾病；c) 患者感染了艾滋病毒；d) 未遵医嘱治疗；或 e) 杜克雷嗜血杆菌的致病菌株对处方药产生耐药性。完全愈合所需的时间取决于溃疡的大小；较大的溃疡可能需要超过 2 周的治疗。此外，对于一些未接受包皮环切术的男性，如果溃疡位于包皮下，愈合速度会较慢。波动性淋巴结的临床消退时间比溃疡愈合时间更长，即使治疗成功，也可能需要引流。切开并引流淋巴结炎可能比用注射器抽吸内容物更好，因为尽管抽吸是一种更简单的操作，但引流需要的后续程序较少。

性伴侣管理

与软下疳患者发生过性接触的人，在软下疳患者出现临床症状前10天内，即使没有出现该病的症状，也应该接受检查和治疗。

特别说明

怀孕

阿奇霉素对孕妇和哺乳期妇女的安全性尚未确定。环丙沙星禁用于妊娠期。目前尚无关于软下疳导致不良妊娠结局或胎儿畸形的报道。

HIV感染

合并感染 HIV 的患者应接受密切监测。这些患者可能需要比本指南推荐的更长疗程。HIV 感染患者的溃疡愈合可能会延迟，任何特定方案都可能无效。由于目前推荐的头孢曲松和阿奇霉素方案对 HIV 感染患者的疗效数据有限，如果有后续随访，可以对这些患者使用。一些专家建议对 HIV 感染患者使用 7 天疗程的红霉素。

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