乳糜泻（麸质肠病）--病因

麸质肠病（乳糜泻）的病因是小肠先天性缺乏或缺乏分解麸质的酶。麸质存在于谷物中，例如小麦、黑麦、大麦和燕麦。

麸质不耐症是遗传性的，在人口中的发生率为 0.03%。80% 的患者具有组织相容性抗原 HLA-B8 和 HLA-DW3，以隐性方式遗传。

遗传性麸质不耐症在普通人群中的发病率为0.03%。其发病率在不同国家有所不同。在爱尔兰西部最为常见（发病率1:300）。研究表明，在爱尔兰中部地区的成年人口中，麸质不耐症的发病率相当低。

乳糜泻的发病机制

关于麸质破坏作用的机制有三种假设：

1. 乳糜泻是由于对饮食中的麸质产生免疫反应而发生的；
2. 遗传因素加剧了麸质的不良影响；
3. 乳糜泻是一种代谢紊乱，其中麸质消化不完全导致损害粘膜的毒性物质积聚。

免疫机制在乳糜泻发病机制中的作用表现为未经治疗的乳糜泻患者小肠黏膜固有层中免疫球蛋白和淋巴细胞含量增加。这些患者的空肠黏膜合成的IgA和IgM显著多于对照组（对照组的活检样本经麸质体外处理）。有时仅有血清IgA水平升高，但也有报道出现选择性IgA缺乏的乳糜泻病例。在乳糜泻中，小肠黏膜合成的免疫球蛋白百分比具有抗麸质特异性。这表明肠道通过产生抗麸质抗体来应对麸质的作用。许多患者的血清中都检测到了针对麸质的循环抗体。一些作者认为，这些细胞的出现是对未完全分解的麸质产物通过肠道上皮细胞时产生的非特异性反应，这种反应会增强肠道上皮细胞的通透性，并导致细胞对麸质产生超敏反应。人们认为，麸质是由一种“内源性效应机制”激活的，这种机制促成了麸质肠病中麸质的局部毒性作用。

细胞免疫的变化可能在乳糜泻的发病机制中发挥一定作用。这表现为小肠黏膜固有层和上皮间淋巴细胞中T淋巴细胞数量的显著增加，而未经治疗的乳糜泻患者（包括直肠黏膜）中T淋巴细胞的数量显著增加。据信，致敏T淋巴细胞会响应麸质的作用而产生淋巴因子，从而导致黏膜损伤。

本文探讨了皮质类固醇激素参与该疾病发病机制的可能性。在未经治疗的乳糜泻患者空肠黏膜组织培养中添加氢化可的松，可以抑制麸质对组织的有害作用。皮质类固醇作用下的临床和形态学改善与非特异性炎症抑制和对继发性肾上腺功能不全的影响相关。许多作者认为乳糜泻是过敏性或感染性（腺病毒）肠道损伤的一种特殊形式。

遗传因素在乳糜泻发展中的作用也毋庸置疑。患者亲属中患该病的人数显著高于对照组人群，这证明了这一点。在一个家族中，有4例经活检确诊的麸质肠病病例，在17个家族的96名受检者中，有11名亲属患病。

受累亲属的乳糜泻症状要么缺失，要么非常轻微，因此不被认为是异常。麸质肠病的潜伏期比确诊的更常见，约10%的第一代亲属有此症状。80%的患者存在组织相容性抗原HLA-B8和HLA-DW3，这些抗原通常与HLA-B8抗原相关。然而，并非所有HLA-B8和/或DW3携带者都会患上麸质肠病，正如并非所有该病患者都携带其中一种或两种HLA抗原一样。抗原性疾病是隐性遗传。

乳糜泻的形成也是由代谢紊乱引起的，这种紊乱是由于麸质分解不完全导致毒性产物在小肠黏膜中积聚所致。同时，参与消化麸质的某些特定肽酶（氨基肽酶）的含量也会降低。成功治疗后，这些肽酶在组织学正常的黏膜中的水平会恢复正常。

麸质分解不充分的产物，尤其是其水溶性部分，与小肠黏膜接触后会损伤黏膜，这是该疾病发病机制的决定性因素。低分子量酸性多肽也具有毒性作用。首先，小肠黏膜的吸收细胞会受到影响，其余黏膜层通常不参与病理过程。这种损伤的严重程度和范围各不相同，这解释了该疾病临床表现的多样性——从无症状病程到发展为严重的吸收不良综合征。

乳糜泻的形态学基础是吸收细胞的破坏和数量的减少，绒毛的扁平或消失，增殖的未分化隐窝细胞的数量显著增加，隐窝明显伸长，以及与正常相比细胞更新和迁移的加速。

因此，乳糜泻的发生发展是由以下发病机制引起的：

• 有毒物质的积累会损害小肠粘膜

由于缺乏特定酶，尤其是氨基肽酶，肠道无法完全分解麸质，而麸质中含有一种毒性物质——L-麦醇溶蛋白。麸质分解不充分的产物——低分子量酸性多肽酶，尤其是L-麦醇溶蛋白，会对小肠产生毒性损伤作用。其机制尚未得到充分研究。

• 对膳食麸质的免疫反应的发展

当麸质进入肠腔时，抗麸质抗体就会产生，而小肠本身也参与了这些抗体的产生。麸质与肠细胞的特定受体结合，并与小肠黏膜上皮间淋巴细胞和固有层淋巴细胞相互作用。产生的抗体与麸质相互作用，引发免疫反应，导致肠黏膜损伤。此外，致敏的T淋巴细胞会针对麸质产生淋巴因子，从而加剧小肠黏膜损伤。

受上述致病因素的影响，肠细胞受损，小肠黏膜萎缩，绒毛消失，隐窝增生。浅表上皮和小窝上皮淋巴细胞明显浸润，固有层淋巴细胞和浆细胞浸润。黏膜萎缩导致严重的吸收不良综合征。

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